Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^IVMédico Cirurgião, Porto Alegre, RS

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INTRODUÇÃO

Desde a segunda década do século XX a incidência do câncer de pulmão vem aumentando de maneira alarmante em todos os países, sendo a ressecção cirúrgica o tratamento mais efetivo para o carcinoma de pulmão não de pequenas células. O estádio clínico do tumor e o estado funcional do paciente determinam a possibilidade e a aplicabilidade da ressecção cirúrgica como método primário de tratamento. Os pacientes candidatos à cirurgia são os que se encontram no estádio I ou II, e uma pequena parcela daqueles no estádio III (IIIA). Somente em situações excepcionais os pacientes com classificação IIIB ou IV podem ser considerados potencialmente cirúrgicos.

Em 1959, Carlens⁽¹⁾ descreveu o procedimento da mediastinoscopia. Esta técnica foi rapidamente difundida, tornando-se um significativo avanço no manejo do câncer de pulmão, já que fornecia, pela primeira vez, uma segura avaliação pré-operatória da existência e da extensão da doença metastática mediastinal. A mediastinoscopia estabeleceu uma maneira prática para a determinação do "N" da classificação TNM, e até os dias de hoje permanece como padrão ouro no diagnóstico do envolvimento do mediastino.

O desenvolvimento da toracoscopia no início da década de 90 desencadeou uma série de procedimentos para avaliação das lesões neoplásicas primárias e dos gânglios mediastinais. Esta técnica, além de ser satisfatória para avaliação dos linfonodos mediastinais, possibilita a realização de manobras de dissecção cirúrgica quando há suspeita de contato, compressão ou invasão de estruturas hilares ou mediastinais pelo tumor.

A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) têm apresentado acurácia de cerca de 60% no que se refere à natureza das lesões intratorácicas. Assim, dependendo do grau de envolvimento, o paciente não deve ser privado de um tratamento cirúrgico, com base tão-somente em tais achados de imagem. Os estudos de imagem, todavia, podem direcionar uma exploração cirúrgica mais limitada a fim de se evitar que pacientes com doença irressecável sejam submetidos a cirurgias mais extensas.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

No período de abril de 2001 a dezembro de 2002 foram estudados, prospectivamente, todos os pacientes com diagnóstico de carcinoma de pulmão atendidos em nosso serviço. Dos 412 pacientes iniciais, foram arrolados 195 seguindo os critérios de inclusão: realização de TC de tórax previamente aos procedimentos invasivos de estadiamento e/ou tratamento operatório definitivo; confirmação do diagnóstico histológico de carcinoma brônquico; realização de mediastinoscopia e ausência de tratamento oncológico prévio. Destes 195 pacientes, 124 (63,6%) eram do sexo masculino e 71 (36,4%) eram do sexo feminino. A idade dos pacientes variou dos 36 aos 96 anos (média de 64,2 anos e mediana de 67 anos). Os tipos histológicos identificados nesta série foram os seguintes: 112 (57,4%) pacientes com carcinoma escamoso, 59 (30,3%) com adenocarcinoma e suas subdivisões e 24 (12,3%) pacientes com carcinoma indiferenciado de grandes células; excluíram-se os casos de carcinoma brônquico de pequenas células. A localização da neoplasia mostrou freqüência maior no pulmão direito com 121 (62,0%) casos e 74 (38,0%) no pulmão esquerdo, sendo a distribuição anatômica mostrada na Tabela 1.

 

 

As TC foram realizadas em aparelho Siemens Somatom AR. O exame era conduzido em decúbito dorsal, com os cortes efetuados durante a inspiração máxima do paciente. Na avaliação do mediastino havia filtro para partes moles; durante a avaliação do parênquima pulmonar o filtro usado foi para ossos. O tempo de corte era de 1,7 segundo. Os campos de visão usados foram pequeno, médio e grande. As espessuras do corte para o tecido pulmonar e do mediastino foram, respectivamente, de 10 mm e de 5 mm ou 10 mm, com técnica helicoidal e pitch de 1,5. Foi usado contraste endovenoso Hypaque 50% (Sanofi Winthrop Farmacêutica; Brasil), exceto nos pacientes com alguma contra-indicação.

A classificação dos gânglios mediastinais seguiu os critérios da American Thoracic Society, 1983. A definição do local dos linfonodos visualizados na TC e na mediastinoscopia foi baseada nessa classificação.

O mediastinoscópio usado foi um aparelho Storz (Karl Storz Endoscopy; Alemanha) modelo 10970 com 17 cm de extensão, acoplado a uma fonte de luz alógena com 250 W Storz. Os pacientes realizaram a mediastinoscopia cervical preconizada por Carlens⁽¹⁾ sob anestesia geral.

Os pacientes que apresentavam lesão no lobo superior esquerdo e que tiveram resultado negativo para neoplasia nas biópsias ganglionares mediastinais na congelação foram submetidos a mediastinotomia paraesternal — técnica de Chamberlain⁽²⁾. O objetivo principal deste procedimento era o estudo histológico da região da janela aortopulmonar (região 5).

Os gânglios foram separados de acordo com a região nodal conforme previamente descrito. As regiões nodais estudadas por congelação tiveram o material revisado em blocos de parafina.

O padrão ouro do estudo com o qual foram comparados os achados da TC de tórax e da mediastinoscopia foram os resultados dos exames anatomopatológicos de material de biópsia ganglionar obtido pelos procedimentos de mediastinoscopia.

O critério de normalidade quanto ao tamanho dos gânglios mediastinais foi baseado no estudo de Glazer et al.⁽³⁾, no qual a TC de tórax considerou como metastáticos gânglios apresentando mais de 1,0 cm de diâmetro em seu menor eixo.

Todas as avaliações tomográficas foram consideradas como "positivas" ou "negativas", de acordo com os critérios estabelecidos quanto à presença de neoplasia nos gânglios mediastinais, e comparadas com o padrão ouro fornecido pelo exame anatomopatológico desses mesmos gânglios buscados por mediastinoscopia.

Foram então calculadas as medidas de desempenho diagnóstico (sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo com seus respectivos intervalos de confiança) para TC de tórax.

 

RESULTADOS

Quando se analisou o envolvimento nodal do mediastino, os resultados foram 66 (33,9%) pacientes com N1, 90 (46,1%) pacientes com N2 e 39 (20%) pacientes com N3. Foram calculados os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo para a detecção de metástases ganglionares pela TC (Tabela 2).

 

 

As regiões nodais que apresentaram os valores de sensibilidade mais baixos foram janela aortopulmonar baixa 6 (65,6%), peribrônquica esquerda 10L (87,8%) e janela aortopulmonar alta 5 (89,1%). Os locais que tiveram os melhores resultados foram as regiões paratraqueal esquerda alta 2L (89,5%), peribrônquica direita 10R (92,4%) e paratraqueal direita alta 2R (91,1%) (Tabela 2).

Staples et al.⁽⁴⁾ obtiveram resultados semelhantes em seu trabalho, que também avaliava a acurácia da TC por regiões. A região da janela aortopulmonar tem como problema a confluência dos vasos que interferem na avaliação. Esta situação é particularmente importante nos tumores centrais à esquerda, fazendo com que muitas vezes o topo da artéria pulmonar seja confundida com um gânglio. Da mesma forma, o seio transverso do pericárdio pode ser confundido com um linfonodo. As regiões ao longo dos brônquios principais, traqueobrônquica direita e peribrônquica esquerda apresentam uma confluência de vasos que, para a avaliação tomográfica correta, devem estar com a quantidade de contraste adequada em seu interior, sendo investigadas com cortes finos, a fim de evitar um baixo rendimento da TC. A região paratraqueal direita alta tem ao seu redor grandes vasos envoltos por gordura. A má interpretação da densidade do gânglio pode confundir os achados deste local.

 

DISCUSSÃO

A determinação do comprometimento dos gânglios mediastinais é fundamental para a decisão do tratamento a ser instituído e determinar o prognóstico do paciente. Embora haja um número apreciável de estudos da validade da TC de tórax para a determinação do envolvimento mediastinal em pacientes com carcinoma brônquico não de pequenas células, não existe uma regra precisa, e esta investigação segue controversa.

Um dos maiores problemas da TC de tórax no estadiamento é a deficiência de padronização no tamanho dos gânglios em regiões anatômicas definidas. Muitos trabalhos sugerem que o critério de normalidade dos linfonodos mediastinais seja 1 cm de diâmetro no maior eixo, obtendo sensibilidade alta, de 79% a 91%^(4–11). Embora este diâmetro obtenha boa sensibilidade, a especificidade torna-se baixa. Considerando-se como critério de normalidade gânglios com até 0,5 cm de diâmetro no maior eixo, a sensibilidade consegue resultados de 95%, porém a especificidade pode diminuir para 69%, aumentando os casos de falso-positivos, reforçando a necessidade de mediastinoscopia. Mesmo assim, 5% a 10% das metástases ganglionares mediastinais não são detectadas na TC de tórax⁽⁴⁾. Glazer et al.⁽¹²⁾ determinaram que o diâmetro do gânglio no menor eixo é a medida mais acurada do que a aferição do diâmetro no maior eixo, porque esta última é mais dependente da orientação espacial do linfonodo. De modo geral, quanto maior o tamanho do gânglio utilizado como critério para considerá-lo comprometido, maior será a perda na sensibilidade do método.

Nossos resultados em relação a um mediastino comprometido reforçam o consenso existente de que em todos os pacientes com TC de tórax apresentando achados anormais no mediastino seja realizada uma investigação invasiva dos linfonodos. Duas séries de revisão^(3,13) acerca deste assunto revelaram que um terço dos pacientes com gânglios alargados no mediastino detectados na TC não apresenta disseminação tumoral. Além disso, uma recente metanálise⁽¹⁴⁾ demonstrou que 29% das TC de tórax com gânglios aumentados eram resultados falso-positivos. Portanto, gânglios mediastinais aumentados detectados no exame tomográfico são indicação absoluta para mediastinoscopia.

A grande controvérsia continua sendo aqueles casos nos quais a TC não demonstra comprometimento mediastinal. Muitos estudos^(4,6,13,15) têm relatado altos valores preditivos negativos na determinação de metástases mediastinais, sugerindo que uma TC de tórax negativa evitaria a mediastinoscopia e que estes pacientes deveriam ir direto para toracotomia, já que o pequeno número de toracotomias desnecessárias seria compensado pelo grande número de mediastinoscopias evitadas.

Em contraposição, Pearson⁽¹⁶⁾ recomenda que a mediastinoscopia deve ser realizada em todos os tumores T2 e T3 e em tumores T1 com diagnóstico de adenocarcinoma e carcinoma de grandes células, mesmo com os achados negativos da TC de tórax.

Em nosso entendimento, o principal objetivo do estadiamento pré-operatório é evitar uma toracotomia desnecessária. Em decorrência da morbimortalidade inerente ao procedimento, é fundamental uma alta sensibilidade na investigação pré-operatória, o que parece não ser, ainda, a realidade com a TC.

Além disso, a identificação de pacientes com doença estádio IIIA antes da ressecção pulmonar tem ganhado importância. No passado, pacientes com estádio N2 pela mediastinoscopia eram muitas vezes relegados a modalidades terapêuticas não-cirúrgicas. Embora a cirurgia fosse tecnicamente realizável, várias séries^(17–26) mostraram sobrevida muito pobre quando a ressecção pulmonar era a modalidade de escolha para estes pacientes. Porém, novos trabalhos sugerem que a quimioterapia neoadjuvante melhora a ressecabilidade e os resultados, baixando o estádio patológico IIIA, transformando o objetivo da mediastinoscopia. Em vez de somente diagnosticar a doença mediastinal irressecável, a mediastinoscopia, atualmente, define os pacientes com doença N2 mínima que podem ser arrolados em protocolos usando a quimioterapia como neo-adjuvante, com ou sem radioterapia, e, posteriormente, a ressecção cirúrgica.

Em resumo, com base em nossos achados e apoiados pela literatura corrente, acreditamos que ainda não é possível usar a TC de tórax no sentido de evitar mediastinoscopias desnecessárias, mas que esta permanece como um instrumento importante no mapeamento mediastinal, selecionando e guiando a intervenção cirúrgica que dará o diagnóstico anatomopatológico definitivo.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Daniel Brito de Araújo
Rua Estado de Israel, 847/63, Vila Clementino
São Paulo, SP, 04022-022
E-mail: danielb.araujo@bol.com.br

Recebido para publicação em 16/11/2005.
Aceito, após revisão, em 23/6/2006.

 

 

* Trabalho realizado na Santa Casa de Misericórdia de Pelotas, Pelotas, RS.