Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VDoutor, Professor Associado do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), Coordenador do Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital e Maternidade São Luiz, São Paulo, SP, Brasil

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INTRODUÇÃO

No começo de 2009, uma nova epidemia de doença respiratória febril aguda, causada por uma das espécies de vírus influenza teve início, com os primeiros casos relatados no México e Estados Unidos^(1-4), rapidamente se espalhando por diversos outros países e com disseminação inter-humanos, atingindo nível de pandemia⁽⁵⁾. Os primeiros casos no Brasil foram confirmados em maio deste ano.

O vírus influenza é subdividido em tipos A, B e C e classificado, ainda, com base em seus constituintes HA (hemaglutinina) 1, 2 e 3 e NA (neuraminidase) 1 e 2. O agente responsável pela epidemia atual foi classificado como sendo do tipo A (H1N1)^(6-8).

As manifestações clínicas da infecção pelo vírus influenza A (H1N1) são semelhantes às da gripe comum, com febre, tosse, mialgia, fadiga, cefaleia, rinorreia, vômitos e diarreia⁽⁹⁾. Na maioria dos casos o quadro é autolimitado, sendo necessárias apenas medidas de suporte e cuidados gerais⁽¹⁰⁾. Existem, no entanto, algumas características clínicas, grupos e fatores de risco em que a infecção por influenza pode assumir maior gravidade e evoluir com sintomas respiratórios exuberantes, sendo necessário instituir tratamento antiviral específico, internação hospitalar, ventilação mecânica, e mesmo assim, o paciente pode evoluir para insuficiência respiratória e óbito⁽¹¹⁾. Os grupos de risco incluem crianças menores de 2 anos e idosos acima de 60 anos, gestantes, portadores de imunossupressão (transplantados, pacientes com câncer, AIDS, ou usuários de medicamentos imunossupressores) e indivíduos com comorbidades crônicas (hemoglobinopatias, cardiopatias, pneumopatias, doenças renais crônicas, doenças metabólicas e obesidade mórbida)⁽¹²⁾.

O diagnóstico laboratorial pode ser confirmado por meio de cultura viral ou reação em cadeia de polimerase (RT-PCR) de material obtido por aspiração ou swab de nasofaringe e orofaringe^(6,13,14).

Em agosto de 2009, o Brasil já figurava como um dos países com maior número absoluto de óbitos⁽¹⁵⁾, e protocolos governamentais e institucionais foram criados com a finalidade de atender a grande demanda de casos suspeitos e orientar a conduta médica⁽¹²⁾.

Apesar de a maioria destes pacientes apresentarem quadro clínico frustro e autolimitante, alguns evoluem com quadro grave de infecção e insuficiência pulmonar, sendo necessários exames diagnósticos como a tomografia computadorizada (TC) para estabelecer a extensão do comprometimento pulmonar.

O objetivo do nosso estudo foi descrever as principais alterações tomográficas observadas em casos confirmados de infecção pelo vírus influenza A (H1N1).

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado estudo retrospectivo, observacional e transversal para avaliar as alterações na TC de tórax de pacientes com infecção comprovada pelo vírus influenza A (H1N1). Foram incluídos no estudo pacientes atendidos em quatro diferentes hospitais, no período de julho a agosto de 2009. Os critérios de inclusão adotados foram: a) comprovação laboratorial de infecção pelo novo vírus influenza A (H1N1), por meio de cultura viral ou RT-PCR; b) exames de TC de tórax disponíveis, completos e realizados como parte da investigação diagnóstica durante a fase aguda da doença. Ao todo, nove pacientes preencheram os critérios de inclusão.

