Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VProfessor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil

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INTRODUÇÃO

A pancreatite aguda é uma doença relativamente comum e varia desde uma condição moderada e autolimitada até doença fulminante resultando em morte dentro de poucos dias. A dificuldade de predizer com segurança o curso desta entidade, particularmente durante a admissão hospitalar, tem levado à procura de métodos objetivos para graduar a sua gravidade, nas últimas décadas⁽¹⁾.

Uma vez estabelecido o diagnóstico da pancreatite aguda, a intensidade, a duração e o tipo de tratamento dependem da definição precoce da gravidade da doença. Essa definição, baseada em parâmetros objetivos, é crucial para predizer precocemente o risco de complicações clínicas e para identificar formas de apresentação potencialmente fatais^(2?4). Até a década de 70, a avaliação da gravidade da doença era feita de forma subjetiva, principalmente pela presença ou ausência de vários parâmetros clínicos como taquicardia, febre, dispnéia, oligúria, íleo paralítico, etc.⁽³⁾. Vários índices mais objetivos baseados em parâmetros clínico-laboratoriais foram criados, como o índice de Ranson, os sistemas de Glasgow original e modificado, o simplified acute physiology (SAP), o acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II), entre outros^(1?3,5?7). Esses índices apresentam, como principal limitação, a dificuldade e complexidade de cálculo, pois dependem de numerosas variáveis clínicas e laboratoriais. Em 1985, Balthazar et al.⁽³⁾ criaram um sistema de graduação de gravidade de pancreatite aguda baseado em alterações peripancreáticas e da morfologia do pâncreas observadas à tomografia computadorizada (TC), denominado neste texto como índice morfológico. Em 1990⁽⁸⁾, este mesmo grupo demonstrou, por meio da TC com injeção de contraste endovenoso, haver correlação entre a extensão de necrose pancreática e o prognóstico da pancreatite aguda. Nessa ocasião, associando-se os critérios descritos em 1985 e a avaliação da necrose pancreática, foi criado o índice de gravidade da TC para pancreatite aguda.

Os parâmetros utilizados para o cálculo do índice morfológico e do índice de gravidade da TC são obtidos de forma subjetiva, portanto, são suscetíveis a variações entre observadores diferentes ou até mesmo pelo mesmo observador em momentos diferentes, podendo, deste modo, apresentar valores distintos dependendo do observador, da sua experiência e do momento da análise. No entanto, estabelecer a reprodutibilidade do método é importante para valorizar os resultados obtidos e transmitir segurança na tomada de conduta e acompanhamento evolutivo. Apesar da ampla utilização desses índices na literatura e na prática clínica, poucos estudos avaliaram a sua reprodutibilidade^(9?11) e nenhum trabalho analisou se haveria discordâncias decorrentes de momentos diferentes de análise pelo mesmo observador (concordância intra-observador).

Apesar de diversos autores afirmarem que a TC sem o uso de contraste intravenoso seria capaz de avaliar as alterações inflamatórias pancreáticas e peripancreáticas, sendo suficiente para estabelecer o prognóstico da pancreatite aguda^(2,7,12?14), nenhum trabalho avaliou até o presente momento se a TC sem contraste seria capaz de reproduzir os achados da TC com contraste para um cálculo preciso do índice morfológico.

Realizamos este estudo com o objetivo de medir a reprodutibilidade da TC sem e com contraste na avaliação da gravidade em pacientes com pancreatite aguda.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Entre junho de 2003 e maio de 2005, realizamos estudo prospectivo, duplo-cego e autopareado, em que foram analisados exames de TC do abdome de 51 pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial de pancreatite aguda e atendidos no pronto-socorro das nossas instituições hospitalares.

Os critérios de inclusão no estudo foram: pacientes com idade superior ou igual a 18 anos, diagnóstico clínico e laboratorial de pancreatite aguda e história clínica inferior a 72 horas antes da realização do exame.

O diagnóstico foi baseado na apresentação clínica de pancreatite aguda e na elevação dos níveis séricos de amilase e/ou lipase (acima de três vezes do valor normal). A indicação da TC foi estabelecida pelas equipes médicas responsáveis pelos pacientes, de acordo com a rotina dos respectivos hospitais, não havendo interferência dos autores na indicação dos exames tomográficos.

Os critérios de exclusão foram: contra-indicação ao contraste venoso iodado, conforme protocolos adotados nos respectivos serviços de TC, história de trauma abdominal fechado ou cirurgia abdominal recentes (< 30 dias).

O estudo foi analisado e aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa das respectivas instituições e os pacientes incluídos no estudo foram previamente informados e esclarecidos sobre o exame, assinando termo de consentimento apropriado.

Técnica de exame

Os exames de TC foram realizados em equipamentos helicoidais (Philips, modelo Secura; Philips, modelo Tomoscan AV; Elscint, modelo Helicat Flash) com cortes axiais contíguos de 5,0 mm ou 7,0 mm, desde as cúpulas frênicas até a sínfise púbica, antes e após injeção intravenosa de contraste iodado, e após administração por via oral de 1.000 ml de contraste iodado diluído a 5%.

A aquisição da fase com contraste foi iniciada após 70 segundos do início da injeção venosa de contraste iodado (fase portal), no volume de 2,0 ml/kg até o limite de 150 ml, por meio de bomba injetora, com velocidade de 3,0 ml/s.

Todos os exames foram documentados em filme radiológico apropriado.

Análise dos exames de TC

Os exames foram analisados de forma independente por dois radiologistas especialistas em TC de abdome e com experiência superior a cinco anos na área, denominados observadores 1 e 2. As imagens foram interpretadas sem o conhecimento prévio das condições clínicas dos pacientes ou de índices prognósticos.

Todos os exames foram avaliados analisando-se inicialmente as imagens da fase sem contraste venoso e, posteriormente, as imagens das fases sem e com contraste venoso, conjuntamente. Para a avaliação da reprodutibilidade intra-observador, os exames foram reanalisados pelos mesmos médicos, seguindo o mesmo método, após pelo menos 30 dias da primeira análise.

Em cada fase de análise os observadores classificaram os exames de acordo com os critérios morfológicos pancreáticos e alterações peripancreáticas descritos por Balthazar et al. em 1985⁽³⁾ (Quadro 1) para as fases sem e com contraste venoso separadamente, e de acordo com o grau de necrose pancreática descrito pelo mesmo autor em 1990⁽⁸⁾ (Quadro 1) apenas para a fase com contraste venoso.

 

 

A necrose pancreática foi caracterizada na TC com contraste intravenoso quando se observou área focal ou difusa bem delimitada de tecido glandular hipoperfundido (realce < 30 UH) (Figura 1)^(5,8). As alterações inflamatórias peripancreáticas foram caracterizadas pela presença de heterogeneidade e densificação da gordura peripancreática^(2,3,7,9). As coleções peripancreáticas foram interpretadas como áreas com atenuação líquida (< 20 UH) bem ou mal definidas^(2,3,7,9). Critérios subjetivos foram utilizados para definir a diferenciação entre líquido coletado e líquido livre inflamatório, uma vez que, devido à precocidade do exame (até 72 horas), as coleções ainda não apresentam cápsula definida. Foram também estabelecidos o número de coleções, a presença de aumento focal ou difuso do pâncreas, a heterogeneidade de seu parênquima e a presença ou ausência de necrose e sua extensão^(2,3,7,9) (Figuras 1 e 2).

 

 

 

 

Análise estatística

O índice estatístico kappa (k)^(9,15) foi utilizado para medir o grau de concordância intra- e interobservador graduada de acordo com o Quadro 2. Para a avaliação da concordância interobservador os dados de cada par de observadores foram comparados. Para a avaliação da concordância intra-observador os dados de cada observador para os mesmos parâmetros obtidos em momentos diferentes foram também comparados. Para isto utilizamos os dados fornecidos pelos dois observadores de cada paciente, agrupando-os, em cada análise, em pancreatite aguda leve (índice morfológico de A ou B e/ou índice de gravidade da TC de 0 a 3), moderada (índice morfológico de C e/ou índice de gravidade da TC de 4 a 6) ou grave (índice morfológico de D ou E e/ou índice de gravidade da TC de 7 a 10). Para a identificação da presença de necrose os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo um sem necrose e outro com necrose pancreática. Para avaliar o grau de necrose pancreática foram mantidos os mesmos grupos do índice de gravidade da TC (Quadro 1).

 

 

RESULTADOS

O grupo de 51 pacientes estudados foi composto por 31 homens e 20 mulheres, com idade variando entre 20 e 84 anos (49,5 ± 16,8 anos). A etiologia da pancreatite aguda foi determinada em apenas 31 pacientes, sendo em 17 de etiologia biliar, em 6 de etiologia alcoólica, em 5 de etiologia medicamentosa, em 2 decorrente de procedimento de colangiopancreatografia retrógrada (CPRE) e em um causada por hiperlipidemia.

As distribuições das classificações tomográficas dos observadores em suas primeiras análises encontram-se expostas nas Tabelas 1 e 2.

 

 

 

 

Comparando as análises dos observadores (reprodutibilidade interobservador), notamos concordâncias substanciais para a graduação pelo índice morfológico na TC sem contraste (k = 0,666), para o índice morfológico na TC com contraste (k = 0,705), para a identificação da necrose (k = 0,648) e para o índice de gravidade da TC (k = 0,631), e concordância moderada para o grau de necrose (k = 0,547).

Ao compararmos os dados obtidos pelos observadores (1 e 2, respectivamente) em momentos diferentes (reprodutibilidade intra-observador), notamos: concordâncias substanciais para a graduação pelo índice morfológico na TC sem contraste (k = 0,796 e 0,732); concordâncias substanciais para o índice morfológico na TC com contraste (k = 0,725 e 0,802); concordâncias substancial e quase perfeita, respectivamente, para a identificação da necrose (k = 0,674 e 0,849); concordâncias moderada e substancial, respectivamente, para o grau de necrose (k = 0,606 e 0,770); e concordâncias substanciais para o índice de gravidade da TC (k = 0,801 e 0,687).

 

DISCUSSÃO

A elevada reprodutibilidade de um método prognóstico é essencial e desejável, pois permite comparações entre exames subseqüentes de controle, entre ensaios clínicos e entre centros diferentes. Apesar de largamente difundidos, os parâmetros utilizados para o cálculo da gravidade da pancreatite aguda por meio da TC são definidos de forma subjetiva, portanto, suscetíveis a variações entre observadores diferentes ou até mesmo pelo mesmo observador em momentos distintos.

Alguns autores, como Lecesne et al.⁽⁹⁾ em 1999 e Mortele et al.^(10,11) em 2004, avaliaram a reprodutibilidade da TC pela medida da concordância interobservador. Nesses estudos os examinadores apresentaram concordâncias de moderada a substancial para o cálculo do índice de gravidade da TC. No entanto, esses trabalhos foram incompletos, pois não avaliaram a reprodutibilidade intra-observador, tornando seus resultados passíveis de críticas. Em todos os demais estudos que avaliaram o papel da TC na avaliação prognóstica da gravidade da pancreatite aguda, a graduação tomográfica foi feita individualmente ou em consenso.

Os principais parâmetros suscetíveis de variabilidade na interpretação do índice de gravidade da TC são as definições do número de coleções e da extensão da necrose pancreática. Na tentativa de reduzir esta variabilidade, Mortele et al.⁽¹⁰⁾ elaboraram o índice de gravidade da TC modificado, agrupando de maneira diferente as alterações inflamatórias e a extensão da necrose, não diferenciando mais o número de coleções e considerando a extensão da necrose em menor ou maior que 30%. Observaram melhores resultados para predizer a gravidade da pancreatite aguda pelo índice de gravidade da TC modificado, porém, ao contrário do que se esperava, o grau de concordância foi semelhante ao índice de gravidade da TC tradicional.

Os nossos dados revelaram grau de concordância substancial para definição do índice morfológico na TC sem e com contraste, da presença ou ausência de necrose e do índice de gravidade da TC. O único parâmetro que apresentou grau de concordância um pouco menos consistente (moderado) foi a definição da extensão da necrose pancreática, apesar de não ter interferido nos resultados da concordância do índice de gravidade da TC. Nosso grau de concordância interobservador foi comparável ou até superior que o dos três trabalhos previamente realizados^(9?11) para a definição do índice de gravidade da TC (único parâmetro analisado nesses trabalhos), uma vez que eles obtiveram graus de concordância de moderado a substancial.

Em relação à reprodutibilidade intra-observador, observamos grau de concordância de substancial a quase perfeita para todos os parâmetros, exceto, novamente, para a extensão da necrose para um dos observadores (observador 1), que obteve concordância moderada para este parâmetro.

Em revisão bibliográfica, não encontramos nenhum trabalho avaliando a reprodutibilidade da definição do índice morfológico, tanto na TC sem contraste quanto com contraste venoso, e para definição da presença e extensão da necrose pancreática. Também não encontramos nenhum trabalho avaliando a reprodutibilidade intra-observador de todos esses parâmetros e do índice de gravidade da TC.

Os resultados obtidos indicam que a TC sem ou com contraste endovenoso é um método bastante reprodutível, quando utilizado por radiologistas experientes.

Algumas limitações do nosso trabalho merecem comentários: o número de pacientes poderia ser maior, porém a amostra estudada encontra-se na média daquela utilizada por outros autores. No nosso estudo não correlacionamos o estadiamento da pancreatite aguda com os dados laboratoriais e a evolução clínica dos pacientes, pois esta correlação já foi demonstrada por outros autores^(2,3,8). Finalmente, medimos a reprodutibilidade do método utilizando apenas examinadores experientes.

 

CONCLUSÕES

A TC é um método com elevada reprodutibilidade no estadiamento da pancreatite aguda, utilizando-se o cálculo do índice morfológico e do índice de gravidade.

A não-utilização de contraste intravenoso não altera a reprodutibilidade do cálculo do índice morfológico, que se mantém elevada.

Observa-se menor reprodutibilidade para a definição da extensão da necrose pancreática, que, no entanto, não interfere na reprodutibilidade do cálculo do índice de gravidade da TC.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Edison de Oliveira Freire Filho
Rua Deputado Zeca Pereira, 170, ap. 202, Bairro Grageru
Aracaju, SE, Brasil, 49027-040
E-mail: eofilho@ig.com.br / eoffilho@uol.com.br

Recebido para publicação em 4/11/2006. Aceito, após revisão, em 9/4/2007.

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM) e no Hospital e Maternidade São Luiz, São Paulo, SP, Brasil.