Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Pacientes portadores de comprometimento cognitivo leve (CCL) podem ter seu quadro clínico evoluído para doença de Alzheimer. Os pacientes com CCL apresentam déficit de memória similar à doença de Alzheimer, mas não apresentam outros critérios desta; entretanto, têm uma taxa de conversão para doença de Alzheimer de aproximadamente 10% a 15% ao ano.

A doença de Alzheimer é uma doença neurodegenerativa mais frequentemente associada à idade, cujas manifestações cognitivas e neuropsiquiátricas resultam em uma deficiência progressiva e eventual incapacitação^(1,2). Entre 60% e 70% dos pacientes com quadro de déficit cognitivo leve apresentam hipometabolismo moderado a grave no córtex associativo. Os pacientes com doença de Alzheimer tendem a ter hipometabolismo nos lobos parietal, temporal e cíngulo posterior. Por esse motivo, além dos exames clínicos, uma das técnicas para diagnóstico precoce do CCL e da doença de Alzheimer é a PET/CT (positron emission tomography/computed tomography) com o radiofármaco ¹⁸F-fluorodesoxiglicose (¹⁸F-FDG).

A PET é a modalidade de imagem mais sensível e específica na detecção de alterações metabólicas, entretanto, apresenta limitada resolução espacial. A tomografia computadorizada (CT) auxilia, portanto, a identificação anatômica das possíveis alterações que poderão ser encontradas na imagem da PET/CT.

Para a realização do exame de PET/CT, o paciente é submetido aos níveis de radiação proveniente da injeção do radiofármaco e à dose de raios X provenientes da utilização do tomógrafo. Por isso, quando comparado a outros exames de diagnóstico, esta técnica submete os pacientes a doses efetivas mais elevadas que em outras técnicas de imagem^(3-5).

A dosimetria é o estudo quantitativo dos efeitos provocados pelas radiações ionizantes em um meio. O modo como as radiações ionizantes interagem em um meio absorvente depende da sua composição e da energia da radiação, portanto, é muito importante o conhecimento das características do feixe de radiação incidente, como a quantificação da energia depositada por este em um determinado material⁽⁶⁾.

A dosimetria de pacientes pode ser realizada de forma direta ou indireta. Quando realizada de forma direta, geralmente são utilizados dosímetros termoluminescentes, que são cristais de pequenas dimensões que possuem a capacidade de armazenar a energia da radiação e liberá-la na forma de luz, quando aquecidos a determinadas temperaturas. O número atômico efetivo dos dosímetros termoluminescentes à base de fluoreto de lítio está muito próximo ao dos tecidos humanos, sendo assim, o seu posicionamento no paciente ou em simuladores, dentro do feixe direto de radiação, não atrapalha a aquisição da imagem para a faixa de energia utilizada em radiodiagnóstico convencional⁽⁶⁾. Por meio de modelos biocinéticos de incorporação de radionuclídeos e do conhecimento da interação da radiação com a matéria, podem ser realizados estudos dosimétricos de modo indireto.

O estudo das doses absorvida e efetiva nos pacientes submetidos a PET/CT para diagnóstico e estadiamento oncológico é importante para permitir a otimização dos procedimentos de radiodiagnóstico e demonstrar a aplicação dos princípios de proteção radiológica. Dessa maneira, é possível obter imagens de qualidade diagnóstica com o mínimo de exposição do paciente à radiação.

Com o intuito de conhecer a dose efetiva à qual esses pacientes são submetidos, este estudo tem como objetivo determinar o nível de radiação em cada uma das modalidades nos órgãos mais radiossensíveis, como o cristalino e a tireoide, que podem sofrer diretamente a exposição da radiação emitida pelo exame de CT e pela incorporação do radiofármaco.


MATERIAIS E MÉTODOS

Para determinar as doses efetivas e absorvidas resultantes da CT, utilizou-se equipamento PET/CT Discovery 690 da General Electric, que possui 64 canais. Os parâmetros técnicos utilizados para aquisição de imagens cerebrais foram: tensão = 120 kV; corrente = 150 mA (sem modulação); espessura do corte = 3,75 mm; espessura do feixe = 20 mm; pitch = 0,531; velocidade da mesa = 10,62 mm/rotação; tempo de exposição por rotação = 0,5 s.