A idade dos pacientes incluídos no estudo variou de 14 a 64 anos (média de 40 anos), sendo cinco do sexo masculino e quatro do sexo feminino. Quatro pacientes eram previamente hígidos, quatro eram transplantados renais e uma era gestante de cerca de 33 semanas à época do diagnóstico. Além do exame inicial, a gestante foi submetida também a TC de controle evolutivo devido a deterioração de seu estado clínico, sete dias após o primeiro estudo. Anteriormente aos sintomas respiratórios agudos, os pacientes transplantados renais apresentavam quadros clínicos estáveis.

Os exames foram feitos em equipamentos multidetectores Toshiba Aquilion 16 (Toshiba; Tóquio, Japão), GE LightSpeed VCT 32 (General Electric Medical Systems; Milwaukee, EUA), Philips Brilliance 16 (Philips Medical Systems; Cleveland, EUA), com cortes de 1,0 mm de espessura e 1,0 mm de incremento, sem a utilização intravenosa de meio de contraste. Os exames foram interpretados por três radiologistas, um com menos de dois anos de experiência e outros dois com mais de cinco anos de experiência em radiologia torácica, em consenso, que avaliaram a presença, frequência, extensão e distribuição das seguintes alterações: a) opacidades em vidro fosco; b) consolidações; c) nódulos; d) espessamento de septos interlobulares; e) linfonodomegalia; f) derrame pleural.

 

RESULTADOS

Das alterações estudadas, opacidades em vidro fosco foi a mais frequentemente encontrada (Tabela 1), estando presente em todos os casos avaliados. Em dois pacientes as opacidades em vidro fosco eram únicas, tênues e limitadas em extensão. Nos sete casos restantes as áreas de opacidades em vidro fosco eram extensas, múltiplas e bilaterais, sem predileção pelos campos pulmonares superior, médio e inferior, ou nítido predomínio central ou periférico. Padrão lobular de opacidades em vidro fosco foi observado em quatro dos nove casos estudados (Figura 1).

 

 

Nódulos centrolobulares, medindo entre 0,3 e 0,8 cm, foram a segunda alteração mais frequentemente encontrada, estando presentes em cinco pacientes. Em um dos casos os nódulos centrolobulares apresentavam aspecto coalescente e padrão de árvore em brotamento (Figura 2). Nos demais quatro pacientes predominavam os nódulos com atenuação em vidro fosco e limites mal definidos (Figura 3).

Consolidações foram encontradas em quatro casos, sendo que em três deles as áreas eram extensas, de aspecto lobar e com aerobroncogramas (Figura 4). As áreas de consolidação predominaram nos campos pulmonares médio/inferiores, envolvendo os lobos inferiores em todos os casos e o lobo médio em um paciente. Entre estes casos encontrava-se a paciente gestante, que apresentou piora das consolidações no exame de seguimento, com acometimento bilateral e predomínio nas porções gravidade-dependentes dos pulmões (Figura 5).

 

 

O espessamento de septos interlobulares esteve presente em dois casos. Nestes dois pacientes o espessamento septal foi liso, sem distorção arquitetural ou distribuição preferencial. Em um dos casos o espessamento septal estava sobreposto a áreas de atenuação em vidro fosco, configurando o padrão de pavimentação em mosaico (Figura 6). Foram observados também derrames pleurais, de aspecto livre e de pequeno a moderado volume em dois casos (Figura 7), e linfonodomegalias mediastinais em outros dois casos, medindo até 1,5 cm de diâmetro em seu menor eixo (Figura 8).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Grande número de agentes virais diferentes pode causar infecções do trato respiratório. Entre os mais comuns estão: influenza vírus, hantavírus, Epstein-Barr vírus e adenovírus nos pacientes imunocompetentes, e herpes simples vírus, varicella-zoster vírus, citomegalovírus, adenovírus, vírus sincicial respiratório e parainfluenza na população imunocomprometida^(16,17).

As infecções virais podem assumir a forma de traqueobronquite, bronquiolite ou pneumonias, e suas manifestações radiológicas incluem bronquiectasias, hiperinsuflação e aprisionamento aéreo, pequenos nódulos mal definidos, opacidades em vidro fosco e consolidações⁽¹⁶⁾.

