Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Trabalhos recentes publicados no Brasil têm ressaltado a importância da radiologia intervencionista na coleta de material adequado para o diagnóstico e tratamento de enfermidades em diferentes compartimentos do organismo^(1-6). A biópsia percutânea por fragmento é um importante instrumento na avaliação de lesões ósseas suspeitas de malignidade. Suspeitas de tumores ósseos primários ou de recidiva sistêmica do câncer, como metástases ósseas, são indicações frequentes de biópsia percutânea guiada por tomografia computadorizada (TC). A decisão presuntiva de conduzir uma lesão como recidiva de neoplasia maligna primária conhecida sem a confirmação patológica pode, erroneamente, levar ao tratamento inapropriado de doenças benignas ou mesmo manejo incorreto de um segundo tumor primário biologicamente diferente do primeiro.

O procedimento guiado por TC é um método seguro e acurado para definição diagnóstica^(7-11). Os resultados diagnósticos variam quanto à localização da lesão, sendo superiores os encontrados em lesões nas extremidades e nos ossos da pelve, comparados aos de lesões situadas na coluna vertebral⁽¹²⁾. A taxa de complicação das biópsias ósseas guiadas por TC é muito baixa (1,1%), enquanto a da biópsia aberta pode ser tão alta quanto 16%⁽¹³⁾. Mesmo considerado, geralmente, um procedimento de baixo risco, efeitos colaterais menores e complicações como infecções, fratura e sangramentos podem ocorrer^(14-16).

Para ser considerada bem sucedida, a biópsia óssea deve obter material suficiente para análise histopatológica adequada e definição diagnóstica. Isto requer um resultado diagnóstico específico que norteie o médico solicitante na decisão de seguimento do paciente, seja com tratamento, acompanhamento ou alta⁽¹⁷⁾. O resultado ideal deve ser definitivo, sem possibilidade de diagnóstico diferencial, e seguro o suficiente para decidir condutas. A taxa de definição diagnóstica das biópsias percutâneas de lesões musculoesqueléticas na literatura é de 69-88%^(13,18-22).

O presente estudo teve como objetivo determinar as taxas de definição diagnóstica e complicações da biópsia percutânea guiada por TC de lesões ósseas suspeitas de malignidade.


MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo retrospectivo desenvolvido no Departamento de Imagem do A.C.Camargo Cancer Center. Foram incluídos pacientes submetidos a biópsia percutânea guiada por TC de lesões ósseas, no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2012. Este estudo seguiu os princípios da Declaração de Helsinki e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Termo de consentimento escrito para a biópsia e consentimento verbal para a inclusão dos dados da biópsia no estudo foram obtidos.

Para a realização do procedimento, foram revisadas as imagens disponíveis de TC em todos os casos, além de cintilografia óssea, ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET/CT), se disponíveis. Essas imagens foram analisadas por um radiologista que determinou o local mais propício de obtenção de material para análise histológica com acesso seguro, considerando as características da lesão, possíveis complicações e chance de coletar material suficiente. Previamente a todos os procedimentos, foram realizadas provas de coagulação, incluindo contagem de plaquetas, tempo de ativação da protrombina, razão normalizada internacional e tempo de ativação parcial da tromboplastina. Os casos de coagulopatia foram corrigidos antes do procedimento.

O posicionamento do paciente para a biópsia foi determinado com base na região da lesão alvo. O local selecionado foi confirmado por cortes de tomografia com espessura de 5,0 mm e um único corte abrangendo a lesão foi escolhido. O melhor acesso foi planejado e traçado da lesão alvo até a pele. A profundidade da lesão e o local de entrada na pele foram selecionados com base em marcador metálico previamente colocado sobre a pele do paciente (Figura 1).




Todas as biópsias ósseas guiadas por TC foram realizadas sob anestesia geral. A pele e os tecidos moles adjacentes foram também localmente anestesiados com lidocaína ou ropivacaína, a fim de otimizar a analgesia pós-procedimento. As amostras foram obtidas com agulhas calibre de 8 a 10 gauge e encaminhadas ao departamento de anatomia patológica em frasco com formol. Todos os casos foram analisados por patologistas oncológicos. Nos casos em que o resultado histológico foi benigno ou indeterminado, foram pesquisadas informações sobre o seguimento desses pacientes após o período de pelo menos seis meses do procedimento.

Uma ficha de dados padrão foi preenchida para todos os pacientes incluídos no estudo, incluindo dados demográficos (gênero e idade), história de neoplasia maligna prévia, dados relacionados à lesão, ao procedimento e ao resultado histológico. Os dados da lesão avaliados foram osso envolvido, tamanho da lesão, aspecto na TC (lítica, esclerótica ou mista) e suspeita diagnóstica. Os dados relacionados ao procedimento foram agulha utilizada, presença de complicações e se outro método foi utilizado para orientar a biópsia (RM ou PET/CT). Em relação ao resultado histológico, foi avaliado se o material coletado foi suficiente para análise e o diagnóstico final. As lesões benignas foram acompanhadas para confirmação diagnóstica.

Todos os dados obtidos foram armazenados em um banco de dados para análise estatística utilizando o programa SPSS versão 20.0. Foi realizada análise descritiva para cálculo das frequências simples e relativas das variáveis estudadas. Para análise estatística foi utilizado o teste t de Student (ou não paramétrico de Mann-Whitney, conforme indicação) para comparação de variáveis escalares entre dois grupos. Em caso de três ou mais grupos, foi utilizado o teste de análise de variância (Anova) ou o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Para estudo das variáveis categóricas foram utilizadas tabelas 2 × 2 e 2 × 3, com avaliação da significância estatística pelo teste do qui-quadrado de Pearson com correção de Yates ou teste exato de Fisher, quando indicado. Foram considerados estatisticamente significantes os resultados que tiveram probabilidade de erro tipo I menor ou igual a 5% (p < 0,05).


RESULTADOS

Foram realizadas 186 biópsias ósseas guiadas por TC no período do estudo. A maioria dos pacientes era do sexo feminino (57%) e a idade média foi 53,0 ± 16,4 anos (variando de 3 a 83 anos).

Em 47 procedimentos (24,4%), a suspeita diagnóstica era de lesão óssea primária e em 139 (74,6%) a suspeita era de lesão secundária (metástase) de um tumor maligno primário de outro sítio conhecido, dentre os quais os mais comuns foram mama (32,1%) e próstata (11,8%).

Os ossos mais envolvidos, em ordem de frequência, foram: coluna vertebral (36,0%), ossos da bacia (32,8%), ossos longos (18,3%), esterno (4,8%), arcos costais (4,3%) e outros (3,7%). O tamanho médio da lesão foi 3,1 ± 1,9 cm, variando de 0,6 a 9,8 cm. Em 18 casos (9,7%), a lesão não foi identificada pela TC, sendo a biópsia orientada pelos achados da RM em 8 casos (4,3%) e da PET/CT em 10 casos (5,4%). Nesses casos, as imagens da RM ou da PET/CT foram avaliadas lado a lado com as imagens da TC sem contraste realizada previamente ao procedimento para identificar a lesão ou área de interesse a ser biopsiada. Nos demais 168 casos (90,3%), a lesão foi identificada na TC, sendo caracterizada como lesão lítica em 49,4%, blástica ou esclerótica em 35,1% e mista em 15,5%.

Na maioria dos pacientes (83,1%), a biópsia foi realizada com agulha de 8 gauge. Agulha de 10 gauge foi utilizada em 16,9% dos procedimentos. Em apenas três casos (1,6%) houve complicações graves, incluindo uma fratura óssea, um paciente que apresentou parestesia com comprometimento funcional e um procedimento em que houve quebra da agulha necessitando remoção cirúrgica.

Em apenas três lesões (1,6%) a amostra recolhida foi considerada inadequada para o diagnóstico, incluindo duas lesões líticas na coluna vertebral e uma lesão lítica no fêmur. Em um desses casos não tivemos informação sobre o seguimento e nos dois outros casos não houve progressão da lesão durante o seguimento.

Dos 183 procedimentos com amostra adequada (98,4%), o diagnóstico patológico foi tecido ósseo normal/ausência de malignidade em 85 (45,7%), tumor ósseo primário benigno em 13 (7,0%), tumor ósseo primário maligno em 9 (4,8%) e metástase em 76 (40,9%).

Dos 85 pacientes cujo diagnóstico histológico do fragmento retirado na biópsia foi tecido ósseo normal/ausência de malignidade, foi feito acompanhamento de 64 (75,3%). Destes 64 pacientes, 6 (6,4%) foram submetidos a cirurgia aberta (4 confirmaram o diagnóstico e 2 foram caracterizados como tumores ósseos primários - histiocitose de células de Langerhans e linfoma não Hodgkin), 2 (3,1%) foram tratados como processo infeccioso (osteomielite), 49 (76,5%) não apresentaram alterações nos exames de seguimento, sendo as lesões consideradas como benignas, e 7 (10,9%) apresentaram progressão nos exames de seguimento, sendo as lesões consideradas como malignas.

Resultados malignos foram mais frequentes nos pacientes com suspeita de lesão secundária que tinham história de neoplasia maligna conhecida (Tabela 1), e nos procedimentos orientados pela PET/CT (Tabela 2). Não houve correlação entre o percentual de malignidade na biópsia e a localização, tamanho ou aspecto da lesão na TC.




DISCUSSÃO

Exames de imagem têm papel fundamental no rastreio, detecção e descrição de lesões ósseas, além de permitir guiar biópsias percutâneas de lesões suspeitas de malignidade. A distribuição dos diferentes diagnósticos (metástases, tumores primários, doenças benignas e outros) varia bastante entre os estudos^(23-26). A principal indicação da biópsia é a investigação de doença metastática suspeita⁽²⁷⁾. Mesmo pacientes com lesões suspeitas e história de neoplasia maligna primária, quando a chance de um diagnóstico diferente de metástase é baixa, a confirmação diagnóstica é necessária, pois influenciará a conduta e o prognóstico desses pacientes.

Os resultados do presente trabalho demonstraram que a biópsia percutânea de lesões ósseas guiadas por TC fornece elevado percentual de amostras suficientes para análise histológica, proporcionando o diagnóstico correto na grande maioria dos casos. As taxas de definição diagnóstica e acurácia descritas na literatura variam de 69% a 96%^{(7,11-13,18-24,28-34)}. Existem diversas causas potenciais para o insucesso de biópsias guiadas por TC, incluindo falha em fazer uma biópsia da lesão alvo, falha em obter material suficiente, impossibilidade de obter um diagnóstico definitivo por características histológicas inespecíficas, presença de necrose ou artefatos, e a falta de confiança nos resultados, requerendo nova coleta de material. A falha em fazer uma biópsia da lesão alvo ou em obter material suficiente pode ser resultado de fatores técnicos como dificuldade no acesso da lesão. Essa falha é sugerida como a causa de menores taxas de sucesso nas biópsias de lesões na coluna vertebral^(12,21,29), lesões sem componente de partes moles^(12,18) e lesões escleróticas^(22,28). Wu et al.⁽²²⁾ demonstraram taxa de sucesso maior com maior número de fragmentos retirados e propuseram a obtenção de três fragmentos para lesões ósseas como número ideal.

Os radiologistas intervencionistas devem estabelecer critérios objetivos no momento da escolha do local da biópsia, visando uma melhor taxa de sucesso diagnóstico. Algumas estratégias básicas incluem estabelecer como alvo principal a porção aparentemente mais agressiva da lesão, evitando áreas de necrose. A orientação por outros métodos de imagem também pode ser de grande utilidade, por exemplo, selecionar como alvo áreas de maior atividade metabólica nos estudos de PET/CT (Figura 2). Na nossa casuística, em quase todos os procedimentos orientados pelos resultados da PET/CT o resultado histológico foi maligno. Alguns autores já demonstraram que a biópsia de lesões ósseas e de outros órgãos orientada por PET/CT fornece um alto percentual de amostras adequadas e de resultados malignos^(35,36). Por outro lado, na nossa casuística, todas as lesões identificadas na RM que não apresentavam alterações correspondentes na TC tiveram resultado benigno na biópsia, sugerindo que se deve ter cautela ao indicar a biópsia nestes casos. Apesar da alta sensibilidade para o diagnóstico de metástases ósseas, a especificidade da RM é variável, podendo ser aumentada por meio de adequada avaliação das diversas sequências do exame, incluindo as imagens póscontraste e as imagens em difusão⁽³⁷⁾.




A taxa de complicações obtida no presente trabalho foi baixa, compatível com os dados da literatura, corroborando o fato de que a biópsia óssea percutânea é um procedimento seguro. Rimondi et al. descreveram 22 complicações (1,1%) em 2.027 biópsias do sistema musculoesquelético guiadas por TC, sendo 18 casos de parestesia transitória de membros inferiores, 3 hematomas no músculo psoas e 1 hematoma retroperitoneal⁽³⁸⁾.

Em conclusão, a biópsia percutânea guiada por TC é um procedimento seguro e eficaz para o diagnóstico de lesões ósseas suspeitas, com menor morbidade e custo que a biópsia óssea aberta.


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1. Médico Residente do Departamento de Imagem do A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil
2. Mestres e Doutorandos, Titulares do Departamento de Imagem do A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil
3. Doutor, Titular do Departamento de Imagem do A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil
4. Mestre, Fellow do Departamento de Radiologia Intervencionista do A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil
5. Titular do Departamento de Radiologia Intervencionista do A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil
6. Doutor, Titular do Departamento de Cirurgia Pélvica do A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil
7. Doutor, Diretor do Departamento de Imagem do A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Macello Jose Sampaio Maciel
Rua Professor Antonio Prudente, 211, Liberdade
São Paulo, SP, Brasil, 01509-010
E-mail: macellomaciel@me.com

Recebido para publicação em 16/10/2013.
Aceito, após revisão, em 14/3/2014.

Trabalho realizado no A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil.