Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A aterosclerose é uma doença degenerativa de etiologia multicausal. Diferentes fatores de risco (genéticos e adquiridos) atuando em conjunto podem determinar sua ocorrência em mais de 50% da população adulta mundial. Várias doenças podem acometer as artérias de homens e mulheres, desde o nascimento até a velhice.

Das principais artérias acometidas por esta enfermidade, as mais estudadas são as carótidas, e dentre todas as lesões das artérias carótidas responsáveis por doença cerebrovascular de origem extracraniana, 90% ocorrem em decorrência da aterosclerose. As demais são representadas por doenças não ateroscleróticas, tais como: acotovelamento, arterite de Takayasu, displasia fibromuscular, compressões extrínsecas, dissecção da íntima, aneurisma e trauma(1).

O acidente vascular cerebral (AVC) representra uma das doenças que mais matam no mundo. É a maior causa de incapacitação da população na faixa etária superior a 50 anos, sendo responsável por 10% do total de óbitos, 32,6% das mortes com causas vasculares e 40% das aposentadorias precoces no Brasil. O País está entre os dez primeiros com maiores índices de mortalidade por AVC(2).

A doença cardiovascular é a primeira causa de morte nos países desenvolvidos e demanda elevados custos socioeconômicos(3). Em 2003, 69% dos óbitos bem definidos no Brasil foram causados por doenças crônicas não transmissíveis, das quais 32% eram cardiovasculares. Em 2005, dos 6 bilhões de reais gastos com o pagamento de autorizações de internação hospitalar (exceto partos), as doenças crônicas representaram 58% do gasto total, liderado pelos gastos das doenças cardiovasculares (22%). Além disso, essas doenças crônicas pioram a qualidade de vida e comprimem o orçamento das populações mais pobres e mais acometidas por tais doenças e suas complicações mais frequentes(4).

O início silencioso da doença vascular na parede arterial progride com mecanismos já conhecidos, que incluem: disfunção endotelial, inflamação, formação da placa e remodelação vascular, posterior rotura da placa aterosclerótica e trombose(5).

A disfunção endotelial é importante passo na formação das doenças cardiovasculares(6) e participa na rotura da placa de ateroma, responsável por 70% dos infartos agudos do miocárdio em pacientes assintomáticos(7).

O perfil endotelial pode ser avaliado pela medida da dilatação fluxo-mediada da artéria braquial (DILA), que é fundamentado na capacidade de produção de óxido nítrico liberado pelo endotélio após estímulo isquêmico(8), que promoverá dilatação arterial. Este é um exame ultrassonográfico, não invasivo e de baixo custo, que permite detecção da disfunção endotelial pré-placa, propiciando terapêutica profilática e redução dos agravos à saúde decorrentes dessas alterações.

Outro aspecto da doença carotídea a ser notado é a sua relação com o espessamento do complexo médio-intimal (CMI), que é considerado um fator de risco cardiovascular e pode ser um bom marcador para a evolução e predição de acidentes vasculares sistêmicos futuros(9). Em indivíduos normais, a espessura máxima do CMI da artéria carótida comum pré-bifurcação é de 0,8 mm. Valores entre 0,9 e 1,4 mm são considerados como espessamento. Quando a espessura ultrapassa 1,4 mm, caracteriza-se placa de ateroma(10).

O objetivo do presente estudo foi observar o perfil vascular de homens e mulheres com fatores de risco para aterosclerose, fazendo a avaliação destes utilizando como marcadores o DILA e o espessamento do CMI das artérias carótida e braquial.