A infecção pelo vírus influenza usualmente envolve a traqueia e brônquios principais, embora alguns pacientes possam desenvolver pneumonias graves. Nestes casos são frequentes áreas focais ou difusas de opacidades em vidro fosco, bilaterais, associadas a consolidações, que podem rapidamente se tornar confluentes, bem como nódulos centrolobulares^(16,18-21). Embora raros, achados como espessamento de septos interlobulares, derrames pleurais, linfonodomegalias mediastinais, pneumatoceles e fibrose já foram descritos^(18,19).

No presente estudo avaliamos as alterações na TC de tórax de nove pacientes com infecção comprovada pelo vírus influenza A (H1N1), em um momento de pandemia. Apesar do grande número de casos confirmados em todo o mundo, a maioria dos pacientes apresenta sintomas brandos e a investigação por métodos de imagem se restringe ao exame radiográfico. Além disso, o caráter infectocontagioso da doença estudada tende a limitar a mobilização desses pacientes, em razão do isolamento respiratório, mesmo nos casos mais graves⁽⁶⁾. Por esses motivos, dispomos de poucos casos, o que nos impede de fazer conclusões sobre padrões típicos de alterações tomográficas nas infecções pelo vírus influenza A (H1N1). Porém, mesmo com as limitações do nosso estudo, pudemos verificar uma tendência a alterações semelhantes às demais pneumonias virais, e em especial com as demais espécies de influenza, por exemplo, o tipo A (H5N1), responsável pela gripe aviária. Nestes casos, as alterações descritas com mais frequência foram opacidades em vidro fosco, nódulos centrolobulares e consolidações^(16,18-20). Derrames pleurais e linfonodomegalias mediastinais são raros^(18,20,22), e estes achados são semelhantes aos observados no nosso estudo.

Da nossa amostra de nove pacientes, cinco possuíam características que os colocavam no grupo de risco para desenvolvimento de doença grave (uma gestante e quatro transplantados renais), e estes casos foram justamente os que apresentaram as alterações tomográficas mais extensas. No grupo de pacientes transplantados renais, observamos um caso no qual o padrão predominante foi o de nódulos centrolobulares com padrão de árvore em brotamento (Figura 2), achado já descrito nas pneumonias por influenza em pacientes imunocomprometidos⁽¹⁹⁾. Também no grupo de pacientes transplantados renais encontramos casos que evoluíram com derrames pleurais e linfonodomegalias mediastinais, achados pouco comuns nas infecções virais em indivíduos imunocompetentes. Este é um dos primeiros estudos descrevendo os aspectos tomográficos de pacientes com infecção pelo vírus influenza A (H1N1).

 

CONCLUSÃO

Os achados mais comuns da infecção pelo novo vírus influenza A (H1N1) na TC de tórax foram opacidades em vidro fosco, nódulos centrolobulares e consolidações. Estes padrões não são típicos deste agente etiológico específico e podem ocorrer também em outras pneumonias virais e bacterianas. Nos pacientes imunocomprometidos o espectro de alterações é ainda mais amplo, podendo ocorrer nódulos centrolobulares com aspecto de árvore em brotamento, além de derrame pleural e linfonodomegalias mediastinais. Apesar de inespecíficos, é importante que o radiologista reconheça os principais aspectos tomográficos de pacientes acometidos pelo vírus influenza A (H1N1) e contribua no seu seguimento evolutivo.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Giuseppe D'Ippolito
Rua Doutor Alceu de Campos Rodrigues, 95, Subsolo, Vila Nova Conceição
São Paulo, SP, Brasil, 04544-000
E-mail: giuseppe_dr@uol.com.br

Recebido para publicação em 8/10/2009.
Aceito, após revisão, em 26/10/2009.

 

 

* Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM) e no Hospital e Maternidade São Luiz, São Paulo, SP, Brasil.