Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

 

SUBSTRATO ANATÔMICO

A nasofaringe é a parte mais superior das vias aéreas superiores e compõe o segmento superior da faringe. Seus principais reparos anatômicos são o recesso faríngeo lateral, o toro tubário e a tuba auditiva.

A nasofaringe situa-se abaixo da base do crânio, anteriormente ao clivo, continua-se anteriormente com a cavidade nasal e inferiormente com a orofaringe, da qual é separada por um plano horizontal que passa pelo palato duro e o músculo palatofaríngeo. Lateralmente, é limitada pelas margens do músculo constritor superior, pela fáscia faringobasilar e pelo espaço parafaríngeo⁽¹⁾. Sua parede é composta por três camadas: revestimento mucoso, camada muscular e armação fibrosa denominada fáscia faringobasilar.

Mede cerca de 2,0 cm de diâmetro ântero-posterior e cerca de 4,0 cm de extensão crânio-caudal⁽²⁾.

A lâmina média da fáscia cervical profunda ou fáscia bucofaríngea é uma condensação de tecido celular que circunda a porção lateral e posterior da nasofaringe, dando-lhe delimitação fascial e intermediando suas relações com estruturas vizinhas. É delicada, tênue, não representando barreira significativa à disseminação neoplásica ou infecciosa da nasofaringe para espaços adjacentes^(3,4). Recobre lateralmente os músculos da faringe, tendo inserção superior na base do crânio no tubérculo faríngeo, com o músculo constritor da faringe, com a fáscia faringobasilar e na margem posterior da lâmina medial do processo pterigóideo.

A protrusão de estruturas e a composição da parede faríngea dão forma ao relevo mucoso da nasofaringe, determinando pontos de reparo anatômicos que são utilizados na avaliação clínica e na interpretação dos cortes seccionais de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). São eles: a) o toro tubário, a mais proeminente dessas estruturas, correspondendo à protrusão de parte da cartilagem da tuba auditiva. É visualizado como protuberância projetando-se para dentro da cavidade nasofaríngea em sua parede lateral, tanto na TC quanto na RM; b) o óstio da tuba auditiva, localizado em situação imediatamente ântero-inferior ao toro tubário⁽⁵⁾. Nos cortes axiais de TC e RM aparece como discreta reentrância na parede lateral da nasofaringe; c) a prega salpingofaríngea, protrusão da mucosa determinada pelo trajeto submucoso do músculo salpingofaríngeo, formando o limite anterior do recesso faríngeo lateral; d) o recesso faríngeo lateral, situado posteriormente e estendendo-se superiormente em relação à prega salpingofaríngea e ao toro tubário (Figuras 1 e 2). É o sítio mais comum de origem do carcinoma de células escamosas da nasofaringe⁽⁶⁾. Sua origem se dá pela discreta herniação mucosa por uma zona da parede faríngea que não dispõe de fibras musculares (seio de Morgagni) O grau de distensibilidade deste recesso é altamente variável. Ele tende a ser simétrico, embora discretas assimetrias não sejam incomuns na RM e na TC⁽⁷⁾. Em jovens tem menor amplitude devido à maior presença de tecido linfóide retrofaríngeo⁽⁸⁾.

 

 

 

 

A nasofaringe é constituída por:

a) Uma camada muscular, formada pelos músculos constritores da faringe superior, média e inferior, levantadores da faringe (palatofaríngeo, estilofaríngeo e salpingofaríngeo), palatoglosso, levantador e tensor do véu palatino e o músculo palatofaríngeo;

