Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

O termo hemobilia foi utilizado pela primeira vez por Sandblom em 1948 para descrever sangramento na árvore biliar após trauma hepático. É uma afecção incomum e faz parte do diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva alta(1). É causada por uma comunicação entre a circulação esplâncnica e o trato biliar(2). Existem várias causas de hemobilia, como trauma iatrogênico e acidental, litíase biliar, inflamação, malformações vasculares e tumores. O trauma iatrogênico é a causa mais comum de hemobilia(3). A apresentação clínica é caracterizada por dor abdominal, hemorragia digestiva e icterícia. Tradicionalmente, o tratamento da hemobilia sintomática era cirúrgico, realizando-se hepatectomia parcial ou ligadura da artéria hepática. Entretanto, atualmente, a embolização da artéria hepática tem sido o padrão ouro em virtude de 80% a 100% de sucesso no controle do sangramento e dos baixos índices de morbidade e mortalidade(3).


RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 22 anos de idade, vítima de ferimento por arma de fogo na região toracoabdominal direita há três meses, quando foi submetido a laparotomia exploradora e hepatorrafia de lesões nos segmentos V e VI. Após dois meses do trauma, apresentou quadro de dor abdominal no hipocôndrio direito, de forte intensidade, associada a hematêmese, melena e icterícia flutuante. Realizou-se ultrassonografia (US) abdominal, que evidenciou estrutura dilatada nos segmentos V e VI do fígado, de diâmetro de 2 cm, com fluxo ao Doppler colorido (Figura 1). A endoscopia digestiva alta (EDA) não apresentou alterações. A tomografia computadorizada (TC) abdominal multislice revelou área amorfa de aspecto em faixa, hipodensa, localizada no lobo hepático direito, envolvendo o segmento V e transição VI/VII, estendendo-se para a superfície capsular, com discreta dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas. O paciente foi submetido a arteriografia e cateterismo seletivo da artéria hepática, que evidenciou pseudoaneurisma da artéria hepática com fístula arteriobiliar (Figura 2), sendo realizada com sucesso a embolização com quatro micromolas GDC de destacamento controlado (Figura 3). O paciente evoluiu assintomático, recebendo alta após sete dias do procedimento.




DISCUSSÃO

A hemobilia ocorre em 2,5% dos traumas hepáticos acidentais e em 3% a 7% dos traumas hepáticos incidentais, podendo desenvolver-se vários meses após o trauma(4,5). O quadro clínico caracteriza-se por icterícia (60%), dor no hipocôndrio direito (70%) e hemorragia digestiva, que pode variar desde uma anemia secundária a um sangramento crônico ou sangramento maciço com hipotensão(6).

A investigação diagnóstica de hemobilia deve incluir EDA para excluir outras causas mais comuns de hemorragia digestiva alta, entretanto, a natureza intermitente do sangramento na hemobilia torna este um achado incerto. A US é útil, rápida e constitui um método efetivo não invasivo para detectar hemobilia, podendo mostrar coágulo ou material ecogênico intraluminal da árvore biliar ou vesícula(6,7). A TC pode detectar obstrução de ducto biliar comum, pseudoaneurismas, assim como identificar cavidades intra-hepáticas que podem requerer desbridamento cirúrgico(6,7). A angiografia hepática é o procedimento diagnóstico de escolha(6,7).

O tratamento da hemobilia pós-traumática varia na dependência da gravidade do sangramento, da enfermidade de base, da idade e das condições gerais do paciente(6). Sangramentos cessam em aproximadamente metade dos casos apenas com tratamento de suporte(4). Em casos de perda de sangue mínima, pacientes podem ser observados e monitorados com exames laboratoriais (hemoglobina, hematócrito, enzimas hepáticas e bilirrubinas). Em sangramentos maiores, é necessária a realização de angiografia com cateterização seletiva e embolização de vasos sangrantes. A causa subjacente à hemobilia pós-traumática mais comum é um pseudoaneurisma(5). O tratamento definitivo pode incluir ressecção hepática, ligadura de vasos sangrantes ou embolização da artéria hepática(5,6,8). A embolização arterial seletiva constitui, atualmente, o tratamento de escolha e com taxa de cura acima de 90%, estando associado a morbidade e mortalidade menores em comparação ao tratamento cirúrgico, que deve ser reservado quando há falha da embolização(5,6,8). Atualmente, muitos agentes embólicos estão disponíveis, tais como balões destacáveis, molas, partículas de álcool polivinílico e n-butil cianoacrilato(3). Gelfoam é barato, de fácil aquisição e absorvível. As molas permitem uma melhor precisão, no entanto, tornam o procedimento mais dispendioso. As complicações da embolização arterial incluem infarto hepático, necrose de vesícula, sangramento gastrintestinal, pancreatite aguda, e estão relacionadas à escolha incorreta dos agentes embólicos e uso inapropriado da técnica superseletiva(3).

Concluindo, hemobilia maciça é uma emergência cirúrgica. A arteriografia com a embolização transcateter consiste em uma das melhores opções de diagnóstico e tratamento. É segura, menos invasiva e eficaz(3).


REFERÊNCIAS

1. Cho CJ, Kim YG, Lee SG, et al. Inflammatory and noninflammatory vascular disease causing hemo­bilia. J Clin Rheumatol. 2011;17:138—41.

2. Demyttenaere SV, Hassanain M, Halwani Y, et al. Massive hemobilia. Can J Surg. 2009;52:E109—E110.

3. Xu ZB, Zhou XY, Peng ZY, et al. Evaluation of selective hepatic angiography and embolization in patients with massive hemobilia. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005;4:254—8.

4. Dobbins JM, Rao PM, Novelline RA. Posttraumatic hemobilia. Emergency Radiology. 1997;4:180—3.

5. Wani NA, Gojwari TA, Khan NA, et al. Hemobilia in a child due to right hepatic artery pseudoaneu­rysm: multidetector-row computed tomography demonstration. Saudi J Gastroenterol. 2011;17:152—4.

6. López AC, Villar JM, Álvarez-Arenas IB, et al. Hemobilia: una causa poco frecuente de hemorragia digestiva masiva. Cir Esp. 2007;82:368—72.

7. Forlee MV, Krige JEJ, Welman CJ, et al. Haemo­bilia after penetrating and blunt liver injury: treatment with selective hepatic artery embolisation. Injury. 2004;35:23—8.

8. Shapira Z, Lavy R, Altshuler A, et al. Hemobilia as a presenting sign of hepatic artery to portal vein fistula caused by percutaneous transhepatic biliary drainage. Isr Med Assoc J. 2011;13:64—5.










1. Médica Residente de Dermatologia do Hospital Universitário Walter Cantídio – Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, CE, Brasil.
2. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Chefe do Serviço de Cirurgia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, CE, Brasil.
3. Cirurgião Geral, Médico Residente de Cirurgia Vascular do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, CE, Brasil.
4. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Médico Cirurgião Geral, Radiologista Intervencionista e Angiorradiologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, CE, Brasil.
5. Cirurgião Geral, Médico Residente de Cirurgia Vascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.
6. Médico Radiologista Intervencionista do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, CE, Brasil.

Endereço para correspondência:
Dra. Hercilia Maria Carvalho Queiroz
Rua Valdetário Mota, 1572, ap. 101, Bairro Cocó
Fortaleza, CE, Brasil, 60192-300
E-mail: herciliaqueiroz@hotmail.com

Recebido para publicação em 26/2/2011.
Aceito, após revisão, em 29/6/2011.

Trabalho realizado no Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, CE, Brasil.