Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é um dos líderes de morbimortalidade no Brasil e no mundo, ocorrendo mais comumente na faixa etária de adultos jovens(1).

As fraturas dos ossos temporais, em sua maioria, resultam de TCEs bruscos, de alta energia, estando muitas vezes relacionadas a outras fraturas cranianas ou a politraumatismo. Por este motivo, geralmente há necessidade de uma avaliação multidisciplinar, incluindo otorrinolaringologia, radiologia e neurocirurgia(2-4).

A tomografia computadorizada multidetectores apresenta papel fundamental na avaliação desses pacientes. Em artigo publicado por Morgado et al.(5), apesar de a maioria dos casos de TCE (82,4%) ter sido classificada como leve, cerca de 80% dos pacientes apresentavam alterações tomográficas. Estes dados ajudam a demonstrar que a tomografia computadorizada do crânio é o exame de escolha na avaliação inicial desses pacientes(1), que inclui também a escala de coma de Glasgow e os dados relativos ao acidente(5).

As reconstruções multiplanares permitem avaliação detalhada da base do crânio, da anatomia temporal, bem como da extensão das lesões que envolvem estruturas específicas(3,4,6).

Atualmente, além de ser o exame de imagem eleito para diagnóstico e prognóstico do TCE, a tomografia computadorizada atua também no controle evolutivo das lesões(5).

As relações entre os tipos de lesões mostradas na tomografia, o tipo de TCE (gravidade da lesão) e o prognóstico são descritos por diversos autores, todos indicando que quanto mais agressivo o TCE, mais numerosos e mais graves são os achados na tomografia computadorizada(5).

As fraturas e os deslocamentos da cadeia ossicular, na orelha média, representam umas das principais complicações das injúrias dos ossos temporais, estas últimas frequentemente observadas nos TCEs graves e, por isso, serão abordadas de maneira mais profunda neste artigo(2,6-8).

O radiologista deve estar familiarizado com os possíveis mecanismos de trauma e com a anatomia temporal, possibilitando-o classificar os tipos de fratura, para que seja capaz de predizer as possíveis complicações associadas e guiar o tratamento de maneira adequada.


CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS TEMPORAIS E MECANISMO DE TRAUMA

A classificação das fraturas do osso temporal ajuda a predizer as complicações associadas ao trauma, orientando, assim, o manejo e o tratamento do paciente(2,4,6).

É muito importante que o radiologista descreva com precisão as estruturas anatômicas acometidas, principalmente as lesões que podem causar comprometimento funcional.

A classificação tradicional indica a relação entre a linha de fratura e o maior eixo da porção petrosa do osso temporal(3,4).

As fraturas oblíquas, também chamadas de mistas ou complexas, são as mais comuns, seguidas pelas longitudinais e transversais(4).

Em relação aos mecanismos de trauma e principais complicações de cada tipo de fratura temporal, podemos resumir da seguinte maneira: a) as fraturas longitudinais geralmente ocorrem em traumas temporoparietais, acometendo, comumente, a porção extralabiríntica, e apresentam como principais complicações a lesão ossicular e o hemotímpano(3); já as fraturas transversais geralmente ocorrem em traumas fronto-occipitais, com acometimento translabiríntico, e como sua principal complicação destaca-se a lesão do nervo facial(3).

Fraturas longitudinais

São caracterizadas por uma linha de força que se estende de lateral para medial, sendo o trauma, nestes casos, mais comumente temporoparietal(3,4,7,9).

Na tomografia computadorizada em axial observa-se uma linha radiolucente paralela ao maior eixo da pirâmide petrosa (Figura 1).




As complicações mais comuns da fratura longitudinal são as injúrias ossiculares, a ruptura da membrana timpânica e o hemotímpano, com perda auditiva de condução. Menos comumente, o nervo facial pode ser acometido(3).

Fraturas transversais

Tipicamente, resultam de trauma nas regiões frontal ou occipital, bem como na junção craniocervical, com a linha de força estendendo-se posteroanteriormente(3,4).

A linha de fratura é perpendicular ao maior eixo da pirâmide petrosa (Figura 2).




A perda auditiva neurossensorial é mais comum em pacientes com fratura transversal, podendo ser secundária a transecção do nervo coclear, injúria às estruturas labirínticas ou à platina do estribo, que resulta em fístula labiríntica(10,11).

A paralisia do nervo facial também é mais comum neste tipo de fratura.

Fraturas oblíquas

Incluem ambos os elementos, longitudinal e transversal (Figura 3), com envolvimento frequente da cápsula ótica, que provoca perda auditiva neurossensorial(3,4,9). Se ocorrer injúria ossicular, pode ocasionar, também, perda auditiva de condução.




IDENTIFICAÇÃO DAS ESTRUTURAS ACOMETIDAS: INJÚRIAS À CADEIA OSSICULAR

As injúrias ossiculares representam complicação frequente do trauma temporal, podendo a cadeia ossicular ser interrompida em vários locais.

Nos pacientes que sofrem trauma temporal, a perda auditiva de condução é a consequência mais comum nesse tipo de injúria, sendo os deslocamentos mais frequentes que as fraturas ossiculares(3,7,10,12).

Há cinco tipos de deslocamentos: luxação da articulação incudoestapedial; luxação da articulação maleoloincudal; deslocamento da bigorna; deslocamento do complexo maleoloincudal; deslocamento estapediovestibular(7,8,12,13).

As fraturas do martelo, bigorna e estribo são incomuns.

Mais uma vez, a tomografia computadoriza de alta resolução é o método de escolha para avaliação do trauma ossicular. As imagens no plano axial permitem melhor avaliação da continuidade ossicular. Já as reconstruções coronais e oblíquas podem ser usadas para avaliar o processo longo da bigorna e sua relação com o martelo, como veremos adiante(3).

Luxação da articulação incudoestapedial

A desarticulação incudoestapedial é a anormalidade pós-traumática mais comum da cadeia ossicular, o que se deve à tênue suspensão da bigorna entre o martelo e o estribo, firmemente ancorados(3,8,12).

Nas reconstruções axiais ou oblíquas a interrupção desta articulação aparece como um aumento do espaço entre a cabeça do estribo e o processo longo da bigorna (Figura 4).




Luxação da articulação maleoloincudal

A articulação maleoloincudal é protegida pelo recesso epitimpânico. O martelo é o ossículo mais firmemente aderido, o que é garantido pela membrana timpânica, pelos ligamentos anterior e lateral do martelo e pelo músculo tensor e tendão da membrana timpânica. Nos casos de trauma, o martelo usualmente permanece em sua posição ou se move levemente. Por outro lado, a bigorna, o ossículo mais pesado, não está ancorado a nenhuma estrutura muscular e seus ligamentos são bem fracos(3,12,13).

A desarticulação maleoloincudal é mais bem visualizada nas imagens axiais da tomografia computadorizada, que mostra o deslocamento da cabeça do martelo do corpo/processo longo da bigorna (Figura 5).




As reconstruções são importantes para esclarecer a posição dos ossículos nos casos de deslocamentos significantes.

Deslocamento da bigorna

A bigorna, por sua posição fracamente ancorada entre os firmemente ligados martelo e estribo, torna-se relativamente vulnerável a deslocamentos traumáticos(3,12). Após traumas cranianos graves, ela pode sofrer deslocamento devido à sua inércia(14).

Traumas penetrantes através do canal auditivo externo também podem provocar deslocamento da bigorna. Esta pode permanecer no recesso epitimpânico, deslocar-se para a porção mais inferior da cavidade timpânica ou do canal auditivo externo, ou mesmo ser destruída(13).

Avaliação minuciosa pela tomografia computadorizada em axial e coronal da orelha média e do meato acústico externo é necessária para identificar a posição exata da bigorna em relação ao martelo e estribo (Figura 6).




Deslocamento estapediovestibular

O ligamento anular adere firmemente o estribo à janela oval e, dessa forma, o deslocamento estapediovestibular não é comum(7,14).

As injúrias penetrantes pelo canal auditivo externo (manipulação de cotonetes) podem deslocar o estribo através da janela oval para o interior do vestíbulo (deslocamento interno) (Figura 7).




Fraturas ossiculares

Dentre as fraturas ossiculares, a mais relevante é a fratura do arco do estribo, que ocorre secundariamente à sua torção(8,14). A fratura da platina ocorre principalmente em casos de fraturas transversas (fraturas translabirínticas) que atravessam a janela oval. A fratura da platina (com ou sem deslocamento de fragmentos) pode causar fístula perilinfática com pneumolabirinto(14).


OUTROS TIPOS DE INJÚRIA

Fraturas labirínticas

Geralmente relacionadas às fraturas transversais e com perda auditiva neurossensorial(11), são acompanhadas de pneumolabirinto(12,14) e fístulas perilinfáticas. As fístulas perilinfáticas também podem causar vertigem e ocorrer por lesão da cápsula ótica(9,15) (Figuras 8 e 9).


Figura 8. Fraturas labirínticas. Tomografia computadorizada no plano coronal mostra fratura transversal estendendo-se para o labirinto ósseo (seta) e com pneumovestíbulo (círculo).




Fístulas durais

Geralmente relacionadas a lesões do tegme timpânico ou das paredes dos seios esfenoidais, cursam com otoliquorreia ou rinoliquorreia. São lesões que não devem ser negligenciadas, em razão do risco de meningite(7,12,15) (Figura 10).




Paralisia facial

O trajeto do nervo facial pode ser avaliado em toda sua extensão no plano axial, sendo as reconstruções oblíquas de grande importância para análise da integridade dos segmentos mastoideo e timpânico. O nervo facial é acometido em até 7% dos pacientes com fratura temporal. A maior parte das injúrias ocorre em sua porção labiríntica, na região do gânglio geniculado, e se manifestam como contusão do nervo, edema e hematoma da bainha neural e transecção parcial ou completa do nervo(7,9,15).

Paralisia pós-traumática imediata frequentemente é indicativa de transecção do nervo ou compressão por fragmento ósseo (Figura 11).




Canal carotídeo

A porção petrosa do osso temporal contém o segmento petroso da artéria carótida interna, que se localiza no canal carotídeo, medialmente ao processo estiloide e anteriormente à fossa jugular. O canal carotídeo pode ser avaliado em toda sua extensão no plano axial. Pacientes com fraturas que se estendem ao canal carotídeo têm risco aumentado de lesões à artéria carótida interna. As complicações associadas incluem dissecção arterial, pseudoaneurisma, transecção completa, oclusão e fístulas arteriovenosas(7,15) (Figura 12).




CONCLUSÃO

A tomografia computadorizada exerce papel fundamental na avaliação inicial dos pacientes politraumatizados, pois é capaz de identificar injúrias a importantes estruturas que podem ter como consequência graves complicações, como perda auditiva de condução ou neurossensorial, tonturas e disfunções do equilíbrio, fístulas perilinfáticas, paralisia do nervo facial, injúrias vasculares, entre outras(3).

O estudo por este método de imagem permite ainda que o radiologista classifique as fraturas temporais, predizendo então estas possíveis complicações e guiando o tratamento.

A anatomia do osso temporal é bastante complexa, com várias estruturas críticas associadas umas às outras (3,7,8,11). É importante que o radiologista esteja familiarizado com essa anatomia e que, atuando conjuntamente com outras especialidades, como otorrinolaringologia e neurocirurgia, possa conduzir de maneira adequada os casos de trauma temporal, reduzindo, assim, o risco de sequelas graves a esses pacientes.


REFERÊNCIAS

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2. Dal Secchi MM, Moraes JFS, Castro FB. Fratura de osso temporal em pacientes com traumatismo crânio-encefálico. Arquivos Int Otorrinolaringol. 2012;16:62-6.

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11. Swartz JD, Swartz NG, Korsvik H, et al. Computerized tomographic evaluation of the middle ear and mastoid for posttraumatic hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1985;94:263-6.

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14. Mafee MF, Valvassori GE, Kumar A, et al. Pneumolabyrinth: a new radiologic sign for fracture of the stapes footplate. Am J Otol. 1984;5:374-5.

15. Zayas JO, Feliciano YZ, Hadley CR, et al. Temporal bone trauma and the role of multidetector CT in the emergency department. Radiographics. 2011;31:1741-55.










1. Médicas Especializandas em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG, Brasil.
2. Médicas Radiologistas, Preceptoras do Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Mater Dei - Mater Imagem, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Endereço para correspondência:
Dra. Ana Maria Doffémond Costa
Rua Platina, 56, ap. 302, Prado
Belo Horizonte, MG, Brasil, 30411-092
E-mail: anadoffemond@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 30/6/2012.
Aceito, após revisão, em 9/10/2012.

* Trabalho realizado no Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Mater Dei - Mater Imagem, Belo Horizonte, MG, Brasil.