Para a realização das medidas de dose absorvida e efetiva na PET/CT, foi necessário garantir as condições adequadas de funcionamento do equipamento, mediante aplicação dos testes de controle de qualidade recomendados pelo fabricante, tais como o aquecimento e calibração do tubo de raios X e controle da homogeneidade e reprodutibilidade de resposta dos detectores.

Para determinar a dose efetiva proveniente do exame de PET/CT, foram necessárias duas etapas: uma para determinar a contribuição da dose efetiva causada pela CT e outra para avaliar a contribuição proveniente da atividade do radiofármaco.

As doses absorvidas e efetivas recebidas pelos pacientes durante a realização do exame de CT foram mensuradas utilizando-se detectores termoluminescentes (TLDs) inseridos em simuladores antropomórficos Alderson Randon^® (versões masculina e feminina). Os dosímetros, previamente selecionados e calibrados, utilizados neste experimento foram de fluoreto de lítio ativados com magnésio e titânio (LiF: Mg,Ti – TLD-100) no formato Rod (cilíndrico), fabricados pela Harshaw Chemical Company. A calibração dos detectores foi realizada na faixa de energia de interesse, dada pela radiação de referência para CT no Laboratório de Calibração do Centro de Desenvolvimento da Tecnologia Nuclear (CDTN), identificada por RQT9, produzida com tensão de 120 kV e camada semirredutora de 8,4 mm de alumínio. A Figura 1 mostra o simulador antropomórfico posicionado no interior do gantry para a realização do procedimento tomográfico, em que é possível observar cinco cápsulas posicionadas nas regiões das mamas, tireoide e cristalino.




Os detectores TLD-100 foram inseridos nos simuladores antropomórficos Alderson Randon^® em cada ponto correspondente a órgãos mais radiossensíveis e com maior probabilidade de exposição devido à sua inserção no campo de radiação ou proximidade a ele (cérebro, mama, tireoide, cristalino). Foram selecionados vários pontos por órgão baseado em seu volume, e para cada ponto selecionado foram inseridos três detectores encapsulados, de modo a aumentar a confiabilidade metrológica das medições.

Após o preparo dos simuladores antropomórficos, estes foram submetidos ao mesmo protocolo de aquisição de imagens dos pacientes e foi realizada uma irradiação. Para avaliar alterações metabólicas cerebrais, o exame de CT se restringe ao protocolo de aquisição de imagens de cérebro, portanto, somente esta região recebe diretamente o feixe primário de radiação X.

De posse dos resultados de dose absorvida em cada órgão, a dose efetiva nos exames de CT foi calculada por meio da equação 1:



onde: D_T representa a média dos resultados da leitura da dose absorvida pelos dosímetros posicionados no tecido ou órgão "T"; W_R representa o fator de ponderação para o tipo de radiação "R", dado pela publicação ICRP 103, que para radiação X é a unidade⁽⁷⁾; WT representa o fator de ponderação para o tecido ou órgão "T", dado pela publicação ICRP 103⁽⁷⁾.

Já na modalidade PET, o radiofármaco injetado (¹⁸FFDG) é distribuído no corpo todo, porém tem maior afinidade por órgãos com alta captação de glicose, como o cérebro e o coração, além dos órgãos de excreção, como a bexiga. Portanto, o radiofármaco contribuirá com níveis mais elevados de radiação em vários órgãos fora da região de avaliação. Para determinar essa contribuição, utilizou-se o modelo proposto pela ICRP 106^(8-10).

