Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

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INTRODUÇÃO

A tuberculose é uma doença comum, mas o envolvimento do pâncreas é raro, e os primeiros casos foram descritos por Auerbach em 1944⁽¹⁾.

A patogênese da tuberculose pancreática não é bem conhecida. Tem sido sugerido que os bacilos alcançam o pâncreas por disseminação linfo-hematogênica de uma tuberculose primária ou secundária. A lesão primária pode ser intestinal com envolvimento pancreático através dos linfonodos retroperitoneais⁽²⁾. O quadro clínico é bastante variável, muitas vezes mimetizando um quadro de adenocarcinoma pancreático⁽³⁾.

Apresentamos um caso de tuberculose pancreática em um paciente de 39 anos de idade, do sexo masculino, apresentando dor abdominal em abdome superior e sintomas constitucionais, e discutimos os exames radiológicos propedêuticos e manifestações clínicas.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 39 anos de idade, ex-etilista, referiu dor intermitente epigástrica que se iniciou há cerca de 45 dias, associada com náuseas, vômitos e perda de peso. Não havia passado de tuberculose pulmonar ou gastrintestinal. Seu exame físico foi normal. Sua contagem de leucócitos totais foi de 2.700/mm³, com a seguinte contagem diferencial: segmentados 63%, bastonetes 22%, linfócitos 9% e monócitos 6%; hemoglobina de 9,3 g/dl. Endoscopia digestiva alta sem alterações. A radiografia de tórax foi normal (Figura 1). Durante a internação evoluiu com picos febris, predominantemente noturnos.

 

 

Foi solicitado exame de tomografia computadorizada, que evidenciou lesões hipodensas na topografia de cauda de pâncreas e baço (Figura 2A), havendo realce após administração do contraste venoso (Figura 2B).

Foi realizada laparotomia exploradora, que revelou múltiplos nódulos brancacentos em pâncreas, baço e omento (Figura 3). Foi aventada a hipótese diagnóstica de carcinomatose peritoneal, tendo sido realizadas omentectomia, esplenectomia e higienização da área peripancreática. O exame histopatológico do baço e omento evidenciou vários granulomas epitelióides com necrose central tipo caseosa (Figura 4), associados a poucas células gigantes multinucleadas tipo Langhans e tipo corpo estranho. A coloração para bacilo álcool-ácido resistente (Ziehl-Nielsen) mostrou a presença de bacilos.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

O pâncreas é raramente afetado pela tuberculose. Em 1944, Auerbach relatou o envolvimento pancreático em 4,7% das autópsias de casos de tuberculose miliar⁽⁴⁾. Entre 1891 e 1961, Paraf et al.⁽³⁾ relataram 11 casos de envolvimento pancreático em necropsias de indivíduos com tuberculose miliar, encontrando incidência de 2,1% de envolvimento deste órgão.

Entre 1980 e 1998 foram publicados 14 casos na literatura⁽⁵⁾. A maioria desses casos eram jovens, com idade média de 33 anos, e a maior parte deles teve sintomas constitucionais e dor epigástrica. Em oito casos, apenas o pâncreas foi afetado. O diagnóstico foi realizado por laparotomia em sete casos. Punção aspirativa com agulha fina foi realizada em seis casos, e em dois destes foi guiada por tomografia computadorizada. A citologia do aspirado foi sugestiva de tuberculose em quatro casos. Portanto, a punção aspirativa com agulha fina é recomendada quando há suspeita de tuberculose pancreática como diagnóstico diferencial de tumor pancreático^(6,7). De dez casos em que foi realizado o teste tuberculínico, oito apresentaram resultado positivo. Este é um teste simples e barato que pode auxiliar no raciocínio clínico.

O diagnóstico de tuberculose pancreática pode ser freqüentemente esquecido ou postergado, a menos que haja evidência de tuberculose pulmonar em outro local. Entretanto, dos 14 casos publicados⁽⁵⁾ , 8 não apresentavam lesões extrapancreáticas e apenas 3 apresentavam-se com envolvimento pulmonar.

A tuberculose pancreática pode apresentar-se com vários sinais e sintomas, incluindo dor em abdome superior, icterícia obstrutiva simulando tumor de cabeça de pâncreas, febre de origem indeterminada e sintomas não-específicos como perda de peso. A maioria dos casos apresentou sintomas constitucionais e dor em abdome superior⁽⁵⁾.

 

CONCLUSÃO

O diagnóstico de tuberculose pancreática requer alto nível de suspeição, e embora seja uma condição rara, deve ser considerada como diagnóstico diferencial em pacientes com lesão pancreática, especialmente aqueles com sintomas constitucionais. O teste tuberculínico pode ser de valor diagnóstico. Entretanto, a punção aspirativa com agulha fina guiada por tomografia computadorizada surge como método propedêutico de escolha, por ser pouco invasivo e pela boa especificidade.

 

REFERÊNCIAS

1. Watanapa P, Vathanopas V. Tuberculous pancreatic abscess: a rare condition mimicking carcinoma. HPB Surg 1992;5:209–213.        [  ]

2. Lo SF, Ahchong AK, Tang CN, Yip AW. Pancreatic tuberculosis: case reports and review of the literature. J R Coll Surg Edinb 1998;43:65–68.        [  ]

3. Paraf A, Menanger C, Texier J. La tuberculose du pancreas et la tuberculose des ganglions de l'etage superieur de l'abdomen. Rev Med Chir Mal Foie 1996;41:101–126.        [  ]

4. Auerbach O. Acute generalized miliary tuberculosis. Am J Pathol 1944;20:121–136.        [  ]

5. Ahmad Z, Bhargava R, Pandey DK, Sharma DK. Pancreatic tuberculosis – a case report. Ind J Tuberc 2003;50:221–223.        [  ]

6. Ali RAR, Azfar M, Al-Jarallah M. Isolated pancreatic tuberculosis – a case report. Kuw Med J 2004;36:290–292.        [  ]

7. Riaz AA, Singh A, Robshaw P, Isla AM. Tuberculosis of the pancreas diagnosed with needle aspiration. Scand J Infect Dis 2002;34:303–304.        [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Henrique Pereira Faria
Avenida 26 de Outubro, 340, Bela Vista
Ipatinga, MG, Brasil, 35160-208
E-mail: henryfaria@hotmail.com

Recebido para publicação em 25/4/2005.
Aceito, após revisão, em 5/7/2005.

 

 

* Trabalho realizado no Setor de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Márcio Cunha, Ipatinga, MG, Brasil.