Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VProfessor Titular do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil

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INTRODUÇÃO

O desenvolvimento embrionário do cerebelo inicia-se na quinta semana de gestação como uma protuberância que cobre o assoalho do quarto ventrículo⁽¹⁾. O cerebelo, órgão do sistema nervoso infratentorial, deriva da parte dorsal do metencéfalo e situa-se dorsalmente ao bulbo e à ponte, delimitando parte do quarto ventrículo. Distingue-se no cerebelo uma porção mediana, o vérmis, ligado a duas grandes massas laterais, os hemisférios cerebelares⁽²⁾.

O cerebelo pode ser identificado por meio de exame ultra-sonográfico ainda no final do primeiro trimestre⁽³⁾. No entanto, deve-se evitar o diagnóstico precoce de anormalidades da fossa posterior antes da 18ª semana de gestação, pois o vérmis cerebelar ainda não se encontra completamente formado antes dessa idade gestacional (IG)⁽⁴⁾. Notam-se modificações do aspecto ultra-sonográfico do cerebelo (forma e ecogenicidade) com o avançar da IG⁽⁵⁾.

A medida do diâmetro transverso do cerebelo é considerada um bom parâmetro para a predição da IG e para a detecção precoce de restrição do crescimento intra-uterino (RCIU)^(6–8). Entretanto, para a avaliação do crescimento cerebelar, o volume do cerebelo parece ser o método mais objetivo para a detecção de hipoplasia. O cerebelo é um órgão pequeno com forma característica; devido a isso, a mensuração de seu volume por meio da ultra-sonografia bidimensional (US2D) através do produto de seus maiores diâmetros pela constante 0,52 envolve erros substanciais⁽⁹⁾.

O primeiro estudo que determinou intervalos de referência do volume cerebelar fetal por meio da ultra-sonografia tridimensional (US3D) foi publicado no início desta década. Nesse estudo, realizado na população de Taiwan e utilizando o método multiplanar para o cálculo volumétrico, observou-se ser o volume cerebelar importante para a detecção de hipoplasia e síndromes genéticas⁽¹⁰⁾.

Em anos mais recentes, uma nova técnica para cálculo volumétrico utilizando-se a US3D tem sido praticada. Trata-se do método Virtual Organ Computer-Aided AnaLysis (VOCAL™), que constitui uma extensão do programa Sono View Pro (Medison Co., Ltd.; Seoul, Korea). Estudo experimental in vitro demonstrou que esta técnica é mais precisa que a técnica multiplanar para o cálculo volumétrico de objetos com formatos irregulares⁽¹¹⁾, sendo recentemente comprovada sua reprodutibilidade in vivo⁽¹²⁾.

Recentemente, nosso grupo realizou um estudo longitudinal do volume do cerebelo fetal entre 20 e 32 semanas de gestação utilizando o método VOCAL™. Comprovou-se que a equação de determinação do volume do cerebelo fetal por meio da US3D descrita por Chang et al.⁽¹⁰⁾ apresenta menor acurácia na população brasileira, possivelmente devido às marcantes diferenças étnicas entre ambas⁽¹³⁾.

Nos últimos dois anos, um novo software tem estado disponível no aparelho Accuvix XQ (Medison Co., Ltd.; Seoul, Korea): é o chamado Three-dimensional eXtended Imaging (3D XI™). Este software é composto dos seguintes programas: Multi-Slice View (MSV), Volume CT View (VCTV) e Oblique View (OBV). O MSV permite a obtenção de múltiplos planos seqüenciais adjacentes do volume adquirido, o VCTV possibilita a obtenção do ponto exato da estrutura de interesse, enquanto o OBV permite a obtenção de planos não-padronizados da estrutura em questão. Há apenas um estudo na literatura que avaliou a aplicabilidade deste novo software em malformações do sistema nervoso central fetal⁽¹⁴⁾.

O objetivo deste artigo de atualização é descrever as aplicações dos métodos VOCAL™ e 3D XI™ na avaliação do cerebelo fetal, seus potenciais benefícios, e descrever o que há de mais atual na literatura sobre esse assunto.

 

MÉTODO VOCAL™

O modo VOCAL™ constitui-se em um programa de computador para cálculo volumétrico presente em alguns aparelhos de ultra-sonografia. Este método permite que a imagem da estrutura a ser analisada seja rodada em torno de seus eixos, e os planos consecutivos que a delimitam, gradativamente demonstrados na tela do aparelho. Os pólos da estrutura são demarcados com o auxílio de calibradores de imagem, e a estrutura é delimitada em sua superfície externa de forma manual ou no modo esfera. A rotação pode ser feita de 6 em 6 graus, de 9 em 9 graus, de 15 em 15 graus e de 30 em 30 graus; ao se optar pela rotação de 6 em 6 graus, delimitar-se-ão 30 planos consecutivos, e ao se optar pela rotação de 30 em 30 graus, delimitar-se-ão seis planos consecutivos. Em cada plano delimitado o aparelho calcula uma área, sendo que ao final do processo rotacional o programa calcula automaticamente o volume e reconstrói tridimensionalmente a estrutura em questão.

Em relação à literatura, há apenas um estudo que avaliou o volume do cerebelo fetal por meio do método VOCAL™, estudo este realizado por nosso grupo. Realizou-se estudo prospectivo longitudinal com 52 gestantes normais entre 20 e 32 semanas de gestação, sendo feitas 139 medidas do volume cerebelar fetal. Por meio de regressão polinomial, determinou-se uma equação de predição do volume cerebelar em relação à IG. Ao se aplicar a equação de predição do volume cerebelar descrita para a população de Taiwan⁽¹⁰⁾, observou-se que esta apresentou menor acurácia na população brasileira, possivelmente devido às marcantes diferenças étnicas entre ambas as populações⁽¹³⁾.

Demonstração do método VOCAL™ na avaliação volumétrica do cerebelo fetal

A aquisição do volume do cerebelo é realizada durante repouso fetal absoluto, com transdutor convexo volumétrico de (C3-7ED) do aparelho SA-8000Live (Medison Co., Ltd.; Seoul, Korea) com varredura automática.

Realiza-se a varredura em tempo real de modo a se obter o plano padrão para medida do diâmetro transverso do cerebelo, segundo descrito por Goldstein et al.⁽³⁾, ou seja, plano de corte paralelo aos ventrículos laterais, tendo como referência o tálamo, o cavo do septo pelúcido e o terceiro ventrículo. Posteriormente, realiza-se a varredura tridimensional com velocidade de modo normal (ângulo de 60°, automaticamente em quatro segundos), obtendo-se o modo multiplanar e o modo de reconstrução de superfície. No modo multiplanar, a informação ultra-sonográfica é apresentada em três diferentes planos ortogonais: um longitudinal (superior esquerdo da tela), um transversal (superior direito da tela) e um frontal (ou coronal — inferior esquerdo da tela). Sempre que possível, tenta-se a incidência posterior (occipital), de forma a minimizar a ocorrência da sombra posterior dos ossos temporais.

Em seguida, seleciona-se a tecla VOCAL, com ângulo de rotação de 30°, sendo os pólos do órgão delimitados com o auxílio de um calibrador de medidas. Seleciona-se o modo manual de delineamento do órgão, o que permite a obtenção de uma área (Figura 1). O órgão é rotado em torno do eixo axial, por seis planos consecutivos, sendo que ao final do processo rotacional o programa automaticamente fornece a imagem volumétrica tridimensional do órgão com o seu volume em cm³ (Figura 2).

 

MÉTODO 3D XI™

O software 3D XI™ é um programa de série presente nos aparelhos da marca Accuvix XQ, estando disponível também, de forma opcional, nos aparelhos Sonoace 8000Live e 9900. Este software é constituído de três programas, chamados MSV, VCTV e OBV. O MSV apresenta, ainda, um pós-processamento chamado Dynamic MR (XI MR), que permite que a imagem fique suavemente mais fina, realçando os seus contornos e aumentando o contraste da imagem.

Demonstração do método 3D XI na avaliação do cerebelo fetal

A aquisição volumétrica é realizada com um transdutor volumétrico multifreqüencial convexo (C3-7ED) ou endocavitário (EC4-9ES). Inicialmente, realiza-se uma varredura em tempo real, de forma a se obter a região de interesse (ROI). Posteriormente, realiza-se a varredura tridimensional, com ângulo de 40° a 60°, utilizando-se velocidade de escaneamento lenta ou normal. Em seguida, seleciona-se a tecla 3D XI.

O MSV permite que a estrutura em questão seja "fatiada" em múltiplos planos seqüenciais adjacentes, sendo a espessura da fatia determinada pelo próprio operador. A Figura 3 demonstra um caso de agenesia do vérmis cerebelar (síndrome de Dandy-Walker), apresentando-se a imagem no plano axial (A), imagem disposta do tipo 3 × 2 (duas linhas e três colunas), espessura do corte de 0,5 mm, determinando 219 planos seqüenciais e adjacentes. Por meio desse programa pode-se determinar com exatidão o plano de início do fim da agenesia do vérmis cerebelar, e como conseqüência, a sua extensão.

A Figura 4 demonstra o mesmo caso de agenesia do vérmis cerebelar utilizando o pós-processamento chamado Dynamic MR (XI MR); observam-se os contornos mais finos e nítidos das estruturas do sistema nervoso central fetal, tornando mais clara a agenesia do vérmis cerebelar.

 

 

O VCTV permite que o volume da estrutura a ser analisada seja apresentado no formato de cubo ou cross (intersecção de dois planos perpendiculares entre si). Quando a imagem é apresentada na forma de cubo ou cross, ela pode ser deslocada ao longo das seis arestas deste cubo (acima, abaixo, frente, atrás, direita e esquerda); essa imagem pode ainda ser rodada nos eixos x, y e z. A Figura 5 demonstra o mesmo caso descrito na Figura 4, utilizando-se o formato cubo.

 

 

O OBV possibilita a obtenção de planos não-padronizados, que podem ser tanto retos quanto curvos. Esta técnica permite a obtenção dos planos por meio de três formatos: linha estática, linha dinâmica e contorno. Quando se seleciona a linha estática, o aparelho automaticamente apresenta uma linha perpendicular e central, a ROI, sendo que essa linha pode ser rodada de forma manual em até 360°, fornecendo múltiplos planos. Por meio da linha dinâmica, o operador seleciona o local da ROI em que deseja obter o plano de interesse, e do mesmo modo que a linha estática, esta também pode ser rodada em até 360°. A função contorno, por sua vez, permite a obtenção de planos de estruturas com contornos irregulares. A Figura 6 demonstra o OBV no formato linha estática no caso de agenesia do vérmis cerebelar. Observa-se que essa linha está posicionada a 0° na região da agenesia do vérmis (ROI); simultaneamente, o aparelho fornece uma imagem sagital desse plano. A Figura 7 demonstra o OBV no formato contorno, observando-se a delimitação de uma linha curva ao nível dos hemisférios e vérmis cerebelar; simultaneamente, o aparelho fornece um plano decorrente desse contorno.

 

 

 

 

CONCLUSÕES

A US3D mostra-se um método promissor na avaliação de estruturas do sistema nervoso central fetal, em especial do cerebelo fetal. Por meio do método VOCAL™, pode-se estimar com adequada precisão o volume cerebelar, sendo de grande importância no diagnóstico de distúrbios de crescimento e de anomalias congênitas. Por meio do método 3D XI™, com o programa MSV, pode-se determinar com exatidão o plano de agenesia e a extensão desta. O Dynamic MR possibilita avaliação mais nítida e detalhada da área de agenesia, enquanto o OBV permite a obtenção de quaisquer planos tanto retos quanto oblíquos.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Edward Araujo Júnior
Rua Antonio Borba, 192, ap. 43, Alto de Pinheiros
São Paulo, SP, Brasil, 05451-070
E-mail: araujojred@terra.com.br

Recebido para publicação em 11/4/2005.
Aceito, após revisão, em 18/5/2005.

 

 

* Trabalho realizado no Setor de Ultra-sonografia Tridimensional do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp-EPM), São Paulo, SP, Brasil.