Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Os tumores intraventriculares representam um subgrupo de lesões intracranianas com características próprias e únicas, podendo ser considerados à parte das clássicas subdivisões de tumores em intra e extra-axiais⁽¹⁾. Embora sejam fáceis de visualizar, o diagnóstico diferencial entre as lesões pode ser difícil sem o conhecimento dos tipos de tecidos que dão origem a esses tumores⁽²⁾.

Os ventrículos são rodeados por um revestimento de células ependimárias e uma placa subependimária composta por células gliais. Essas camadas dão origem aos ependimomas, subependimomas e astrocitomas subependimários de células gigantes. Este revestimento e o septo pelúcido, que está localizado entre o corpo caloso e o fórnix, separando os ventrículos laterais, também dão origem ao neurocitoma central, um tumor neuronal glial único dos sistemas ventriculares⁽²⁾.

O plexo coroide é a porção mais vascularizada do sistema ventricular e produz o liquor. Neoplasias primárias desse tecido são altamente vascularizadas e comumente estão associadas a hidrocefalia por aumento da produção de liquor. Elas ocorrem numa forma benigna, o papiloma do plexo coroide, e menos frequentemente, numa forma maligna, o carcinoma do plexo coroide. Tumores como o meningioma e metástases também podem ocorrer nesse local.

As massas são notadas com maior frequência na porção posterior dos ventrículos laterais⁽²⁾, mas o local pode variar conforme o tipo de tumor. Os papilomas do plexo coroide, que ocorrem principalmente em crianças, têm predileção pelos ventrículos laterais nessa faixa etária, enquanto nos adultos costuma ocorrer mais no quarto ventrículo. Os ependimomas ocorrem mais frequentemente na fossa posterior, em crianças, e nos adultos são geralmente supratentoriais.

Muitas vezes, lesões de natureza inflamatória/infecciosa são observadas no interior do sistema ventricular, sendo muito comum em nosso meio a neurocisticercose. Outras afecções mais raras, como a histoplasmose, também podem ser observadas.

Neste trabalho reunimos imagens obtidas ao longo dos últimos 15 anos no Serviço de Radiologia do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição.


CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS

Cisto coloide

É uma lesão benigna que geralmente cresce na face anterossuperior do terceiro ventrículo, junto ao forame de Monro⁽¹⁾ – é a lesão mais comum nessa região⁽³⁾. São lesões redondas ou ovais, de paredes lisas, podendo estar associadas a hidrocefalia obstrutiva, intermitente ou não.

Os cistos podem ser iso ou hiperdensos na tomografia computadorizada (TC), não captantes ou com captação periférica pelo contraste. À ressonância magnética (RM) (Figura 1) a intensidade de sinal é variável, dependendo do conteúdo do cisto⁽³⁾, podendo ter hiper ou isossinal em T1, se comparado ao liquor, e com hipo a hipersinal em T2, sendo alguns com sinal misto⁽¹⁾.




Oligodendroglioma

Os oligodendrogliomas tipicamente se manifestam como uma massa bem definida, arredondada ou oval, envolvendo o córtex ou a substância branca subcortical. Em localização intraventricular, estão localizados junto ao septo pelúcido e têm aspectos de imagem e patológicos muito semelhantes aos do neurocitoma central, sendo diferenciados apenas ao estudo imuno-histoquímico. Na TC, podem ser hipodensos, iso ou até mesmo hiperdensos. Calcificações são notadas em 20–91% dos casos. Degeneração cística ou hemorrágica pode ser vista. A RM é superior à TC para avaliar a extensão do tumor, que se apresenta geralmente hipointenso em relação à substância cinzenta em T1 e hiperintenso em T2. Heterogeneidade da intensidade do sinal é a regra (Figura 2)^(1,2).




Astroblastoma

É um tumor raro, que geralmente se apresenta como grande tumor supratentorial periférico. Na RM (Figura 3) são tumores sólido-císticos, com aparência bolhosa característica do componente sólido e isossinal em T2. Observa-se pequeno hipersinal perilesional, desproporcional ao tamanho tumoral⁽⁴⁾.



Lipoma

Lipoma intracraniano é uma malformação congênita rara que comumente ocorre na região pericalosa. São identificados nos exames de imagem como lesões lobuladas, bem delimitadas, com densidade/intensidade de gordura, localizados na linha média. Na TC, apresentam-se como lesões com densidade de gordura (–50 a –100 UH), podendo ter calcificações, principalmente no tipo tubulonodular, sem captação pelo contraste. Na RM possuem hipersinal em T1, com queda de sinal no T1 com supressão de gordura, e hipossinal em T2⁽⁵⁾, devido ao artefato de striking chemical shift (Figura 4).




