Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A abordagem inicial das lesões ósseas baseia-se na avaliação de radiografias convencionais. Na semiologia radiológica clássica das lesões ósseas focais estão incluídas a identificação e a caracterização das reações periosteais. É usual classificar as reações periosteais em alguns subtipos clássicos e a identificação desses subtipos pode ocasionalmente auxiliar e sugerir uma doença ou neoplasia especificas(1,2). Em geral, processos com atividade intensa ou de rápida evolução resultam em formas de reação periosteal mais agressivas e processos indolentes resultam nas formas não agressivas(1,2). Reações periosteais interrompidas indicam processos biologicamente agressivos. Há, no entanto, uma sobreposição considerável dos achados de imagem e a simples classificação da reação periosteal não define a natureza ou a agressividade da lesão(3).

Embora a ressonância magnética (RM) seja considerada a melhor técnica para o estadiamento local das lesões musculoesqueléticas(4-6), pode ser que a capacidade de avaliação das alterações periosteais pela RM venha sendo subestimada. Por exemplo, uma revisão sobre reações periosteais publicada recentemente e destinada a educação de médicos residentes em diagnóstico por imagem não discute especificamente o estudo das reações periosteais pela RM(1).

O objetivo deste ensaio é estimular a avaliação cuidadosa das reações periosteais nas imagens de RM. Foram ilustrados casos de reações periosteais observadas pela RM, correlacionado-as com as radiografias convencionais ou com outros métodos de diagnóstico por imagem.


REAÇÃO PERIOSTEAL

A Figura 1 ilustra o periósteo normal quando este é identificado em imagens de RM. Frequentemente, o periósteo normal não é nem sequer individualizado pelas imagens de RM. Quando ocorre um insulto que induz a reação periosteal, há proliferação vascular e espessamento do periósteo normal em resposta ao fator desencadeante. As causas de reação periosteal podem ser muito variadas e uma lista geral deve incluir tumores, infecção, trauma, drogas, estase venosa, doenças osteometabólicas, congênitas e artrites.




A morfologia da reação periosteal reflete a intensidade, a duração e a agressividade do agente desencadeante(1,2). Para que a reação periosteal se torne visível nas radiografias convencionais, faz-se necessário certo grau de mineralização, o que leva cerca de 10 a 21 dias(2).


TIPOS DE REAÇÃO PERIOSTEAL

Sólida

A reação periosteal sólida representa uma neoformação óssea contínua e acoplada à superfície externa do córtex e tipicamente ocorre em resposta a processos indolentes e benignos(1,2). Pode ser fina (Figuras 2 e 3), mas esporadicamente processos crônicos podem originar reações sólidas mais espessas (Figura 4).




Lamelar ou multilamelar

A reação periosteal multilamelar (Figura 5), também denominada "casca de cebola", origina-se pela deposição de camadas concêntricas e superpostas de neoformação óssea periosteal, separadas por dilatação vascular e por tecido conectivo frouxo(1-3). Quando associada a tumor maligno, os espaços entre as camadas podem tornar-se secundariamente infiltrados pelas células malignas. Pode estar associada a sarcoma de Ewing, osteossarcoma, osteomielite e cisto ósseo aneurismático, entre outros(3).




Espiculada perpendicular à cortical

A reação periosteal espiculada corresponde a finas espículas com orientação perpendicular à cortical óssea (Figura 6). Estas espículas não são neoplásicas e se originam da ossificação ao longo de canais vasculares periosteais e ao longo de bandas fibrosas (fibras de Sharpey) estiradas para longe da cortical(1-3). O tecido areolar frouxo entre as espículas pode ser posteriormente substituído por tumor ou por outros tecidos.




Raios de sol

Na reação periosteal espiculada divergente ou em "raios de sol" as espículas apontam para um epicentro no osso (Figuras 7 e 8). A reação periosteal em raios de sol em geral é percebida como um sinal de malignidade e frequentemente associada ao osteossarcoma(1,3), embora possa aparecer em lesões benignas como osteoblastoma e hemangioma(3).




Triângulo de Codman

O triângulo de Codman é a versão interrompida da reação lamelar e da multilamelar (Figuras 9 e 10). A região do triângulo de Codman em geral é livre de tumor, mas pode ser secundariamente infiltrada(7). Este tipo de reação periosteal foi descrito inicialmente no osteossarcoma, mas pode ser observado em outros tumores ósseos primários malignos ou nas metástases ósseas, na osteomielite, no trauma, em tumores benignos, porém ativos, como o cisto ósseo aneurismático(1,3).




DISCUSSÃO

A prevalência dos diferentes subtipos de reação periosteal em cada tipo de tumor ósseo é relativamente pouco documentada na literatura(3). A descrição dos subtipos de reação periosteal atrás explanados, no entanto, é uma prática usual nos relatórios de radiologia convencional. Há poucas descrições na literatura sobre a RM no estudo das reações periosteais(8-10). Um estudo experimental avaliou qual método foi mais eficiente para identificar a periostite após indução de infecção óssea na perna de coelhos, comparando a radiologia convencional, a tomografia computadorizada com contraste e a RM, tendo a histologia como padrão ouro(8). Nesse estudo a RM foi o melhor método na identificação da elevação periosteal, sendo capaz de identificar a periostite mesmo na ausência de ossificação. Houve dois casos de falso-positivos pela RM.

Um outro estudo realizou a comparação às cegas entre a radiologia convencional e a RM quanto à presença e à classificação das reações periosteais no osteossarcoma e foi encontrada uma boa correlação entre os dois métodos(10).


CONCLUSÃO

Os padrões semiológicos das reações periosteais para radiografias convencionais podem ser extrapolados para as imagens de RM. Devido à importância dos achados, deve-se estimular a identificação e a caracterização da reação periosteal pela RM.

Agradecimento

À Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (FAEPA) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, pelo apoio financeiro 481/2009.


REFERÊNCIAS

1. Rana RS, Wu JS, Eisenberg RL. Periosteal reaction. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:W259-72.

2. Resnick D. Tumors and tumor-like lesions of bone: radiographic principles. In: Resnick D, editor. Diagnosis of bone and joint disorder. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1995. p. 3613-27.

3. Wenaden AET, Szyszko TA, Saifuddin A. Imaging of periosteal reactions associated with focal lesions of bone. Clin Radiol. 2005;60:439-56.

4. van Trommel MF, Kroon HM, Bloem JL, et al. MR imaging based strategies in limb salvage surgery for osteosarcoma of the distal femur. Skeletal Radiol. 1997;26:636-41.

5. Onikul E, Fletcher BD, Parham DM, et al. Accuracy of MR imaging for estimating intraosseous extent of osteosarcoma. AJR Am J Roentgenol. 1996;167:1211-5.

6. Frouge C, Vanel D, Coffre C, et al. The role of magnetic resonance imaging in the evaluation of Ewing sarcoma. A report of 27 cases. Skeletal Radiol. 1988;17:387-92.

7. Codman EA. Registry of bone sarcoma; part I, twenty-five criteria for establishing diagnosis of osteogenic sarcoma; part II, 13 registered cases of 5 year cures analyzed according to these criteria. Surg Gynecol Obstet. 1926;42:381-93.

8. Spaeth HJ, Chandnani VP, Beltran J, et al. Magnetic resonance imaging detection of early experimental periostitis. Comparison of magnetic resonance imaging, computed tomography, and plain radiography with histopathologic correlation. Invest Radiol. 1991;26:304-8.

9. Greenfield GB, Warren DL, Clark RA. MR imaging of periosteal and cortical changes of bone. Radiographics. 1991;11:611-23.

10. Dosdá R, Martí-Bonmatí L, Menor F, et al. Comparison of plain radiographs and magnetic resonance images in the evaluation of periosteal reaction and osteoid matrix in osteosarcomas. MAGMA. 1999;9:72-80.








1. Doutores, Professores do Centro de Ciências das Imagens e Física Médica (CCIFM) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
2. Médico Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
3. Doutor, Professor Colaborador do Centro de Ciências das Imagens e Física Médica (CCIFM) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
4. Médico Radiologista da Clínica de Diagnóstico por Imagem Tomoson, Araçatuba, SP, Brasil
5. Doutor, Professor do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
6. Mestre, Médico Assistente do Serviço de Radiodiagnóstico do Centro de Ciências das Imagens e Física Médica (CCIFM) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

Trabalho realizado no Serviço de Radiodiagnóstico do Centro de Ciências das Imagens e Física Médica (CCIFM) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Marcello Henrique Nogueira-Barbosa
Avenida Bandeirantes, 3900, Campus Universitário
14048-900. Ribeirão Preto, SP, Brasil
E-mail: marcello@ fmrp.usp.br

Recebido para publicação em 11/2/2010
Aceito, após revisão, em 26/3/2010