Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VDoutor em Radiologia Clínica, Médico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
^VIDocente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
^VIIProfessor Livre-Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil
^VIIIProfessor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

Neste estudo revisaremos a anatomia do compartimento iliopsoas, assim como as suas principais formas de acometimento, buscando identificar sinais que auxiliem na diferenciação dos potenciais diagnósticos diferenciais. O espectro de sintomas dos pacientes com comprometimento do compartimento iliopsoas é amplo e inespecífico, retardando bastante o diagnóstico em boa parte dos casos^(1,2). Historicamente, os radiologistas já fizeram uso da planigrafia, urografia excretora, medicina nuclear e ultra-sonografia na detecção das patologias que acometem o compartimento iliopsoas; entretanto, o uso da tomografia computadorizada (TC) foi um divisor de águas na diferenciação de lesões com essa localização^(3,4). É importante observar que, apesar das diversas tentativas de definir sinais específicos para determinar a etiologia da lesão do psoas, a maioria dos autores identificou aspectos superponíveis, dificultando um diagnóstico mais preciso em número importante de casos. No entanto, buscaremos validar a sensibilidade e a especificidade de algumas alterações radiológicas, na tentativa de auxiliar na diferenciação etiológica da lesão a ser avaliada. Dentro desse contexto, procuramos apresentar casos que exemplifiquem as doenças mais comuns que acometem o compartimento iliopsoas, destacando os sinais que permitiriam um diagnóstico mais específico.

Foram selecionados, retrospectivamente, exames de imagem realizados no Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina, de pacientes com patologias do iliopsoas e que tiveram o diagnóstico confirmado por exame anatomopatológico ou por acompanhamento clínico.

 

DISCUSSÃO

Anatomia

O compartimento iliopsoas pode ser envolvido por diferentes patologias, incluindo infecções, tumores e hemorragias. O espectro de sintomas desses pacientes é amplo e inespecífico, retardando bastante o diagnóstico em boa parte dos casos⁽¹⁾.

O compartimento iliopsoas consiste dos músculos psoas maior, psoas menor e ilíaco (Figura 1). O músculo ilíaco tem origem na asa do osso de mesmo nome. O psoas maior se origina no processo transverso de T12 e se une ao ilíaco ao nível de L5-S2, formando o músculo iliopsoas. Este se insere no trocânter menor do fêmur. O psoas menor localiza-se anteriormente ao psoas maior. Tem origem nos corpos vertebrais de T12-L1, inserindo-se na eminência iliopectínea. Todos estão envolvidos pela fáscia iliopsoas^(1,2). A fáscia iliopsoas, anteriormente, é formada pela fáscia transversalis, a qual representa o limite posterior do retroperitônio, definindo-se assim o compartimento iliopsoas, com localização externa e posterior em relação ao retroperitônio^(3,4).

 

 

Infecção

O acometimento infeccioso do compartimento iliopsoas pode ocorrer de forma primária ou secundária. Abscessos primários do iliopsoas são raros e geralmente idiopáticos. Os microrganismos mais freqüentemente envolvidos são o Staphylococcus aureus e Gram-negativos. Pacientes imunocomprometidos e especialmente aqueles em uso de corticoterapia, quimioterapia e HIV-positivos estão particularmente predispostos à infecção^(1,3). O acometimento secundário do iliopsoas é muito mais freqüente e geralmente decorre da disseminação de processos infecciosos com origem renal (abscessos perinefréticos), óssea (osteomielite e tuberculose) e em alças intestinais (apendicite, diverticulite, doença de Crohn, carcinoma de cólon perfurado) (Figura 2)⁽¹⁾.

 

 

Na TC os abscessos piogênicos apresentam-se como lesões de baixa atenuação, sendo este o sinal mais freqüente, porém não-específico, pois pode ser encontrado também em neoplasias com importante necrose e hematomas crônicos (Figuras 3, 7 e 8)⁽¹⁾. Embora o achado de bolhas de gás seja bastante específico deste tipo de lesão, está presente apenas em cerca de 50% dos casos^(1–3). Nestes casos, a TC é o método mais sensível para detectar a presença de gás na lesão (Figura 4)^(1,2). Os abscessos piogênicos apresentam, ainda, um típico realce marginal após administração de contraste, observado na TC e na ressonância magnética (RM) (Figura 3). A densificação dos planos adiposos adjacentes e o grau variado de destruição óssea podem ser vistos em alguns casos⁽²⁾. Ao ultra-som essas lesões apresentam aspecto pouco específico, observando-se massa com conteúdo heterogêneo e nível líquido/líquido, com destaque para os ecos em suspensão e débris (Figura 5)⁽²⁾.

 

 

 

 

 

 

 

 

Entre os quadros infecciosos, a tuberculose era a causa mais comum de abscessos envolvendo a coluna, região paraespinhal e compartimento iliopsoas. Com o maior controle da doença, a etiologia piogênica se tornou preponderante. Entretanto, com a disseminação do HIV houve um reaparecimento nos casos de infecções paraespinhais por tuberculose, que se caracteriza por destruição óssea, coleções líquidas e calcificações capsulares (Figura 6)⁽²⁾.

Tumores

O envolvimento tumoral do iliopsoas, na maioria dos casos, é secundário a extensão direta de tumores adjacentes com origem retroperitoneal, abdominal, pélvica, neurogênica, óssea e linfonodal⁽¹⁾. Os planos fasciais retroperitoneais não oferecem barreira para a disseminação tumoral, com a invasão ocorrendo diretamente e de forma aleatória, em contraste com o acometimento inflamatório/infeccioso⁽³⁾ . Na TC e na RM observam-se lesões com aspecto homogêneo ou heterogêneo em função da presença de necrose, hemorragia e alterações na estrutura celular (Figura 7)⁽³⁾. Os achados mais valorizados na distinção entre os tumores e os abscessos e hematomas seriam a presença de adenopatia, destruição óssea e descontinuidade dos planos fasciais⁽⁴⁾.

Tumores primários do iliopsoas são raros, sendo o lipossarcoma, fibrossarcoma, leiomiossarcoma e hemangiopericitoma as variantes histológicas geralmente encontradas (Figura 7)^(1,2). Metástases para o iliopsoas são também raras e mais comumente decorrem da disseminação hematogênica de linfoma, melanoma e carcinomas de colo uterino, ovário, estômago, pulmão e mama (Figura 8)^(1,2). O aspecto dessas lesões é bastante superponível, com exceção do lipossarcoma pela presença do componente adiposo detectado na TC ou na RM.

Hematomas

Os hematomas do compartimento iliopsoas podem ser espontâneos ou secundários a diátese hemorrágica, terapia anticoagulante, trauma, tumor, cirurgia ou biópsia recentes ou decorrentes de extensão de sangramento em órgãos e vasos adjacentes^(1,2). Correlacionando-se fator causal e idade do paciente, observou-se maior associação com coagulopatias e trauma na faixa etária mais jovem (quarta década) e ruptura de aneurisma aórtico e terapia anticoagulante para doença arteriosclerótica e tromboembolismo na faixa etária mais velha (sétima década)⁽³⁾.

Na TC a hemorragia aguda apresenta-se com aumento muscular e conteúdo hiperdenso (geralmente acima de 40 UH), sem realce após a injeção de contraste (Figura 9), exceto na presença de sangramento ativo^(1,2). O acometimento, nestes casos, tende a ocorrer difusamente, preenchendo todo o compartimento muscular, sendo este sinal valorizado na distinção com processos de origem infecciosa ou neoplásica⁽⁴⁾. Nível líquido-líquido pode estar presente em fases subagudas e tardias (Figura 10). Hematomas crônicos podem ser indistinguíveis de abscessos e tumores necrosados, devendo-se recorrer à aspiração percutânea nestes casos (Figura 10)^(1,2). Na avaliação por RM o aspecto da hemorragia vai depender da fase evolutiva do hematoma. Na fase aguda as imagens pesadas em T1 exibem o sangramento com iso ou discreto hipossinal em relação ao músculo; nas seqüências pesadas em T2 podemos ter hiper ou hipossinal. Hematomas subagudos podem apresentar até três intensidades de sinal diferentes nas seqüências T1, observando-se hipossinal capsular, hipersinal na zona periférica e isossinal central. Com a evolução do hematoma, há uma tendência à perda de sinal central e periférico, tanto nas seqüências em T1 como em T2^(1,2). Os hematomas crônicos podem se apresentar com coleções hipointensas em T1 e hiperintensas em T2 (Figura 10), simulando coleções de outra natureza.

 

 

Miscelânea

Fibrose retroperitoneal, atrofia secundária a paralisia ou doença muscular, calcificações secundárias a trauma ou rabdomiólise, ou ainda corpo estranho (Figura 11) são outras condições que podem envolver o músculo iliopsoas⁽²⁾.

Em grande número de casos os achados radiológicos, isoladamente, não são suficientes para definir a etiologia de patologias do iliopsoas. Entretanto, quando associados aos dados clínicos, a acurácia diagnóstica aumenta significativamente. Os métodos de imagem também se mostram úteis para guiar biópsias e procedimentos de drenagem.

Este trabalho teve como objetivo ilustrar os aspectos de imagem de diferentes patologias do iliopsoas, buscando familiarizar o radiologista e aumentar a sua eficácia diagnóstica e o grau de confiança na avaliação deste compartimento muscular.

 

REFERÊNCIAS

1. Muttarak M, Peh WCG. CT of unusual iliopsoas compartment lesions. RadioGraphics 2000;20 (Spec No):S53–66.        [  ]

2. Torres GM, Cernigliaro JG, Abbitt PL, et al. Iliopsoas compartment: normal anatomy and pathologic processes. RadioGraphics 1995;15:1285–1297.        [  ]

3. Feldberg MA, Koehler PR, van Waes PF. Psoas compartment disease studied by computed tomography. Analysis of 50 cases and subject review. Radiology 1983;148:505–512.        [  ]

4. Lenchik L, Dovgan DJ, Kier R. CT of the iliopsoas compartment: value in differentiating tumor, abscess, and hematoma. AJR Am J Roentgenol 1994;162:83–86.        [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Alberto Ribeiro de Souza Leão
Avenida Jacutinga, 343, ap. 12, Moema
São Paulo, SP, Brasil, 04515-030
E-mail: ar.leao@uol.com.br

Recebido para publicação em 17/1/2006. Aceito, após revisão, em 16/11/2006.

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil.