Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VMestrando de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Chefe da 39ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
^VIMédico da 39ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
^VIIRadiologista da Clínica de Ultra-sonografia Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

A artrite reumatóide está associada a alta morbi-mortalidade cardiovascular. Estudos observacionais mostram diminuição na expectativa de vida entre três e 18 anos⁽¹⁾ nas pacientes portadoras de artrite reumatóide, e as doenças cardiovasculares são responsáveis por 50% da mortalidade nesses pacientes⁽²⁾. Com incidência maior em mulheres (2–5/1)⁽³⁾, o risco relativo de infarto agudo do miocárdio nas pacientes com artrite reumatóide é de 2,0⁽⁴⁾.

As doenças cardiovasculares na artrite reumatóide estão associadas a inflamação sistêmica e a lesão endotelial. Riscos cardiovasculares tradicionais, como sedentarismo, índice de massa corpórea e dislipidemia, participam desses fatores, porém não podem ser responsabilizados integralmente pelo seu aumento⁽⁵⁾. O início silencioso da doença cardiovascular na parede arterial progride com mecanismos já conhecidos, que incluem: disfunção endotelial, inflamação, formação da placa e remodelação vascular, posterior rotura da placa aterosclerótica e trombose⁽⁶⁾.

A disfunção endotelial é importante passo na formação das doenças cardiovasculares⁽⁷⁾ e participa na rotura da placa de ateroma, responsável por 70% dos infartos agudos do miocárdio em pacientes assintomáticos⁽⁸⁾.

O objetivo do nosso estudo foi avaliar a função endotélio-dependente pela dilatação fluxo-mediada da artéria braquial (DILA) em mulheres com artrite reumatóide, comparando-as com mulheres normais.

Descrita em 1992, a DILA avalia a função endotelial pela produção de óxido nítrico liberado pelo endotélio após estímulo isquêmico. Esse estímulo causará a liberação de óxido nítrico e dilatação arterial, que se pode medir por ultra-sonografia⁽⁹⁾.

Em um segundo tempo, comparamos a função endotelial com outro método de avaliação inflamatória e risco cardiovascular comumente utilizado na prática clínica, a proteína C-reativa. Correlacionamos a DILA com a proteína C-reativa, a idade e o tempo de doença em pacientes com artrite reumatóide.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram examinados 68 pacientes, 36 no grupo controle e 32 pacientes com artrite reumatóide. Devido à grande variação nos resultados descritos pela literatura na DILA⁽¹⁰⁾, incluímos 36 pacientes (grupo controle) para correlacionar os resultados da função endotelial nesses dois grupos. O grupo controle foi constituído por 36 mulheres com idades entre 20 e 49 anos. Todas as pacientes do grupo controle eram normotensas, não-tabagistas, não-diabéticas, na menacme, sem história familiar de doenças vasculares e com níveis de colesterol total menor ou igual a 200 mg/dl.

Entre março e agosto de 2004, 32 pacientes com artrite reumatóide do Ambulatório de Reumatologia da 39ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro foram convidados a participar do estudo. Somente cinco pacientes eram do gênero masculino. Como os resultados da DILA são influenciados pelo gênero do paciente⁽¹¹⁾, decidimos pela exclusão desses pacientes, limitando o estudo a pacientes do gênero feminino. As 27 pacientes com artrite reumatóide foram selecionadas de acordo com o critério da Sociedade Brasileira de Reumatologia⁽¹²⁾ para o diagnóstico de artrite reumatóide. Com idades entre 26 e 71 anos, eram não-fumantes e não apresentavam outras doenças auto-imunes.

Algumas pacientes apresentavam outras co-morbidades, porém não as consideramos para análise porque o objetivo era avaliar o estado inflamatório da artrite reumatóide, e sabe-se que a artrite reumatóide cursa normalmente com essas doenças. A intensidade da doença, o estado clínico ou o uso de drogas anti-reumáticas não foram avaliados. A DILA sofre grandes influências pelo gênero, estatura e massa muscular e não é influenciada pela idade⁽¹¹⁾.

Para analisarmos a importância da avaliação da função endotelial nessas pacientes comparamos, separadamente, a proteína C reativa e a DILA. Todas as pacientes foram submetidas a DILA e dosagem de proteína C-reativa, simultaneamente.

Todas as pacientes concordaram em participar do estudo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do nosso Hospital.

A DILA foi aplicada conforme técnica já descrita^(13,14). A DILA foi realizada com a paciente em decúbito dorsal, após repouso, em ambiente tranqüilo e temperatura controlada. Não houve restrição à ingestão de medicamentos e alimentos, pois o objetivo do estudo era avaliar as condições da paciente em seus hábitos diários. A artéria braquial direita era identificada com auxílio do Doppler colorido, entre 2 cm e 5 cm acima da prega cubital. Utilizamos aparelho Toshiba Nemium com transdutor linear de 14 MHz de alta-resolução, no modo B. O diâmetro da artéria braquial é medido calculando-se a distância entre a íntima proximal e a distal (D1) na diástole. Provoca-se isquemia com compressão pneumática da artéria braquial por cinco minutos e repete-se a medida da artéria entre 60 e 90 segundos após a interrupção da compressão (D2), no período na diástole, com auxílio do Doppler pulsátil. A função endotélio-dependente se dá pela fórmula:

(D2 - D1)/D1 × 100 (Figuras 1 e 2)

 

 

 

 

Quanto maior o valor numérico do exame, melhor a função endotelial. Prefere-se não comparar numericamente a DILA com outras publicações. É método operador e aparelho-dependentes e a análise numérica está sujeita a erros.

A proteína C-reativa foi dosada após jejum mínimo de 12 horas, na avaliação rotineira da doença. O resultado é positivo e quantitativo, em valores centesimais acima de 0,01mg/dl. Utilizou-se kit da APTEC (Selectra-Merck; Darmstadt, Alemanha), com sensibilidade de 0,01 mg/dl, VR = 0,0–1,0 mg/dl, CV intra-ensaio = 2,9% e interensaio = 2,9%.

Os resultados foram registrados em média ± desvio-padrão. A diferença entre os diversos parâmetros dos dois grupos foi avaliada pelo teste qui-quadrado. Os cálculos e as análises estatísticas foram realizados utilizando-se o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows version 11.0.0 (SPSS, Inc.; Chicago, IL, USA). A diferença foi considerada estatisticamente significante quando p < 0,005.

 

RESULTADOS

As médias das idades variaram muito entre os grupos. Vale lembrar que o grupo controle foi composto por mulheres em menacme, pois a menopausa é um fator de risco cardiovascular. A idade do grupo controle variou entre 22 e 42 anos, com média de 28,9 (± 7,1) anos. No grupo artrite reumatóide a idade variou de 26 a 76 anos, com média de 49,9 (± 12,9) anos. A idade no grupo artrite reumatóide foi significantemente (p < 0,000) mais elevada do que no grupo controle (Gráfico 1).

 

 

A DILA do grupo controle foi de 23,24 (± 5,65)% e na artrite reumatóide foi de 5,65 (± 9,69)%, com diferença estatisticamente significante (p < 0,000) (Gráfico 2).

 

 

Cinco pacientes não demonstraram vasodilatação, com DILA igual ou menor que zero. Quatro dessas pacientes tinham idade abaixo dos 50 anos, demonstrando que a diferença da DILA entre os grupos não sofreu influência da idade, conforme demonstrado pelo Gráfico 3 (p = 0,001).

 

 

A proteína C-reativa teve resultado de 4,8 (± 9,1) mg/l e o tempo de doença, de 6,2 (± 6,5) anos. Correlacionamos a idade, a DILA, a proteína C-reativa e a duração da doença no grupo artrite reumatóide, e nenhum resultado foi significativo.

 

DISCUSSÃO

Nosso estudo indica que pacientes com artrite reumatóide apresentam disfunção endotelial e que a DILA não teve correlação com a proteína C-reativa, a idade das pacientes e o tempo da doença.

Os estágios iniciais da aterosclerose são comumente encontrados em doenças imunológicas e inflamatórias, nas quais as complicações cardiovasculares decorrentes da formação da placa aterosclerótica e sua rotura representam importante causa de morbi-mortalidade⁽¹⁵⁾.

A disfunção endotelial é o evento mais precoce na formação da lesão ateromatosa e a sua avaliação é ferramenta promissora para o prognóstico coronariano, principalmente em pacientes com inflamação crônica, uma vez que a persistência da disfunção torna o prognóstico sombrio⁽¹⁶⁾.

O método ideal para diagnosticar a disfunção endotelial ainda não foi estabelecido. Há evidências que a DILA permite avaliação adequada do comportamento endotelial e reflete o comportamento e a função endotelial coronarianos⁽¹⁷⁾.

A idade não interfere na avaliação da função endotelial com a DILA. A diferença significante na análise da idade dos grupos não influi na interpretação dos dados, corroborada pela diferença entre as pacientes com menos de 50 anos e o controle⁽¹¹⁾.

Assim como nossos resultados, outros estudos encontraram importante disfunção endotelial pela DILA em pacientes com doenças auto-imunes. A presença de inflamação sistêmica predispõe à aterosclerose, interferindo na função endotelial e diminuindo a produção de óxido nítrico pelo endotélio, o que leva a uma menor dilatação arterial quando é provocada a isquemia. Em estudo avaliando a terapêutica com infliximab em 11 pacientes com artrite reumatóide, houve melhora na DILA⁽¹⁸⁾ quando diminuída a inflamação.

Nas pacientes em tratamento para artrite reumatóide, a DILA esteve relacionada ao HLA-DRB1 (antígeno leucocitário de histocompatibilidade DRB-1) e não às condições clínicas das pacientes⁽¹⁹⁾. Avaliando a DILA em pacientes com artrite reumatóide e comparando os resultados com controles pareados por idade e gênero, pacientes com baixos níveis de atividade da doença demonstraram reduções significantes na função endotelial⁽²⁰⁾, porém um estudo não encontrou diferenças entre pacientes com artrite reumatóide e controle⁽¹⁴⁾.

A DILA e a proteína C-reativa têm correlação em indivíduos saudáveis e com fatores de risco cardiovascular.

Em investigação avaliando sete marcadores de risco cardiovascular em 2.113 indivíduos, houve correlação entre DILA e proteína C-reativa, com relação inversa (quanto maior a proteína C-reativa, menor a produção de óxido nítrico – DILA)⁽²¹⁾.

Em estudo avaliando a função endotélio-dependente em indivíduos saudáveis, a proteína C-reativa apresentou correlação com a DILA, mas não apresentou correlação com a resposta endotélio-independente, mostrando a íntima relação entre os dois métodos na avaliação inflamatória dos pacientes com baixo risco cardiovascular⁽²²⁾.

Em pacientes coronariopatas houve correlação entre DILA e proteína C-reativa na resposta endotélio-dependente⁽²³⁾.

O dado mais surpreendente é a não-correlação entre a DILA e a proteína C-reativa. O presente estudo mostra que, mesmo nas pacientes em tratamento para artrite reumatóide e proteína C-reativa normal, há inflamação sistêmica. A inflamação sistêmica persistente e silenciosa expõe a paciente clinicamente controlada ao risco cardiovascular.

Nós não utilizamos a medida da vasodilatação endotélio-independente nitrato-mediada, controle usado às vezes para afirmar que a diminuição da dilatação arterial é conseqüente à disfunção endotelial e não uma disfunção do músculo liso arterial.

Com resultados díspares entre a proteína C-reativa e a DILA, concluímos que há disfunção endotelial em mulheres com artrite reumatóide e a proteína C-reativa não provê a adequada avaliação de risco cardiovascular nessas pacientes.

Quyyumi⁽²⁴⁾ afirma que marcadores de inflamação sistêmica como DILA, complexo médio-intimal da carótida e pulse-wave analysis despontam como métodos de avaliação de risco para aterosclerose. Recomenda a inclusão desses métodos, inclusive bioquímicos, em estudos randomizados para rastreamento e diagnóstico de risco cardiovascular. Como a elevada inflamação sistêmica interfere na função endotelial, os marcadores de inflamação como DILA podem prover melhor avaliação do risco cardiovascular nos pacientes com artrite reumatóide.

A DILA é método promissor na avaliação da inflamação dos pacientes⁽²⁵⁾ na prática clínica e pode se estender aos pacientes com artrite reumatóide para mensuração direta da fisiopatologia vascular e resposta terapêutica preventiva.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Pedro Teixeira Castro
Rua Voluntários da Pátria, 445/806, Botafogo
Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 22270-903
E-mail: pedrotcastro@gmail.com

Recebido para publicação em 3/9/2006. Aceito, após revisão, em 21/2/2007.

 

 

* Trabalho realizado na Clínica de Ultra-sonografia Botafogo, em conjunto com a 39ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.