O modelo proposto pela ICRP 106 para o radiofármaco ¹⁸F-FDG é baseado em trabalhos científicos que apresentam modelos biocinéticos após sua administração intravenosa⁽¹¹⁾. De acordo com a mesma publicação, existe uma absorção inicial de ¹⁸F-FDG no coração (4%), cérebro (8%), fígado (5%), pulmões (3%) e todos os outros tecidos (80%). A retenção nos órgãos de origem especificados é considerada como sendo infinita (sem levar em conta a absorção retardada). Uma fração de 30% da atividade em outros órgãos e tecidos é considerada como excretada na urina, com tempo de meia vida biológica de 12 minutos (eliminação de 25%) e 1,5 hora (eliminação de 75%), de acordo com o modelo biocinético do rim-bexiga. Ainda de acordo com o modelo proposto pela ICRP 106, órgãos como cristalino e tireoide apresentam incorporação insignificante em comparação a outros, já que apresentam baixo metabolismo de glicose.

Nos exames de PET para identificação das CCLs, a atividade radioativa a ser incorporada pelo paciente é calculada com base em sua massa corpórea. Utilizou-se um fator de 3,7 MBq/kg para cada paciente. Foram utilizados os dados de 59 pacientes do sexo feminino e 38 pacientes do sexo masculino submetidos a esse protocolo. De acordo com o modelo proposto pela ICRP 106, são utilizados coeficientes (Γ) que permitem calcular o valor da dose absorvida (D) nos órgãos e a dose efetiva (E) em função da atividade radioativa (A) injetada nos pacientes, radionuclídeo injetado (nesse caso o flúor-18), idade do paciente e órgão, conforme as equações 2 e 3:




RESULTADOS

O coeficiente de calibração para a radiação de referência utilizada (RQT9) foi (82,9 ± 8,3) mGy/nC. A dose efetiva média proveniente do exame de PET/CT para o protocolo de estudos de doenças de CCL foi (5,34 ± 1,99) mSv. O valor da média de idade dos pacientes que realizaram este exame foi 76 anos, com altura média de 1,57 m, massa de 62,86 kg, atividade injetada de (295,99 ± 106,21) MBq e dose efetiva devida somente à incorporação do radiofármaco (5,22 ± 1,84) mSv, como mostra a Tabela 1. Todas as incertezas foram calculadas para o intervalo de confiança de 95,45% dos dados, com fator de abrangência de k = 2.




Os valores da média da dose absorvida pelos pacientes submetidos à PET/CT resultantes somente da irradiação pelos raios X são apresentados na Tabela 2.




A região que recebeu maior nível de radiação procedente da CT foi o cristalino, que recebeu (25,53 ± 5,12) mGy e (24,91 ± 4,98) mGy para os lados direito e esquerdo, respectivamente, sendo, portanto, o tecido ou órgão mais irradiado nesse tipo de protocolo de aquisição de imagens.

Os valores da média da dose absorvida pelos pacientes submetidos à PET/CT resultantes da incorporação da ¹⁸FFDG estão apresentados na Tabela 3. Para órgão como o cérebro, a dose absorvida foi (11,25 ± 4,04) mGy e para a tireoide foi (2,96 ± 1,06) mGy.




DISCUSSÃO

Foi possível observar o baixo nível de radiação na tireoide, já que a dose neste órgão é proveniente em sua maioria pela incorporação da ¹⁸F-FDG e este órgão se encontra fora do campo de radiação durante a obtenção da imagem de CT. O cristalino, que é um órgão radiossensível, recebe irradiação somente da CT, já que este órgão não capta de modo significativo a ¹⁸F-FDG . Já o cérebro e o coração são órgãos que apresentam alta irrigação sanguínea, levando ao aumento significativo na captação de ¹⁸F-FDG, o que eleva a dose absorvida nesses órgãos.

A dose absorvida nas mamas, proveniente do exame de CT de crânio, não foi estatisticamente possível de distinção, pois está no nível da radiação de fundo (background), mostrando que o posicionamento de detectores em órgãos ainda mais distantes do feixe primário de radiação é desnecessário para o protocolo de aquisição de imagens utilizado.

A bexiga é o órgão que sofre maior deposição de energia das radiações para os exames em estudo, uma vez que a via de excreção é pelo trato urinário, e a ¹⁸F-FDG fica armazenada nesse órgão durante grande período de tempo. Este fato explica o alto nível de radiação recebido, representando, aproximadamente, em termos relativos, 25% do total de dose absorvida de corpo inteiro, em média. Já os demais órgãos receberam níveis de radiação muito parecidos, representando, em média, 3% do total de dose absorvida de corpo inteiro por órgão avaliado.

A falta de estudos dosimétricos referentes a exames cerebrais utilizando-se a PET/CT não permite boas comparações de resultados, porém, para alguns exames específicos é possível obter uma relação entre os resultados^(12-18).

Khamwan et al. mostraram que, para 35 pacientes tailandeses submetidos a exames de PET/CT oncológicos de corpo inteiro, a média encontrada de dose efetiva foi 18,85 mSv, calculada por métodos computacionais⁽¹⁷⁾.

Huang et al. estimaram a dose de radiação de corpo inteiro decorrente da utilização da ¹⁸F-FDG e decorrente da CT para avaliar o risco de indução de câncer na população dos Estados Unidos e Hong Kong. Determinou-se que as doses, ao utilizar três protocolos diferentes (A, B e C) foram, respectivamente, 13,45, 24,79 e 31,91 mSv para pacientes do sexo feminino e 13,65, 24,80 e 32,18 mSv para pacientes do sexo masculino⁽¹²⁾.

Esses resultados demonstram que os níveis de radiação para estudos exclusivamente cerebrais submetem os pacientes a níveis de radiação muito inferiores às doses efetivas provenientes de estudos de corpo inteiro, conforme esperado.

Pina et al. avaliaram a distribuição de doses absorvidas em órgãos, em três equipamentos de CT em protocolos de crânio, utilizando dosímetros TLD-100 inseridos em um simulador antropomórfico Alderson Rando^®. Foram obtidos valor médio de 16 mGy de dose absorvida no cristalino e valor médio de 0,5 mGy na tireoide, que representam diferenças de 52% e 50%, respectivamente, quando comparados aos dados obtidos no presente estudo⁽¹⁹⁾.

O nível de radiação a que são submetidos os pacientes no diagnóstico das CCLs, utilizando-se da tecnologia PET/CT, é de aproximadamente 98% proveniente da incorporação do radiofármaco, o que demonstra a importância da injeção do elemento radioativo na quantidade que permita o diagnóstico preciso. Portanto, um estudo de modo a otimizar a atividade injetada nos pacientes poderá ser extremamente eficiente na redução de doses a que são submetidos.


CONCLUSÃO

Protocolos otimizados para cálculo de atividade radioativa que será injetada em cada paciente podem contribuir para a redução da dose efetiva nos pacientes durante a realização do diagnóstico pela PET/CT. A utilização do cálculo individualizado da atividade de radiofármaco também é um fator primordial para a redução da dose efetiva.

O conhecimento dos recursos dos equipamentos de PET/CT, a conscientização e o treinamento dos profissionais em relação à proteção radiológica dos pacientes podem interferir diretamente na escolha do protocolo e, assim, na dose a que esses pacientes serão submetidos.


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1. Doutores, Professores Adjuntos da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
2. Doutor, Professor Associado do Centro Federal de Educação Tecnológica de Minas Gerais (Cefet-MG), Belo Horizonte, MG, Brasil
3. Graduando em Tecnologia em Radiologia na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
4. Pós-doutor, Professor Titular da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
5. Pós-doutor, Pesquisador Titular do Centro de Desenvolvimento da Tecnologia Nuclear – Comissão Nacional de Energia Nuclear (CDTN-CNEN), Belo Horizonte, MG, Brasil

Endereço para correspondência:
Dra. Priscila do Carmo Santana
Departamento de Anatomia e Imagem
Avenida Professor Alfredo Balena, 190
Belo Horizonte, MG, Brasil, 30130-100
E-mail: pridili@gmail.com

Recebido para publicação em 16/5/2013.
Aceito, após revisão, em 17/4/2014.

* Trabalho realizado na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil. Suporte financeiro: Pró-reitoria de Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig) e INCT de Metrologia das Radiações.