Cavernoma

Também chamado de malformação cavernosa ou angioma cavernoso, é uma anomalia vascular congênita ou adquirida que ocorre em 0,5% da população geral. Podem, mais raramente, ter localização intraventricular. Classicamente são encontrados nas imagens ponderadas em T2 como lesão com aparência de "bola de pipoca" (popcorn ball) e um halo de hipossinal devido à deposição de hemossiderina. Hemorragia subaguda e produtos da degradação do sangue produzem um halo de hipersinal em T1, um achado que ajuda na diferenciação com tumores hemorrágicos e outras hemorragias intracranianas (Figura 5). Na TC, aparecem como uma lesão hiperdensa, bem delimitada, com calcificações em 40–60% dos casos, sem captação pelo contraste⁽⁵⁾.




Neurocisticercose

Neurocisticercose intraventricular corresponde a 0,7–33% de todos os casos, com predileção pelo quarto ventrículo (50%), seguido pelos ventrículos laterais (35%), terceiro ventrículo (10%) e aqueduto (5%). Geralmente provoca hidrocefalia obstrutiva por ventriculite decorrente da resposta inflamatória ependimária ou aderências⁽⁶⁾.

Aparecem na TC como lesões císticas que são inicialmente isodensas em relação ao liquor e, portanto, não bem visualizadas. Podem estar associados a assimetrias no sistema ventricular ou dilatação ventricular. Em contrapartida, na RM (Figura 6) os cistos são bem definidos, em razão da intensidade de sinal discretamente diferente do liquor nas imagens pesadas em T1 e T2. Entretanto, os cistos podem ser isointensos em relação ao liquor e, nesses casos, as sequências 3D CISS são muito úteis na caracterização dos cistos e demonstração do escólex⁽⁶⁾. Dependendo de suas dimensões, estas lesões da neurocisticercose podem exercer considerável efeito expansivo nos compartimentos em que se localizam.




Histoplasmose

Histoplasmose disseminada refere-se à infecção de múltiplos órgãos pelo fungo Histoplasma capsulatum. Os locais mais comuns de envolvimento são a pele e os tratos respiratórios e intestinais. Acometimento do sistema nervoso central é complicação rara, que geralmente se manifesta como meningite, ocorrendo tipicamente em pacientes imunossuprimidos e em faixas etárias extremas⁽⁷⁾.

Nos exames de imagem (Figura 7) os achados são inespecíficos e a hipótese diagnóstica de histoplasmose deve ser levantada em pacientes com sinais de meningite ou cerebrite nos estudo de RM⁽⁷⁾. Podem ser encontrados também os granulomas, únicos ou múltiplos, habitualmente isointensos em T1 e hipointensos em T2, com realce homogêneo após a injeção do meio de contraste intravenoso. Os granulomas, como no caso mostrado, podem estar localizados no interior do sistema ventricular.




CONCLUSÃO

As lesões expansivas intraventriculares têm grande variedade de apresentação nos estudos de imagem, o que pode ser consequência dos diversos tipos de tecidos encontrados no sistema nervoso central, que originam estas lesões. Nesse sentido, o estudo do crânio, principalmente pela RM, tem importante papel na tentativa de definir os diagnósticos diferenciais, com base em sua localização, nas características de sinal nas diferentes sequências, bem como na detecção de elementos de hemorragias e calcificações. Neste trabalho, procuramos revisar as principais lesões intraventriculares, abordando desde as mais comuns até algumas mais raras (sobretudo aquelas de etiologia inflamatória/infecciosa), porém, que podem ser incluídas no diagnóstico diferencial.


REFERÊNCIAS

1. Leite CC, Sequeiros IM, Lacerda MTC, et al. Tumores intraventriculares: achados à ressonância magnética. Rev Imagem. 2001;23:73–85.

2. Koeller KK, Sandberg GD; Armed Forces Institute of Pathology. From the archives of the AFIP. Cerebral intraventricular neoplasms: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2002;22:1473–505.

3. Tien RD. Intraventricular mass lesions of the brain: CT and MR findings. AJR Am J Roentgenol. 1991;157:1283–90.

4. Port JD, Brat DJ, Burger PC, et al. Astroblastoma: radiologic-pathologic correlation and distinction from ependimoma. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23:243–7.

5. Osborn AG. Neuroglial cyst. In: Osborn AG, Salzman KL, Katzman G, et al, editors. Diagnostic imaging brain. 1st ed. Salt Lake City: Amirsys; 2004. p. 7–20.

6. Kimura-Hayama ET, Higuera JA, Corona-Cedillo R, et al. Neurocysticercosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2010;30:1705–19.

7. Zalduondo FM, Provenzale JM, Hulette C, et al. Meningitis, vasculitis, and cerebritis caused by CNS histoplasmosis: radiologic-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 1996;166:194–6.










1. Médico Residente em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
2. Doutor, Docente Responsável pela Divisão de Neurorradiologia, Professor do Departamento de Radiologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
3. Acadêmico de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Fabiano Reis
Faculdade de Ciências Médicas – Universidade Estadual de Campinas, Departamento de Radiologia
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária Zeferino Vaz
Campinas, SP, Brasil, 13083-887. Caixa Postal: 6111
E-mail: fabianoreis2@gmail.com

Recebido para publicação em 3/3/2013.
Aceito, após revisão, em 11/9/2013.

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil.