Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A ressonância magnética (RM) é o exame de imagem de escolha para avaliação das lesões meniscais. O desenvolvimento de novas sequências, a melhoria da qualidade de imagem e de magnetos mais potentes, associados à excelente resolução de contraste e à capacidade multiplanar, permitem o diagnóstico das lesões meniscais com grande acurácia, porém um entendimento adequado da anatomia meniscal e das estruturas perimeniscais, principalmente ligamentares, é essencial para o diagnóstico correto, evitando-se uma série de possíveis erros por pseudolesões e variações anatômicas.

Este artigo revê as variações anatômicas meniscais e a anatomia e variações das estruturas ligamentares perimeniscais, com ênfase na RM.


VARIAÇÕES DA MORFOLOGIA MENISCAL

Menisco discoide

É uma alteração morfológica, provavelmente de etiologia embriológica, em que o menisco apresenta uma forma mais parecida com a de um disco, em vez do aspecto habitual em crescente. Tem incidência muito maior no menisco lateral do que no medial, sendo encontrado em 0,7% a 5,2% da população nos países ocidentais e em até 15,3% dos pacientes submetidos a artroscopia em países orientais(1,2), embora um estudo anatômico com cadáveres de neonatos mostre uma incidência muito maior, de 77% no menisco lateral(3), colaborando para a teoria de uma variação de origem embriológica. A apresentação clínica é variável e depende do tipo de menisco e da presença ou ausência de lesão, podendo ser assintomático ou estar associado a sintomas como dor, estalidos e redução da capacidade de extensão, principalmente em crianças e jovens(4,5). A classificação mais usada é a de Watanabe(6), que descreve três padrões: tipo I ou discoide completo, com o menisco recobrindo todo o planalto tibial (Figura 1); tipo II ou incompleto, com aspecto semilunar e recobrindo parcialmente o planalto tibial (Figura 2); e tipo III ou de Wrisberg, a variante mais rara, resultado da ausência dos ligamentos coronários e meniscocapsulares posteriores (Figura 3). A variante de Wrisberg pode ocorrer em menisco discoide ou com morfologia habitual, resulta em um menisco hipermóvel e é mais propensa a tornar-se sintomática em idades mais precoces(7). Na RM, o menisco discoide apresenta largura maior que 14 mm no plano coronal no corte correspondente à porção média do corpo(8), e no plano sagital, o aspecto em “gravata-borboleta”, mostrando continuidade entre os cornos anterior e posterior, permanece em mais de duas imagens(9), podendo variar conforme a espessura do corte. Outros critérios incluem diferença de mais de 2 mm na altura dos cornos dos meniscos lateral e medial(2), relação menisco-tíbia > 20% e porcentagem de cobertura do menisco > 75%(10).




Uma banda de hipersinal no interior de meniscos discoides pode ser observada na RM em até 85% dos casos, podendo corresponder a alterações degenerativas precoces ou a persistência de vascularização em crianças(11). A ruptura meniscal mais frequente em pacientes com menisco lateral discoide continua sendo a ruptura isolada do menisco medial, em uma proporção semelhante à dos pacientes sem menisco discoide, porém a incidência de rupturas em menisco lateral discoide é muito maior que a encontrada em menisco de morfologia normal(2,9). O padrão de lesão pode estar relacionado ao tipo de menisco lateral discoide, sendo as rupturas horizontais mais prevalentes no tipo I ou completo, e as lesões radiais, degenerativas e complexas, no incompleto(1). Outro padrão de lesão no menisco discoide é o da perfuração central, cujo aspecto se assemelha muito ao de fratura em “alça de balde”(12), e o diagnóstico diferencial na RM pode ser bastante complicado no menisco lateral, em razão da sobreposição de características; nestes casos, a correlação com a história clínica de trauma é essencial.

O diagnóstico da variante de Wrisberg na RM deve ser considerado em paciente jovem com história de dor, ressalto ou bloqueio do joelho que apresenta menisco discoide e ausência dos fascículos meniscocapsulares e dos ligamentos coronários. Os fascículos do menisco lateral normalmente são evidentes na RM, enquanto os ligamentos coronários geralmente não são identificáveis mesmo nos indivíduos com meniscos normais, portanto, não devem ser incluídos como critérios para diagnóstico da variante de Wrisberg na RM(13).

Outras variações anatômicas meniscais infrequentes

Outras malformações meniscais, excluindo- se o menisco discoide, são bem menos frequentes, com incidência de 0,3%(14). São mais prevalentes nos países asiáticos e no menisco lateral e, frequentemente, assintomáticas(15). Entre essas variações estão incluídas o menisco em anel, as hipoplasias meniscais parciais ou completas, o menisco em dupla camada e as anomalias de inserções meniscais(14,16–20).

O menisco em anel apresenta forma circular, sendo o aspecto da porção externa do anel semelhante ao de um menisco normal, bem definida e angular, e não apresenta mobilidade da porção interna, junto à incisura intercondilar (Figura 4). Esta ausência de mobilidade da porção mais interna não é definida por critérios de imagem da RM, mas por meio de testes com probe durante a artroscopia. Essas considerações, associadas com a história clínica e a idade do paciente, são fundamentais para o diagnóstico diferencial com a perfuração central de um menisco discoide ou uma fratura em “alça de balde”(17). Na perfuração central de um menisco discoide as margens internas do menisco são degeneradas e irregulares e existem outras alterações degenerativas associadas, como osteófitos e lesões condrais(12,17).




Uma banda anômala do menisco costuma ser menor que o menisco original, sendo móvel e livre, exceto pela inserção, normalmente no corno posterior. O menisco em dupla camada apresenta uma segunda camada paralela ao menisco normal e aderida perifericamente na cápsula(15).

A inserção anômala do corno anterior do menisco medial no ligamento cruzado anterior é uma variação infrequente, com incidência variável na literatura, nunca maior que 2,2%(16,21). O aspecto na RM é de uma estrutura em banda, com baixo sinal e que se estende do corno anterior do menisco medial ao ligamento cruzado anterior, com um trajeto quase paralelo a este, com espessura variável e às vezes muito fina para ser individualizada na RM. O aspecto é muito semelhante ao da prega infrapatelar, porém esta se continua para a gordura de Hoffa ou às vezes até o polo inferior da patela, em vez de se inserir no menisco(16,22). A inserção anômala também pode ocorrer entre o corno posterior e o ligamento cruzado anterior(20).

Ossículo meniscal

É uma alteração incomum que normalmente ocorre no corno posterior do menisco medial, sendo definida pela presença de osso cortical e trabecular, com medula óssea, circundados por fibrocartilagem meniscal (Figura 5). Está associado a uma maior incidência de dor e de lesões, provavelmente por interferência na mobilidade meniscal e pelo efeito de massa. A identificação de lesões na RM é dificultada pela presença do ossículo(23). O diagnóstico pela radiografia convencional pode ser difícil, devendo ser feita a diferenciação com corpos livres osteocondrais. Na RM o ossículo costuma ser bem definido e apresenta alto sinal em T1 e T2, com perda de sinal nas sequências com supressão de gordura, enquanto corpos livres costumam ter baixo sinal em T1(15).




ESTRUTURAS LIGAMENTARES PERIMENISCAIS

Ligamentos meniscocapsulares

Os ligamentos meniscocapsulares incluem os componentes meniscofemoral e meniscotibial ou coronário, que fixam o menisco à porção posterior do fêmur e tíbia, respectivamente. Os ligamentos meniscotibiais são curtos, contribuem na manutenção da posição adequada do menisco em relação ao planalto tibial e ajudam a formar a porção profunda da cápsula, lateralmente. Na porção medial, tanto os ligamentos meniscofemorais quanto os meniscotibiais contribuem na porção profunda da cápsula(24) e não há um plano de clivagem definido entre ambos(25). Uma lesão nesta região pode envolver os ligamentos meniscocapsulares ou a porção periférica do menisco, conhecida por separação meniscocapsular, e causa um menisco hipermóvel. Este diagnóstico na RM é difícil e deve ser considerado sempre que houver fluido perimeniscal e o contorno externo do menisco for irregular. É uma lesão potencialmente cicatrizável, com ou sem sutura meniscal(25,26).

Ligamentos intermeniscais

Os ligamentos intermeniscais incluem os ligamentos transverso anterior e posterior e os ligamentos oblíquo medial e lateral( 27). O ligamento transverso anterior está presente em 53% a 94% dos casos, com aspecto e inserções variáveis(27,28), podendo ter aspecto em corda ou achatado e inserções nos cornos anteriores dos meniscos ou capsulares(29). Na RM pode ser identificado na porção inferior da gordura de Hoffa em qualquer plano, porém é mais facilmente identificado no plano sagital, apresentando aspecto de pequena imagem nodular com baixo sinal, que pode simular lesão nos cornos anteriores dos meniscos (Figura 6), sendo mais comum no lateral(30). O diagnóstico de pseudolesão pode ser evitado seguindo- se o trajeto do ligamento em várias imagens consecutivas. O ligamento transverso posterior consiste em uma banda de fibras que une os cornos posteriores dos meniscos, passando na frente do ligamento cruzado posterior, estando presente em cerca de 2% dos joelhos(27). Não foram encontrados relatos na literatura a respeito do seu aspecto na RM. A correlação com os aspectos dos demais ligamentos e de sua descrição anatômica sugere que apareça como uma banda de baixo sinal cruzando a linha média, anteriormente ao ligamento cruzado posterior(31).




Os ligamentos intermeniscais oblíquos ligam o corno anterior de um menisco ao posterior do outro, sendo nomeados, conforme a inserção anterior, em medial ou lateral, estão presentes em 1% a 4% dos joelhos( 32) e sua presença está relacionada à do ligamento transverso(27). Na RM aparece como uma estrutura com baixo sinal em qualquer sequência, cruzando a incisura intercondilar por entre os ligamentos cruzados, assumindo aspecto semelhante a um fragmento meniscal deslocado na linha média e até um duplo cruzado posterior, podendo simular uma fratura meniscal em “alça de balde” (Figura 7). A identificação do trajeto do ligamento e a presença de um menisco de aspecto habitual, com preservação das duas imagens com aspecto em “gravata- borboleta” e do aspecto triangular típico no plano coronal, ajudam a excluir a possibilidade de lesão em “alça de balde”(33).



Ligamentos meniscofemorais

Os ligamentos meniscofemorais estendem- se do corno posterior do menisco lateral até a porção interna do côndilo femoral medial, sendo denominados ligamento de Humphrey, quando passa na frente do ligamento cruzado posterior, e ligamento de Wrisberg, quando passa atrás. A incidência desses ligamentos, na literatura, está entre 50% e 93%, podendo estar presentes apenas um ou ambos e podendo apresentar variações na espessura e nas inserções proximal e distal(34).

O entendimento correto da anatomia dos ligamentos meniscofemorais e o acompanhamento de todo o seu trajeto nas imagens sequenciais da RM são fundamentais para evitar erros de interpretação, tais como lesões meniscais ou corpos livres(35). Uma pseudolesão no corno posterior do menisco lateral pode estar presente em até 63% dos casos (Figura 8), podendo ter orientação vertical ou, mais frequentemente, oblíqua de anterossuperior para posteroinferior(36). Uma aparente extensão lateral da inserção do ligamento meniscofemoral, em quatro ou mais imagens além do ligamento cruzado posterior, deve ser considerada como suspeita de lesão no corno posterior do menisco lateral, principalmente se houver a associação de ruptura do ligamento cruzado anterior(37).




Extensões meniscoligamentares

A extensão de fibras do ligamento cruzado anterior para o corno anterior do menisco lateral pode produzir um aspecto serrilhado ou pontilhado visto nas duas imagens mais centrais do menisco (Figura 9), simulando lesão(38,39). A presença de uma banda intra-articular e extrassinovial entre o corno posterior do menisco lateral e o ligamento cruzado anterior, funcionando como uma extensão da inserção meniscal, é um achado frequente em artroscopias realizadas em cadáveres(40), porém nunca descrita em RM.




CONCLUSÃO

O conhecimento detalhado da anatomia das estruturas ligamentares perimeniscais e de suas variações, assim como das variações anatômicas meniscais, embora algumas delas sejam bastante infrequentes, é fundamental para a avaliação correta das lesões meniscais, evitando-se uma série de possibilidades de erros diagnósticos.


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1. Doutor, Médico Radiologista da Central de Diagnóstico Ribeirão Preto (Cedirp), Médico Radiologista Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.
2. Doutor, Médico Radiologista, Professor de Radiologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:
Dr. Marcelo Novelino Simão
Central de Diagnóstico Ribeirão Preto (Cedirp)
Avenida Nove de Julho, 1656, Jardim América
Ribeirão Preto, SP, Brasil, 14020- 170
E-mail: marcelo_simao@hotmail.com

Recebido para publicação em 28/5/2010.
Aceito, após revisão, em 19/10/2010.

Trabalho realizado no Centro de Ciências da Imagem e Física Médica (CCIFM) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRPUSP) e na Central de Diagnóstico Ribeirão Preto (Cedirp), Ribeirão Preto, SP, Brasil.