Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

Paciente do sexo masculino, 26 anos de idade, usuário de drogas, com quadro clínico de tosse seca e febre com duas semanas de evolução. O paciente tem o diagnóstico de síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), com má adesão ao tratamento. O CD4 é de 20 células/mm³ e a carga viral é de 495.208 cps/ml. A radiografia de tórax mostrou opacidade pulmonar no lobo superior direito. Foi realizada tomografia computadorizada do tórax (Figura 1).




Descrição da imagem

Figura 1. Tomografia computadorizada do tórax mostra consolidação pulmonar escavada localizada no lobo superior direito. Observam-se também pequenos nódulos e opacidades em vidro fosco adjacentes à imagem descrita e no pulmão contralateral.

Diagnóstico: Pneumonia por Rhodococcus equi em paciente com SIDA.

Foi realizada biópsia a céu aberto, com crescimento da bactéria em meio de cultura.


COMENTÁRIOS

O R. equi é um cocobacilo Gram-positivo, causa comum de infecção em cavalos e outros animais. A infecção em humanos é rara⁽¹⁾, acometendo principalmente indivíduos com graus avançados de imunodeficiência. Cerca de 80% dos casos ocorrem em pacientes com SIDA, notadamente os que apresentam contagens de linfócitos CD4 menores que 200 células/mm^3(2,3).

Em humanos, o principal sítio de infecção é o pulmão⁽¹⁾. A forma de apresentação clínica mais frequente é a de quadro pneumônico de evolução arrastada, com tosse, febre e sintomas constitucionais. O R. equi é causa frequente de bacteremia, e quadros extrapulmonares podem ocorrer. O agente etiológico é facilmente isolado a partir dos sítios de infecção⁽²⁾.

O principal padrão de acometimento pulmonar é o de massas com impregnação heterogênea pelo meio de contraste ou consolidações pulmonares com broncogramas aéreos de permeio, com ou sem escavações. Embora a escavação possa não estar presente no momento do diagnóstico, ela acaba por se desenvolver durante a evolução da doença⁽⁴⁾. Outros achados são opacidades em vidro fosco, nódulos do espaço aéreo, pequenos nódulos de distribuição predominantemente centrolobular e o padrão de árvore em brotamento, localizados predominantemente ao redor das consolidações. Tais achados provavelmente representam disseminação broncogênica da infecção. Linfonodomegalias mediastinais podem estar presentes^(1,2,4-8).

O achado histopatológico típico da infecção pelo R. equi é de uma escavação necrosante ou massa de tecidos moles, compostas de denso infiltrado histiocitário com abundante citoplasma granular eosinofílico. Leucócitos polimorfonucleares são numerosos em microabscessos disseminados. A coloração pelo ácido periódico de Schiff demonstra histiócitos altamente positivos, semelhantes aos encontrados na doença de Whipple. Cocobacilos Gram-positivos são facilmente demonstrados na coloração tissular pelo Gram. Outro achado descrito na infecção pelo R. equi é a malacoplaquia pulmonar⁽⁹⁾.

O diagnóstico diferencial da infecção pulmonar pelo R. equi em pacientes com SIDA envolve as infecções escavadas (tuberculose, nocardiose, doenças fúngicas, abscesso pulmonar), neoplasias pulmonares e, mais remotamente, pneumonia por Pneumocystis carinii^(7,10,11). A infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, contudo, é o principal diagnóstico diferencial a ser considerado nos pacientes com pneumonia por R. equi, uma vez que ambos são bacilos álcool-ácido resistentes.

O diagnóstico de atividade da doença em pacientes com tuberculose pulmonar depende de múltiplos fatores, como quadro clínico, exame físico, teste tuberculínico e, principalmente, a detecção do bacilo no escarro, no lavado broncoalveolar, em aspirado transtraqueal ou em fragmentos de tecido pulmonar obtidos por biópsia, sendo reforçado por outros fatores, como alterações sequenciais em radiografias de tórax e história prévia de terapia antituberculosa. Todavia, em razão de a baciloscopia de escarro poder ser negativa em 21-66% dos casos, a cultura do R. equi poder levar até seis semanas para o crescimento de colônias e os achados nas radiografias de tórax serem frequentemente classificados como indeterminados, o diagnóstico de atividade pode ser difícil^(12-14).

A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) tem se mostrado superior à radiografia simples na avaliação da presença e extensão das alterações parenquimatosas, já que, por ser um método bastante eficaz na avaliação do lóbulo pulmonar secundário, permite melhor caracterização dos processos patológicos pulmonares. Uma série de estudos recentes publicados por autores nacionais^(15-23) confirma essa afirmativa. Dessa forma, a TCAR desempenha papel extremamente importante no diagnóstico da tuberculose pulmonar.

Os achados de TCAR de pacientes com tuberculose pós-primária incluem nódulos centrolobulares ou do espaço aéreo, opacidades nodulares ou lineares ramificadas (padrão de árvore em brotamento), consolidações, escavações, espessamento de paredes brônquicas, nódulos miliares, tuberculomas, calcificações, bandas parenquimatosas, espessamento de septos interlobulares, opacidades em vidro fosco, enfisema pericicatricial e alterações fibróticas^{(12,13,24-32)}. Outras manifestações recentemente descritas foram o sinal do halo invertido e os aglomerados de pequenos nódulos, com ou sem confluência^(33-35). A maior parte destes achados também pode ser observada em pacientes com pneumonia por R. equi.

Em conclusão, infecção por R. equi deve ser considerada no diagnóstico diferencial das consolidações escavadas nos pacientes com SIDA, sendo particularmente difícil a diferenciação com as lesões causadas pela tuberculose.


REFERÊNCIAS

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Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Edson Marchiori
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E-mail: edmarchiori@gmail.com

Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio de Janeiro.