Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

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INTRODUÇÃO

Refluxo gastroesofágico (RGE) é a passagem involuntária do conteúdo gástrico para o esôfago. É um fato importante e relativamente comum em lactentes^(1,2). Pode ser fisiológico em recém-nascidos, autolimitado e benigno na maioria dos casos⁽³⁾.

O refluxo para o esôfago ocorre devido a um defeito e/ou falta de amadurecimento do esfíncter esofágico inferior^(4,5). A integridade deste sistema valvular funcional é importante para evitar retorno do conteúdo gástrico, pelo fato de a pressão intra-abdominal ser maior que a intratorácica. O material refluído é devolvido rapidamente, pelas ondas peristálticas esofágicas secundárias, para o estômago^(6,7).

O refluxo do conteúdo gástrico pode ocorrer em grau maior ou menor e com frequência variável. Na maioria dos casos é passageiro, em pequeno volume e sem nenhuma consequência em particular. Porém, se for persistente, configura-se o refluxo patológico^(8,9).

O exame tradicional para o estudo do RGE é a seriografia do esôfago, estômago e duodeno (SEED) com bário e, mais recentemente, a ultrassonografia do esôfago intra-abdominal (USEI)^(10,11).

A USEI possibilita, de modo análogo à SEED, avaliar detalhes anatômicos estruturais, e pode identificar vários processos patológicos, inclusive o RGE, em tempo real⁽¹²⁾. É um método não invasivo, seguro e não utiliza a radiação ionizante.

A presente pesquisa teve como objetivo o estudo comparativo da receptividade (colaboração) e sensibilidade da SEED em relação à USEI em pacientes pediátricos com suspeita de RGE.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

O projeto de pesquisa foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição onde se desenvolveu o trabalho. Foi obtido termo de consentimento livre e esclarecido dos responsáveis dos pacientes, que foram informados sobre o método do estudo.

Foram estudados 42 pacientes pediátricos, todos com suspeita de RGE, de ambos os sexos, sendo 26 masculinos com idade variando de 1 a 120 meses (média de 33,64 ± 34,33 meses) e 16 femininos com idade variando de 2 a 113 meses (média de 31,02 ± 35,56 meses). Todos os pacientes foram submetidos, primeiramente, ao estudo de SEED, de acordo com o protocolo do serviço de radiodiagnóstico e com preenchimento do formulário adicional de exame. O formulário adicional de exame constou dos seguintes itens: nome, idade, sexo, peso, altura, número de refluxos observado, tempo de observação intermitente com radioscopia de cinco minutos após a repleção gástrica com bário e a colaboração dos pacientes, este último item indicando se colaborou (c), colaborou parcialmente (cp), agitado durante o exame (ade) e grande dificuldade para realizá-lo (gdre).

A técnica de SEED utilizada foi o protocolo do serviço de radiologia do setor e definida como: os pacientes, em jejum de quatro horas, foram colocados em decúbito lateral direito na mesa de exame do aparelho de raios X. Durante a ingestão da mamadeira de bário diluído, foram obtidas três radiografias do esôfago - fase inicial, durante e após - e, em seguida, a documentação do estômago e do arco duodenal contrastado. Com o estômago repleto, e com os pacientes em decúbito dorsal horizontal, foi realizada radioscopia intermitente, durante cinco minutos, na tentativa de observar e documentar o RGE. Todos os pacientes, após a SEED, foram encaminhados para o ambulatório de ultrassom.

O equipamento de ultrassom utilizado foi o Logiq 400 (General Electric Medical Systems; Milwaukee, EUA), com transdutor semiconvexo de 2 MHz a 5 MHz.

Após intervalo aproximado de uma semana, sem o conhecimento prévio do resultado da SEED, foi realizada USEI por um único ultrassonografista, no período da manhã, após o desjejum com amamentação, mamadeira ou iogurte (para crianças maiores) para pesquisa de RGE.

Os pacientes foram colocados em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça discretamente elevada. Foi realizada USEI posicionando-se o transdutor de ultrassom na região esquerda do apêndice xifoide⁽¹³⁾, para localizar o esôfago intra-abdominal. A observação foi realizada durante o intervalo de cinco minutos, de maneira contínua e em tempo real. No modelo do protocolo da USEI foram anotados a idade, o sexo, o peso, a altura, a presença ou não de refluxo, o número de refluxos e a colaboração do paciente, semelhantemente ao protocolo da SEED. O exame da USEI foi gravado em fita de videocassete para o estudo posterior de detalhes das condições anatômicas locais (Figura 1).

 

 

Os dados obtidos com a SEED e com a USEI foram submetidos a estudo estatístico de concordância entre os métodos, por meio do teste do qui-quadrado (χ²), e conforme os limites de confiança de proporção de concordância⁽¹⁴⁾.

 

RESULTADOS

No estudo comparativo entre os sexos e entre as idades das 42 crianças avaliadas para diagnóstico de RGE, a análise estatística pelo teste do χ² sugere que não há evidência de associação com a colaboração na realização do exame, tanto para a técnica de SEED (p = 0,98745) quanto para a técnica de USEI ( p = 0,3966). Entretanto, na classificação referente ao tipo de colaboração, a técnica de SEED apresentou menos de 50% de colaboração das crianças, ao passo que 80,49% das crianças colaboraram com a técnica de USEI. Praticamente, todas as crianças que colaboraram na realização da SEED também o fizeram com a USEI (94,74%). Das 22 crianças que não colaboraram na SEED, 68,18% o fizeram com a técnica USEI (Tabela 1).

 

 

Estatisticamente, conclui-se que há diferença de porcentagem quanto ao tipo de colaboração entre as técnicas SEED e USEI (teste McNemar: U² = 12,25; p = 0,0005). Em termos de colaboração, as duas técnicas estão associadas positivamente (χ2 = 4,578; p = 0,0324).

Quanto aos resultados do diagnóstico de RGE em relação às técnicas realizadas (SEED e USEI), a USEI foi significativamente superior à SEED (Tabelas 2 e 3).

 

 

 

 

Em termos de diagnóstico para refluxo, as duas técnicas estão associadas positivamente (χ² = 6,3636; p = 0,01165).

 

DISCUSSÃO

O RGE é uma entidade clínica bem conhecida e muito frequente nos pacientes pediátricos. Existem vários métodos para avaliá-lo em crianças: pHmetria do esôfago de 24 horas, cintilografia com radioisótopo e SEED, sendo este último o mais utilizado para constatar o RGE e principalmente para afastar doenças obstrutivas, tais como compressão vascular, estenose congênita do esôfago, entre outras^(15,16).

A mensuração do pH do esôfago é realizada mediante colocação de um eletrodo na região terminal do esôfago e registrando-se, de maneira contínua, durante 24 horas, dos valores obtidos nesta região⁽¹⁷⁾. Pela característica do exame, é considerado como invasivo.

A cintilografia, na suspeita de RGE, é realizada após a ingestão do bolo alimentar misturado com material radioativo. Se a captação da radiação proveniente da região gástrica, durante um tempo definido, se ampliar para a região esofágica, significa que ocorreu o RGE⁽¹⁶⁾. É um exame que necessita de material radioativo e de equipamento de alto custo, o que o torna inviável para exame de rotina.

O exame de SEED é feito utilizando-se uma fonte de radiação ionizante (raios X), durante e após a ingestão do bário, e observando- se intermitentemente, com a radioscopia, a região fúndica do estômago, cheio de bário, para detectar se ocorre o retorno do meio de contraste do estômago para o esôfago⁽¹⁰⁾.

Atualmente, o estudo comparativo entre USEI e SEED tem demonstrado que a USEI apresenta uma maior sensibilidade no diagnóstico de RGE^(9,17) e na avaliação do esôfago intra-abdominal, e dessa forma, uma redução na exposição à radiação ionizante desses pacientes(11,18). Entretanto, não permite a graduação do refluxo e a avaliação do esôfago intratorácico^(18,19).

A graduação do RGE pela USEI seria possível, embora não tão específica como com a SEED, em estudo comparativo entre estas duas técnicas. O grau de RGE obtido na SEED de cada paciente seria comparado com o diâmetro e o tempo de abertura do esôfago intra-abdominal durante o RGE observado na USEI^(20,21) do mesmo paciente, e após esta análise seria possível inferir o grau de RGE somente com a USEI.

Uma maneira indireta de avaliar o esôfago intratorácico seria com a utilização do "tempo esofágico"⁽¹⁸⁾, que possibilita a determinação do tempo de trânsito esofágico normal de um alimento líquido ou pastoso no momento da deglutição até a sua passagem pelo esôfago intra-abdominal. A associação do "tempo esofágico" e a USEI poderia, na maioria dos casos, avaliar o esôfago intratorácico de modo indireto e o RGE, principalmente em serviços que possuem somente aparelhos de ultrassonografia. Na presença de doenças obstrutivas do esôfago intratorácico, como compressões vasculares, será observada a clínica de obstrução esofágica (disfagia e/ou odinofagia) durante a ingestão de alimentos, e com aumento do "tempo esofágico" a USEI.

Na obtenção dos dados, os operadores da técnica de SEED (médicos residentes de radiodiagnóstico) e USEI (médico ultrassonografista) foram diferentes, o que pode implicar maior ou menor empatia com as crianças. Mesmo assim, este fato sugere que se realize a técnica USEI quando a técnica de SEED diagnosticar ausência de refluxo, uma vez que mais da metade (52,4%) dos diagnósticos por SEED são negativos e, por outro lado, mais de 80% dos pacientes são diagnosticados como positivos por USEI. A discrepância entre os diagnósticos dos dois métodos fica evidente nos casos de refluxo maior que 3, em que as porcentagens são 11,9% e 38%, respectivamente, para SEED e USEI, de maneira semelhante ao observado por Milward⁽¹¹⁾, porém, não encontramos na literatura estudos semelhantes em relação à receptividade (colaboração) dos pacientes entre estas duas modalidades de exames.

Prováveis fatores limitantes da SEED são: iluminação da sala de exame, número de pessoas estranhas no local, presença de equipamentos estranhos à criança, ingestão de substâncias de gosto duvidoso (bário) e movimento de indivíduos na sala. Há também o fato de se estar utilizando a radiação ionizante com produto dose-área⁽²²⁾ adequada, mas expondo pacientes jovens, em fase de crescimento, cuja probabilidade de interação da radiação é maior.

Os fatores positivos observados em relação à USEI são: ambiente tranquilo, equipamento mais discreto com monitor simulando uma televisão, sem muita luz, ingestão de substância agradável (mamadeira ou iogurte) e poucas pessoas no local. Além disso, temos outros elementos positivos em relação ao ultrassom: baixo custo do exame, exame não invasivo, rápido, não altera e nem prejudica a função (curto e longo prazos) do órgão em estudo e das estruturas que o circundam. Pode-se repetir quantas vezes forem necessárias e em circunstância bem mais fisiológica, em tempo real, possibilitando a avaliação de detalhes anatômicos estruturais normais ou identificação de processos patológicos locais.

 

CONCLUSÃO

O estudo comparativo da sensibilidade e receptividade (colaboração) das crianças em relação à USEI, com estômago repleto de alimentos (mamadeira ou iogurte), e à SEED, com bário, na pesquisa de RGE evidenciou os seguintes aspectos: 1) maior colaboração dos pacientes com a técnica de USEI na pesquisa de RGE em relação à SEED; 2) a USEI demonstrou maior sensibilidade no diagnóstico de RGE; 3) este trabalho sugere que a USEI pode substituir, na maioria dos casos, a SEED na avaliação indireta do esôfago intratorácico e do RGE, principalmente em serviços que possuem somente a ultrassonografia.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Makoto Sakate
Rua Aleixo Varoli, 651, Jardim Paraíso
Botucatu, SP, Brasil, 18610-295
E-mail: msakate@fmb.unesp.br

Recebido para publicação em 26/9/2008.
Aceito, após revisão, em 5/5/2009.

 

 

* Estudo realizado no Centro de Diagnóstico por Imagem do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (FMB-Unesp), Botucatu, SP, Brasil.