b) uma armação fibrosa ou fáscia faringobasilar, situada entre a túnica muscular e a mucosa, estendendo-se sem interrupção da extremidade superior à inferior da faringe, não existindo na parte anterior, exceto na aderência com a laringe, onde é circular⁽¹⁾. Cranialmente, onde sua superfície externa não é recoberta pela camada muscular (entre a base do crânio e a porção ínfero-lateral da cartilagem da tuba auditiva), existe um entalhe lateral denominado seio de Morgagni. É por este espaço que a tuba auditiva e o músculo levantador do véu palatino penetram para atingir a porção interna da nasofaringe. O seio de Morgagni, por sua característica anatômica, é importante via de disseminação do carcinoma da nasofaringe para os espaços vizinhos, como o parafaríngeo;

c) um revestimento mucoso ou túnica interna, que reveste a face interna da fáscia faringobasilar e tem continuidade com o revestimento mucoso da cavidade nasal e orofaringe. É constituído por epitélio e por córion rico em glândulas mucíparas e em folículos linfóides. Seu epitélio é do tipo cilíndrico ciliado pseudo-estratificado⁽⁹⁾. No córion temos abundância de tecido linfóide, com formações que vão compor parte do anel linfático da faringe, que pode ser sítio de desenvolvimento de linfoma não-Hodgkin, que é a segunda neoplasia maligna mais comum da nasofaringe^(2,10). Glândulas salivares menores estão presentes na submucosa em torno das tubas auditivas e podem ser foco de lesões benignas ou malignas da nasofaringe.

O conhecimento da ocorrência de variantes anatômicas é importante para que não se confunda alterações da normalidade com doença.

A assimetria dos pontos de reparo da mucosa é variação de ocorrência comum, destacando-se a assimetria do recesso faríngeo. A diminuição da profundidade ou mesmo colabamento deste recesso faríngeo como aspecto normal deve ser diferenciada de doença. A análise dos planos profundos adjacentes, havendo integridade e simetria destes, sugere normalidade (Figura 3). Também a obtenção de imagens na TC durante manobra de Valsalva modificada ou ampla abertura da boca poderá ser útil. A manobra de Valsalva modificada leva à máxima distensão do óstio da tuba auditiva e do recesso faríngeo. A ampla abertura da boca distende o recesso faríngeo e aumenta a profundidade do óstio tubário⁽⁷⁾.

 

 

O tecido linfóide nasofaríngeo pode, às vezes, assemelhar-se a processo tumoral. Sabendo-se que seu limite normal é a mucosa e a submucosa, a extensão para planos profundos deve ser considerada como evidência de lesão maligna ou processo inflamatório agressivo^(11,12).

Com o avanço da idade há diminuição do volume do tecido linfóide, dos músculos levantador e tensor do véu palatino, músculos constritores e aumento de tecido gorduroso. Essas modificações são conhecidas como atrofia nasofaríngea. Na avaliação radiológica observamos aumento do tamanho do recesso faríngeo lateral, com maior proeminência do toro tubário e do óstio tubário.

Deve-se ressaltar que se não houver total esclarecimento quanto à assimetria nos cortes axiais, torna-se mandatória a realização de cortes coronais, principalmente em alterações da extremidade superior do recesso lateral⁽¹³⁾ (Figura 4).

 

 

ESTADIAMENTO LOCAL DOS CARCINOMAS DA NASOFARINGE

O carcinoma de células escamosas compreende aproximadamente 70% a 98% de todas as neoplasias malignas da nasofaringe. Os linfomas compõem cerca de 20% dos casos e os restantes 10% são causados por uma variedade de lesões, incluindo os adenocarcinomas, o carcinoma adenóide cístico, os rabdomiossarcomas, etc. O carcinoma de células escamosas da nasofaringe é um câncer relativamente raro, compreendendo 0,25% das neoplasias malignas na América do Norte, porém apresenta alta incidência entre os asiáticos, principalmente do sudeste asiático, chegando a compreender 18% de todos os cânceres na China⁽²⁾. Tende a afetar grupo etário mais jovem que outras lesões do trato aerodigestivo superior, sendo mais comum em homens do que em mulheres⁽¹⁴⁾.

Os fatores de risco para o desenvolvimento do carcinoma da nasofaringe incluem os mesmos da orofaringe, como o consumo de nitrosaminas (presentes em condimentos alimentares) e hidrocarbonetos policíclicos, o uso crônico de álcool e tabaco, condições precárias de vida, infecções nasossinusais de repetição, e há forte associação com a infecção pelo vírus Epstein-Barr, principalmente em pacientes do sudeste asiático, onde a população afetada geralmente é mais jovem quando comparada à população caucasiana⁽²⁾.

A classificação da Organização Mundial da Saúde, recentemente, atualizou a classificação histológica dos carcinomas da nasofaringe, dividindo-os em dois maiores subtipos: 1 – o carcinoma de células escamosas; 2 – o carcinoma de células não-queratinizadas.

O subtipo carcinoma de células não-queratinizadas é, ainda, subdividido em subtipo I – diferenciado (2a) e II – indiferenciado (2b). O termo linfoepitelioma também é usado para designar estes dois subtipos de tumor. Essas novas nomenclaturas 2a e 2b correspondem aos antigos tipos 2 e 3 da antiga classificação, respectivamente⁽²⁾. Este último, o carcinoma de células não-queratinizadas subtipo indiferenciado, parece estar mais relacionados à infecção pelo vírus Epstein-Barr, promovendo de maneira ainda incerta o desenvolvimento do câncer em pacientes mais jovens^(15–17). Ainda, a presença do genoma viral (vírus Epstein-Barr) em linfonodos metastáticos pode sugerir um carcinoma da nasofaringe como sítio primário⁽¹⁸⁾.

O sítio de origem é variado. Os locais mais comuns são as paredes laterais da nasofaringe, mais freqüentemente o recesso faríngeo lateral e muitas vezes o toro tubário está envolvido^(14,19,20) (Figuras 5A e 5B).

A manifestação clínica do carcinoma de nasofaringe depende do tamanho, da localização e da rota de disseminação provocada por esses tumores. Geralmente, pequenas lesões são assintomáticas. Porém, otite média serosa, cefaléia, obstrução nasal, epistaxe, "dor de garganta", trismo e proptose podem estar presentes, dependendo do grau de acometimento das estruturas vizinhas e do tamanho da lesão⁽²⁾. Outros sintomas menos comuns podem estar presentes, como hemotímpano, massa periauricular, sensação de "ouvido tampado", barotrauma, pólipo no interior da orelha interna e perda auditiva neurossensorial súbita⁽²¹⁾.

Vias anatômicas específicas pelas quais o tumor se estende para a base do crânio ou regiões intracranianas são inferidas por imagens de TC e RM, assim como a disseminação metastática linfonodal ou a distância.

O carcinoma da nasofaringe é um dos poucos tumores da cabeça e pescoço que não apresenta relação entre o tamanho tumoral e a presença de metástases linfonodais, e isto se deve ao extenso plexo de drenagem linfática presente na região. Cerca de 90% dos casos apresentam-se com metástases linfonodais no momento do diagnóstico e, ainda, 50% deles já apresentam doença bilateral⁽¹⁷⁾.

O sítio primário de drenagem é para os linfonodos retrofaríngeos, mas como podem apresentar-se obliterados na idade adulta por processos inflamatórios/infecciosos ocorridos na infância, estes linfonodos podem não se apresentar acometidos. Outros sítios de drenagem preferencial são para os níveis II, III e ocasionalmente V⁽²⁾.

Metástases a distância podem acometer os pulmões, o esqueleto, o fígado e ocasionalmente o plexo coróide⁽¹⁷⁾.

Em geral, os carcinomas de nasofaringe se disseminam através da mucosa e submucosa ao longo dos grupamentos musculares e em suas origens e inserções, junto aos planos gordurosos que circundam os músculos, ao longo dos feixes vásculo-nervosos e pelos forames criados para passagem normal dessas estruturas. Algumas estruturas são mais resistentes à invasão tumoral, como a porção cartilaginosa da tuba auditiva e a fáscia faringobasilar^(2,19,22,23).

A disseminação perineural é a forma mais insidiosa de disseminação tumoral e é de fundamental importância para o planejamento terapêutico e prognóstico. O nervo do canal pterigóideo representa a principal rota de disseminação perineural do carcinoma de nasofaringe. Deve-se suspeitar de invasão perineural quando há alargamento ou realce anormal do nervo com obliteração dos planos gordurosos⁽²⁴⁾.

O carcinoma da nasofaringe origina-se, comumente, na região do recesso faríngeo lateral. Na TC, usualmente nota-se assimetria, borramento ou obliteração desse recesso, que pode estar associado a aumento do músculo levantador do véu palatino^(6,19,25).

Quando o tumor ultrapassa a fáscia faringobasilar, invade o espaço parafaríngeo, ocorrendo em 65% dos casos de carcinoma de nasofaringe, segundo Hoe^(14,25). Sham e Choy encontraram 85% de comprometimento desta região⁽²⁶⁾. A partir do espaço parafaríngeo, o tumor pode estender-se superiormente, anteriormente, lateralmente ou posteriormente.

A extensão superior do carcinoma da nasofaringe é a mais freqüente rota de disseminação direta (48%)^(19,25). A extensão intracraniana pode ocorrer por destruição direta da base do crânio ou por extensão para o seio cavernoso através do forame lacerado ou do forame oval. A extensão superior do tumor é visualizada como infiltração do seio esfenoidal com opacificação ou presença de líquido e destruição óssea. As áreas mais comuns de destruição óssea na base do crânio são o clivo, o forame lacerado e a fossa craniana média, ao redor do soalho do seio esfenóide e forame jugular (Figura 6).

 

 

A disseminação do tumor pelo forame lacerado é perivascular através da artéria carótida e resulta em erosão do canal carotídeo (Figura 7). A disseminação através do forame oval é perineural, resultando em erosão na base do esfenóide. Uma via de disseminação menos comum para a fossa craniana média é a perineural através do forame redondo^(14,27). É importante lembrar que a invasão da base do crânio independe do tamanho do tumor, variando desde discreta erosão até franca destruição óssea. Outros achados concomitantes na invasão intracraniana são o comprometimento predominantemente das cisternas da base, dos seios cavernosos, associada a paralisia dos pares cranianos acometidos^(2,17).

 

 

Low et al. relataram o acometimento do ângulo cerebelopontino por esses carcinomas, ressaltando a dificuldade diagnóstica e terapêutica desta entidade, já que os pacientes estudados apresentavam doença avançada ou recorrência tumoral de uma doença avançada previamente tratada⁽²⁸⁾.

Deve-se suspeitar de recorrência da doença se o paciente apresentar sintomas neurológicos sem explicação aparente, como perda auditiva neurossensorial, zumbido ou paralisia facial⁽²⁸⁾.

A extensão posterior é a segunda rota mais freqüente de disseminação direta (40%)⁽¹⁴⁾. Quando o tumor se estende para o espaço retrofaríngeo é observada massa anterior aos músculos pré-vertebrais. Nesta localização há linfonodos retrofaríngeos e pode ser difícil distinguir o envolvimento linfonodal da extensão direta pelo tumor. A infiltração do espaço pré-vertebral é identificada como massa posterior aos músculos pré-vertebrais e acontece em 14% dos casos (Figura 8).

 

 

Na extensão ântero-lateral pode ocorrer invasão do espaço mastigador, incluindo a fossa infratemporal (14%).

Inferiormente, os carcinomas invadem a orofaringe através das paredes laterais da faringe, pelos pilares anterior e posterior das tonsilas palatinas. Como este tipo de disseminação geralmente é submucoso, pode apresentar-se clinicamente oculta.

A forma de disseminação submucosa pode estar clinicamente oculta e a TC e a RM podem ser úteis na detecção deste tipo de disseminação ou para identificar áreas suspeitas, indicando a biópsia da região.

Como já foi dito, esses tumores podem ser pequenos e infiltrativos causando ou não efeito de massa; nesses casos, a obliteração dos planos gordurosos e a perda da definição das margens musculares são achados diagnósticos de grande valia, e a RM com uso do meio de contraste (gadolínio) mais a supressão de gordura tem-se mostrado superior à TC na avaliação das partes moles, tanto da região profunda como da superficial da nasofaringe, além de poder diferenciar claramente tecido linfóide da musculatura^(17,19). Este fato é muito importante, já que o fator prognóstico mais relevante no carcinoma da nasofaringe está na profundidade e no grau de infiltração de estruturas vizinhas e não no seu tamanho⁽²⁹⁾. Entretanto, a TC é melhor para demonstrar a envolvimentos sutis das estruturas ósseas da base do crânio^(6,30).

Ambos os métodos têm papel essencial e complementar no estadiamento e no tratamento dos pacientes portadores de cânceres da nasofaringe. Já a tomografia por emissão de pósitrons (positron emission tomographic scanning) acessa de maneira mais adequada tumores recorrentes e metástases linfonodais muito pequenas^(2,17).

Como não é possível, pelos exames de imagem, suspeitar do tipo histológico da lesão, fato importante, já que o prognóstico é diferente para os diferentes tipos celulares, resta ao radiologista mapear de forma precisa os sítios invadidos e auxiliar o clínico/cirurgião no correto estadiamento (Tabela 1) (Figura 9).

 

 

 

 

Tipicamente, os carcinomas de células escamosas são massas com coeficiente de atenuação similar ao dos músculos e não mostram realce significativo após administração endovenosa do material de contraste na TC. Na RM esses tumores apresentam intensidade de sinal intermediária em todas as seqüências. As interfaces tumor/tecidos moles são demonstradas de maneira mais adequada pela RM, enquanto a destruição óssea discreta é mais bem evidenciada pela TC. A extensão neoplásica através dos forames lacerado e oval é mais bem apreciada por meio da RM. A utilização do contraste paramagnético por via endovenosa (gadolínio) é vantajosa no estudo por RM, já que o intenso realce tumoral permite melhor delimitação da lesão, evitando, dessa forma, que se superestimem suas dimensões, fenômeno que é habitual nas margens sem contraste, em função da presença de edema e processo inflamatório perilesional^(31,32) (Figuras 10A e 10B).

Para um estadiamento completo deve-se estudar também o acometimento linfonodal, presente em aproximadamente 90% dos pacientes no momento do diagnóstico. Os linfonodos retrofaríngeos são, usualmente, os primeiros a serem acometidos, mas podem apresentar-se normais caso estejam obliterados por processos inflamatórios prévios. Os seguintes são os dos níveis II e III, e ocasionalmente os dos níveis I e V podem estar comprometidos⁽²⁾ (Tabela 2).

 

 

O tratamento de escolha para os carcinomas da nasofaringe geralmente é a radioterapia, por isso os métodos de imagem são tão importantes no mapeamento tumoral para o planejamento radioterápico⁽³³⁾.

Todavia, a avaliação pós-tratamento, tanto pela TC quanto pela RM, apresenta baixas sensibilidade (45% a 67% para a TC e 56% para a RM) e especificidade (64% a 70% para a TC e 78% a 83% para a RM)⁽³⁴⁾.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Ilka Yamashiro
Rua Afonso Celso, 1637, ap. 33, Chácara Inglesa
São Paulo, SP, 04119-062
E-mail: ilkay@terra.com.br

Recebido para publicação em 28/10/2004. Aceito, após revisão, em 17/3/2005.

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Diagnóstico por Imagem do Serviço de Radiologia do Hospital Heliópolis, São Paulo, SP.