MATERIAIS E MÉTODOS

Entre março e agosto de 2004, 112 pacientes provenientes dos ambulatórios geral e de especialidades da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro foram convidados a participar do estudo. Estes pacientes foram assim distribuídos: mulheres com fatores de risco (n = 49), mulheres do grupo controle (n = 24), homens com fatores de risco (n = 21) e homens do grupo controle (n = 18). Todos os pacientes do grupo controle eram normotensos, não tabagistas, não diabéticos, na menacme, sem história familiar de doenças vasculares, com nível de colesterol total menor ou igual a 200 mg/dl e idades entre 19 e 50 anos. Foram considerados como fatores de risco para aterosclerose: obesidade, diabetes mellitus, dislipidemia, aterosclerose, hipertensão arterial sistêmica, síndrome metabólica, tabagismo, osteoporose e distúrbios hormonais da tireoide.

Após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e assinatura do consentimento informado, todos os pacientes foram submetidos a exame ultrassonográfico para avaliação do DILA e do CMI das artérias carótida e braquial.

O DILA foi aplicado conforme técnica descrita por Celemajer et al. em 1992(11) e modificada por Montenegro em 2004(12). O DILA foi realizado pelo mesmo médico examinador em todas as situações, com o paciente em decúbito dorsal, após repouso, em ambiente tranquilo e temperatura controlada. Não houve restrição à ingestão de medicamentos e alimentos, pois o objetivo do estudo era avaliar as condições dos pacientes em seus hábitos diários. A artéria braquial direita foi identificada com auxílio do Doppler colorido (equipamento de ultrassom 2D com Doppler colorido e espectral, transdutor de sonda linear com frequência de 14 MHz de alta resolução, da marca Toshiba Nemio, em modo B – To­shiba Medical Systems; Tóquio, Japão), entre 2 e 5 cm acima da prega cubital. Para mensuração do diâmetro da artéria braquial foi padronizada a medida limitada pela face íntima-luz (D1) na diástole. Provocou-se isquemia com manguito do esfigmomanômetro, previamente posicionado no braço direito, com pressão de 200 mmHg para todos os pacientes por 5 minutos e repetiu-se a medida da artéria entre 60 e 90 segundos após a interrupção da compressão (D2), no período da diástole, com auxílio do Doppler pulsátil. Para o cálculo do DILA utilizou-se a fórmula (D2 – D1)/D1 Χ 100 e o resultado foi expresso em porcentagem (Figura 1). Utilizou-se como parâmetro de normalidade valor de 10% estabelecido por Regattieri et al.(13).




O CMI é definido como a distância entre a borda principal da primeira linha ecogênica e a borda principal da segunda linha ecogênica(14). A medida do CMI das carótidas foi realizada conforme descrição de Salonen e Salonen(15), em que a primeira linha representa a interface do lúmen da íntima e a segunda linha representa a transição média-adventícia da carótida. Esta avaliação foi efetuada na parede mais distal ao transdutor e na artéria carótida comum distal, 1 a 2 cm proximais à bifurcação carotídea (Figura 2). Nas artérias braquiais também foi utilizada a mesma técnica de abordagem.




O limite de significância estatística foi estabelecido em p < 0,05, e para o processamento e análise estatística dos resultados foi utilizado o teste de Mann-Whitney, do pacote SPSS 16.02 for Windows (SPSS Inc.; Chicago, IL, EUA). Este teste é proposto para amostras independentes, quando há ruptura dos pressupostos paramétricos, principalmente normalidade e homocedasticidade (variância semelhante entre os grupos comparados).

Os resultados foram expressos em média ± desvio-padrão.


RESULTADOS

O DILA esteve comprometido significativamente no grupo fator de risco, quando comparado ao controle, independente do sexo. O DILA das mulheres com fator de risco foi de 15,2 (± 8,1)% e no grupo controle foi de 25,3 (± 5,4)%; p < 0,01. Nos homens com fator de risco o DILA foi de 11,8 (± 7,2)% e no grupo controle foi de 16,8 (± 4,2)%; p < 0,02.

Os valores encontrados na análise estatística do CMI nos grupos de risco e controle, respectivamente, foram os seguintes: na braquial – mulheres, 0,3 (± 0,1)% Χ 0,3 (± 0,1)%, p < 0,06; homens, 0,36 (± 0,1)% Χ 0,23 (± 0,05)%, p < 0,07; na carótida – mulheres, 0,6 (± 0,2)% Χ 0,4 (± 0,1)%, p < 0,07; homens, 0,85 (± 0,3)% Χ 0,38 (± 0,1)%, p < 0,08, mostrando que os CMIs, tanto da carótida quanto da braquial, não foram significativos. Não houve correlação importante entre DILA, CMI na carótida e CMI na braquial entre os grupos estudados.


DISCUSSÃO

As doenças cerebrovasculares e cardiovasculares são uma das facetas do distúrbio generalizado da função vascular, verdadeiro processo pan-arterial. O primeiro estágio é a disfunção endotelial, que conduz ao espessamento da íntima e da média, com eventual desenvolvimento da placa ateromatosa. A persistência da disfunção endotelial pode determinar a instabilidade da sua superfície, erosão da cápsula fibrosa que reveste a placa, sua rotura e trombose vascular.

A identificação de alterações na parede arterial de indivíduos assintomáticos propicia um controle mais rigoroso dos fatores de risco cardiovasculares, com o objetivo de prevenir um evento coronariano futuro.

Estudos populacionais e hospitalares utilizam técnicas não invasivas para avaliar alterações precoces na estrutura e função da parede arterial, como a medida do CMI, pesquisa de disfunção endotelial e calcificação arterial coronariana(16).

Chequer et al.(17) reportaram correlação significativa entre DILA e espessamento médio-intimal, que é também indicador precoce de aterosclerose.

O presente estudo indica que pacientes com fatores de risco para aterosclerose apresentam disfunção endotelial, o que foi confirmado pela alteração do DILA, e que o CMI, tanto na carótida quanto na braquial, não se mostrou significativamente alterado.

A função endotelial é afetada por condições crônicas como obesidade, diabete, hipercolesterolemia, tabagismo e hipertensão arterial, assim como agudamente por privação de sono, estresse mental, modificações hormonais, exercício físico, ciclo menstrual e alimentação. As modificações na reatividade vascular desencadeadas por todas essas condições são passíveis de serem observadas pelo DILA, bem como também podem afetar sua confiabilidade.

Originalmente, a medida do DILA era realizada por técnica ultrassonográfica não invasiva, com o posicionamento do manguito no braço e posterior oclusão do fluxo sanguíneo que deflagrava a hiperemia reativa. Atualmente, a oclusão sanguínea no antebraço ou punho tem sido mais utilizada, uma vez que parece expressar a dilatação provocada exclusivamente pelo óxido nítrico. Mediante oclusão distal, os valores de DILA são mais baixos que os observados após oclusão proximal no braço (6,8 ± 3,8% Χ 9,8 ± 5,7%, respectivamente). No entanto, a confiabilidade do DILA parece não ser afetada pelo local do posicionamento do manguito(18).

Segundo Doshi et al.(19), o fato de a oclusão no antebraço provocar hiperemia puramente mediada pelo óxido nítrico não é suficiente para determinar o abandono da técnica baseada na oclusão no braço, pois a dilatação provocada pelo posicionamento do manguito no antebraço é muito pequena, tornando difícil a identificação de disfunção endotelial e de modificações provocadas por mudanças promovidas por dieta e/ou exercício.

Uma variável que pode afetar a confiabilidade da medida é a frequência do transdutor. Herrington et al.(20) compararam a estabilidade do DILA medida na linha M (interface entre as camadas arteriais média e adventícia) e observaram resultados significativamente melhores nas medidas obtidas com transdutores de 13 MHz (coeficiente de variação médio = 26,3%) do que com os de 7,5 MHz (coeficiente de variação médio = 45,3%).

Outro ponto importante é o tempo de oclusão. Leeson et al.(21) demonstraram que respostas arteriais máximas são obtidas após um período de 4 a 5 minutos de oclusão, sem nenhum efeito adicional proveniente de maiores tempos de oclusão. Bots et al.(22) mostraram que a maioria (~ 51%) dos estudos utilizou tempos de oclusão superiores a 4,5 minutos. Levando em consideração todas as variáveis, no presente trabalho optou-se por fazer a avaliação do DILA com oclusão do braço direito, utilizando pressão de 200 mmHg, por período de 5 minutos e com aparelho ultrassonográfico com transdutor de 14 MHz.

A medida do CMI da artéria carótida, com ultrassonografia modo B de alta resolução, é um método não invasivo para verificar a presença de aterosclerose e sua progressão ao longo dos anos. Esta medida correlaciona-se bem com o risco de eventos cardiovasculares. Estudos mostram que com aumento de 0,1 mm no CMI carotídeo o risco futuro de infarto do miocárdio aumenta cerca de 10% a 15%, e o AVC, em torno de 13% a 18%(23).

A medida isolada do CMI tem a mesma importância que outros fatores de risco mais corriqueiros e que ela não aumenta o valor preditivo para eventos cardiovasculares se utilizada isoladamente como screening(24).

Talvez a falta de significância dos resultados encontrados no CMI tenha ocorrido pelo fato de o espessamento médio-intimal poder ser detectado mais precocemente na artéria subclávia que nas carótidas, sendo o primeiro considerado um marcador mais precoce para avaliação de risco cardiovascular que o segundo(25).

Embora o método ideal para diagnosticar a disfunção endotelial ainda não tenha sido estabelecido, há evidências de que o DILA permite uma avaliação adequada do comportamento endotelial e reflete o comportamento e a função endotelial coronariana(26). Trata-se de método que exige treinamento para a sua realização, bem como técnica apurada. O pesquisador tem que estar bem capacitado e há a necessidade de equipamento apropriado. O DILA é mais uma ferramenta útil para detectar indivíduos com doenças cardiovasculares, e com a padronização da técnica este procedimento tende a se tornar exame mundialmente aceito na avaliação da função endotelial. Meirelles et al.(27) confirmam, em estudo, que a medida do diâmetro basal de pós-oclusão e do DILA por meio de técnica manual ultrassonográfica apresenta alta confiabilidade, possibilitando seu uso para diagnóstico e monitoramento da função endotelial.

Quyyumi(28) afirma que marcadores de inflamação sistêmica como DILA, CMI da carótida e pulsewave analysis despontam como métodos de avaliação de risco para aterosclerose e recomenda a inclusão desses métodos, inclusive bioquímicos, em estudos randomizados para rastreamento e diagnóstico de risco cardiovascular.


CONCLUSÕES

O DILA foi eficiente para atestar comprometimento endotelial em população de risco para aterosclerose. O mesmo não pode ser afirmado em relação ao CMI em carótida e braquial.


REFERÊNCIAS

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2. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS). [acessado em 15 de julho de 2010]. Disponível em: http://www.comciencia.br/comciencia/index.php?section=8&edicao=47&id=587

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28. Quyyumi AA. Inflamed joints and stiff arteries: is rheumatoid arthritis a cardiovascular risk factor? Circulation. 2006;114:1137–9.










1. Médica da 33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2. Professor Titular de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Chefe do Serviço de Radiologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
3. Professor Titular de Obstetrícia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Membro Titular da Academia Nacional de Medicina, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4. Chefe da 33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Professor Adjunto de Obstetrícia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
5. Médica Ecografista Vascular do Serviço de Cardiologia DASA, Clínica de Ultrassonografia Botafogo e Rede Labs, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
6. Médico da 33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Professor Adjunto do Curso de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
7. Chefe de Clínica da 33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Professor Assistente de Obstetrícia da Universidade Gama Filho (UGF), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Endereço para correspondência:
Dra. Cristiane Martins Soares
33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro
Rua Santa Luzia, 206, Castelo
Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 20020-022
E-mail: crismsmed@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 24/7/2010.
Aceito, após revisão, em 21/9/2010.

* Trabalho realizado na 33ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, em conjunto com a Clínica de Ultrassonografia Botafogo e Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.