Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VProfessor Orientador do Programa de Pós-graduação do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil
^VIProfessor Titular do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

Distúrbios do crescimento fetal são causas importantes de aumento na morbidade e mortalidade perinatais. Resultados pobres neonatais podem decorrer de macrossomia (tocotraumatismos) e de restrição do crescimento intra-útero (asfixia)^(1,2).

O volume de membros fetais tem sido associado com crescimento fetal e estado nutricional⁽³⁾. Inicialmente, as estimativas de volume da coxa (VolCox) e volume do braço (VolBra) fetais eram feitas indiretamente pela ultra-sonografia bidimensional (US-2D). Entretanto, a US-2D não consegue avaliar de forma acurada o volume de membros fetais. A maioria dos estudos sobre avaliação volumétrica de membros pela US-2D calcula o volume usando uma área de secção transversa obtida de apenas um plano de corte, estando sujeito a erros, pois o plano pode não ser o mais apropriado^(4,5). Em outro estudo, o VolCox e o VolBra foram assumidos como se esses membros tivessem a forma de um cilindro⁽³⁾, o que obviamente não condiz com a realidade.

Com o advento da ultra-sonografia tridimensional (US-3D), a acurácia deste método para avaliação volumétrica tem sido demonstrada para vários órgãos^(6?8).

Como o VolCox e o VolBra estão bem estabelecidos como marcadores de crescimento e nutrição, diversos estudos têm utilizado o volume desses membros como preditor de peso ao nascimento, obtendo-se resultados mais fidedignos que as fórmulas tradicionais utilizadas pela US-2D^(9?11). Resultados semelhantes foram obtidos utilizando-se apenas o volume de uma parte desses membros, chamada de "fração de volume de membros"⁽¹²⁾.

Mais recentemente, tem-se avaliado o tecido macio fetal (tecido subcutâneo e músculo) pela medida da fração de VolBra e VolCox como uma forma de se tentar detectar precocemente desvios de crescimento em fetos de risco para distúrbios do crescimento intra-uterino^(13,14).

A primeira curva de normalidade do VolBra pela US-3D ao longo da gravidez foi publicada em 2002, enquanto para o VolCox isto ocorreu em 2003, sendo ambos os estudos realizados por um mesmo grupo^(15,16). Nesses estudos, assim como em todos sobre a avaliação volumétrica tridimensional de membros fetais, utilizou-seo modo multiplanar para o cálculo volumétrico. Essa técnica consiste em se determinar planos paralelos do órgão ao longo de um eixo, enquanto se realiza o seu delineamento externo em outro eixo. Os intervalos entre os planos são determinados pelo próprio operador, sendo que em cada plano se determina uma área. Ao final do processo, o computador calcula automaticamente o volume⁽¹⁷⁾.

Recentemente, o VolCox e o VolBra fetais aferidos por meio da US-3D foram utilizados na predição de restrição do crescimento intra-uterino (RCIU), mostrando-se promissores para o diagnóstico desse distúrbio^(18,19).

O objetivo deste artigo é apresentar o que há de mais atual na avaliação do volume de membros fetais por meio da US-3D, como as curvas de normalidade durante a gravidez, sua importância na predição de peso ao nascimento, e atualmente, a possibilidade de se monitorar intra-útero o desenvolvimento do tecido subcutâneo e muscular, surgindo como o método mais eficiente no diagnóstico precoce dos distúrbios do crescimento fetal e que pode contribuir de forma real para a diminuição da morbidade e mortalidade perinatais em fetos de risco.

 

ULTRA-SOM TRIDIMENSIONAL E VOLUME DO BRAÇO FETAL

A primeira curva de normalidade do VolBra fetal foi desenvolvida por Chang et al.⁽¹⁵⁾. Esses autores realizaram um estudo prospectivo, transversal, com 206 gestantes normais entre 20 e 40 semanas. A técnica de mensuração do VolBra baseou-se no método multiplanar, ou seja, realiza-se a varredura tridimensional do braço adotando como referência o plano de medida do úmero, e posteriormente desloca-se o cursor a intervalos de 3,0 mm no eixo sagital, sendo, simultaneamente, o braço delineado no eixo axial. Eles observaram que o VolBra foi altamente correlacionado com a idade gestacional (IG), sendo que não houve diferença estatisticamente significante no erro intra-observador. Concluem que a curva de normalidade do VolBra pela US-3D pode servir de referência para avaliação do crescimento e estado nutricional do feto.

O primeiro estudo tentando determinar a acurácia da medida do VolBra pela US-3D em predizer o peso ao nascimento foi realizado por Liang et al.⁽¹⁰⁾. Esses autores realizaram estudo prospectivo com 105 gestantes normais, sendo o cálculo de predição de peso realizado pelas tabelas habituais da US-2D e pelo VolBra, e todas as medidas realizadas em até 48 horas antes do nascimento. A técnica utilizada para o cálculo de VolBra foi a mesma citada anteriormente. Observaram que a fórmula de predição de peso utilizando o VolBra foi mais acurada, por ter menor erro absoluto e porcentagem de erro. Concluem que o VolBra avaliado pela US-3D é acurado para predizer peso ao nascimento, entretanto, salientam a necessidade de estudos com maiores casuísticas para a real validação da fórmula.

Lee et al.⁽¹²⁾ tentaram provar a validade da medida da fração de volume de membro fetal pela US-3D na predição de peso ao nascer. Foram avaliados, prospectivamente, 100 fetos, sendo realizadas medidas de predição de peso pela US-2D e US-3D em até quatro dias antes do nascimento. A fração de volume de membro fetal baseia-se no volume de 50% da porção média do comprimento da diáfise do úmero e do fêmur, calculada pelo modo multiplanar, através de cinco delineamentos consecutivos ao nível da secção transversal do membro. Esse novo modelo foi comparado com o da fórmula de Hadlock em 30 fetos⁽²⁰⁾. Observaram que o novo modelo de predição de peso foi mais acurado que a fórmula de Hadlock, conseguindo predizer corretamente o peso de 20 de 30 fetos com até 5% de diferença do peso real. Concluem que esse novo modelo é válido para a predição de peso ao nascimento e salientam a necessidade da inclusão do tecido macio nas fórmulas de predição de peso.

Os autores acima citados avaliaram que o diagnóstico de distúrbios do crescimento fetal não pode ser baseado em estudos transversais, pois os fetos apresentam variações biológicas e diferentes potenciais genéticos de crescimento. Eles propuseram a avaliação individualizada do crescimento tendo como parâmetros a fração de VolBra, a circunferência do braço e o comprimento da diáfise do úmero, baseados no modelo de crescimento de Rossavik⁽²¹⁾. A técnica de mensuração da fração de VolBra é a mesma anteriormente descrita. Observaram que ocorre aumento linear dos três parâmetros até 28 semanas, e após este período ocorre deposição acelerada de tecido subcutâneo e músculo em fetos com crescimento normal. Concluem que a fração de VolBra fetal pode detectar mudanças precoces do tecido macio, tornando-se parâmetro importante para a detecção precoce de distúrbios do crescimento fetal⁽¹⁴⁾.

Chang et al.⁽¹⁸⁾ avaliaram a eficácia do VolBra fetal por meio da US-3D na predição de RCIU. Realizaram estudo de corte transversal com 40 fetos com RCIU e 442 fetos sem RCIU. As medidas volumétricas foram efetuadas pelo método multiplanar. Utlizaram como melhor parâmetro para a predição de RCIU o percentil 10 do VolBra fetal, sendo que para este ponto de corte obtiveram sensibilidade de 97,5%, especificidade de 92,8%, valor preditivo positivo de 54,9%, valor preditivo negativo de 99,8% e acurácia de 93,1%. Além disso, o VolBra se mostrou melhor parâmetro de predição de RCIU que o diâmetro biparietal (DBP), o diâmetro occipitofrontal (DOF), a circunferência craniana (CC), a circunferência abdominal (CA), o comprimento do fêmur (CF) e a estimativa de peso fetal (EPF). Concluem que o VolBras fetal avaliado pela US-3D pode ser usado para predizer fetos com RCIU no pré-natal.

 

ULTRA-SOM TRIDIMENSIONAL E VOLUME DA COXA FETAL

Chang et al.⁽¹⁶⁾ publicaram a primeira curva de normalidade do VolCox pela US-3D. Realizaram estudo prospectivo transversal com 204 gestantes normais entre 20 e 40 semanas. Para o cálculo do VolCox usaram o modo multiplanar, ou seja, realizaram varredura da coxa tendo como parâmetro o plano de medida do fêmur. Posteriormente, deslocavam o cursor ao longo do eixo sagital a intervalos de 3,0 mm e simultaneamente realizavam o delineamento da coxa no plano axial. Observaram que o VolCox foi altamente correlacionado com a IG e com parâmetros do crescimento fetal: DBP, DOF, CC, CA, CF e EPF. Concluem que o VolCox pela US-3D pode servir de referência para avaliar crescimento e estado nutricional durante a gravidez.

Chang et al.⁽⁹⁾ compararam a acurácia da medida volumétrica da coxa fetal pela US-3D em predizer o peso ao nascimento, comparado com outras fórmulas comumente usadas para predizer peso pela US-2D^(20,22,23). Avaliaram o VolCox de 100 fetos, sendo que todos nasceram em até 48 horas após a realização dos exames. A técnica para mensuração da coxa é a mesma anteriormente descrita. Observaram que o VolCox foi altamente correlacionado com o peso ao nascimento. A predição de erro, o erro percentual, o erro absoluto e o erro percentual absoluto do VolCox pela US-3D foram todos menores que os das fórmulas pela US-2D. Concluem que o VolCox pela US-3D é mais acurado na predição de peso ao nascimento do que as fórmulas usadas pela US-2D. Todavia, salientam a necessidade de estudos prospectivos em larga escala para validarem as conclusões.

Uma nova técnica de cálculo de VolCox pela US-3D para a predição de peso ao nascimento foi proposta por Song et al.⁽¹¹⁾. Essa técnica consiste em deslocar o cursor ao longo do plano de medida do fêmur, em três planos de secção transversa da diáfise (proximal, médio e distal), sendo a coxa simultaneamente delineada manualmente no plano axial. Compararam as medidas realizadas por essa técnica com as medidas realizadas pela US-2D^(24,25). Avaliaram 84 fetos, sendo que todos tiveram nascimento em até 48 horas. Concluem que o VolCox, medido por esse método, é mais acurado que as fórmulas tradicionais baseadas pela US-2D em predizer o peso ao nascimento. Referem ainda, como vantagem desse método, o tempo consumido para o cálculo volumétrico, em torno de dois minutos, enquanto a técnica de Chang et al.⁽⁹⁾ consumia de 10 a 15 minutos (Figura 1).

 

 

Lee et al.⁽¹³⁾ introduziram a fração de VolCox fetal como um novo parâmetro para a avaliação do crescimento individualizado fetal, com base no modelo de crescimento de Rossavik⁽²¹⁾. A casuística e o método são os mesmos citados anteriormente⁽¹⁴⁾. Observaram aumento acelerado na deposição de tecido subcutâneo e músculo na coxa fetal após a 28ª semana de gestação. Concluem que a fração de VolCox fetal é um marcador muito sensível para as anormalidades do tecido macio, e que essas anormalidades podem caracterizar uma adaptação fisiológica precoce que precede o desenvolvimento de RCIU ou de macrossomia (Figura 2).

 

 

Chang et al.⁽¹⁹⁾ avaliaram a eficácia do VolCox fetal por meio da US-3D na predição de RCIU. Realizaram estudo prospectivo transversal com 30 fetos com RCIU e 282 fetos sem RCIU. As medidas volumétricas foram realizadas pelo método multiplanar. Utilizando como melhor parâmetro para a predição de RCIU o percentil 10 do VolCox, obtiveram sensibilidade de 86,6%, especificidade de 91,1%, valor preditivo positivo de 51%, valor preditivo negativo de 98,5% e acurácia de 90,7%. Concluem que o VolCox fetal aferido por meio da US-3D pode ser usado para a predição de RCIU no pré-natal.

 

MÉTODO VOLUMÉTRICO MULTIPLANAR

Para a demonstração do método volumétrico multiplanar utilizamos a técnica padronizada por Chang et al.⁽⁹⁾ para o cálculo de VolCox fetal.

A aquisição do bloco de imagem coxa é feita durante repouso fetal, com transdutor convexo volumétrico de varredura automática (C3-7ED) do aparelho Sonoace 8000Live (Medison; Seoul, Korea).

Inicialmente, se realiza a varredura em tempo real no modo bidimensional, de modo a se obter o plano padrão de medida do fêmur, que será considerada a região de interesse (ROI). Posteriormente, se realiza a varredura tridimensional (automaticamente, com ângulo de 60 graus, em quatro segundos). Obtém-se o modo multiplanar: plano sagital ou A, plano transversal ou B e plano coronal ou C (Figura 3). Em seguida, seleciona-se o plano A, girando-se a coxa em torno do eixo x, até que a diáfise femoral esteja disposta horizontalmente. Posteriormente, desloca-se a coxa de modo que a epífise proximal se posicione na origem das coordenadas (Figura 4). Depois, o cursor é deslocado ao longo da diáfise do fêmur até a epífise proximal, sendo os deslocamentos realizados a cada 3,0 mm. Simultaneamente, a imagem B (plano transversal) é delineada de forma manual, sendo que a cada deslocamento determina-se uma nova área. Ao final do deslocamento, o programa calcula automaticamente o VolCox fetal (Figura 5). O cálculo volumétrico da coxa, por essa técnica, tem duração média de 10 minutos.

 

 

 

 

 

 

CONCLUSÕES

O advento da US-3D possibilitou avaliar de forma mais acurada o volume de diversos órgãos fetais, permitindo um diagnóstico mais precoce e preciso dos distúrbios do crescimento e desenvolvimento. Em relação aos membros fetais, que espelham o estado nutricional e de crescimento intra-uterino, pode-se predizer com maior acurácia o peso ao nascimento. Em nosso meio, em que há alta incidência de distúrbios do crescimento fetal e ao mesmo tempo pouco acesso à assistência neonatal de qualidade, seria de grande relevância a maior difusão do método tridimensional na avaliação do volume de membros. Dessa forma, se ofereceria maior suporte aos recém- nascidos de risco, contribuindo de forma decisiva para a diminuição dos índices de morbidade e mortalidade perinatais. Entretanto, deve-se ressaltar que os custos e o pouco treinamento inviabilizam a maior difusão do método.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Edward Araujo Júnior
Rua Carlos Weber, 950, apto. 113 Visage, Alto da Lapa
São Paulo, SP, Brasil, 05303-000
E-mail: araujojred@terra.com.br

Recebido para publicação em 5/9/2005. Aceito, após revisão, em 22/9/2005.

 

 

* Trabalho realizado no Setor de Ultra-sonografia Tridimensional do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil.