Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

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INTRODUÇÃO

A hemorragia hepática espontânea é uma condição pouco comum e, na ausência de trauma ou terapia anticoagulante, frequentemente ocorre em consequência da doença hepática subjacente⁽¹⁾.

As causas mais comuns de hemorragia hepática não traumática são o carcinoma hepatocelular e o adenoma hepático⁽²⁾. Existem poucos casos relatados na literatura de ruptura espontânea de hemangioma cavernoso ⁽³⁾.

Os achados radiológicos revelam hemoperitônio, massa hepática heterogênea, podendo ainda ser identificado coágulo intraperitoneal adjacente ao local de sangramento⁽⁴⁾.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 31 anos de idade, apresentando quadro de abdome agudo. Não havia histórico de doença abdominal subjacente. A paciente encontrava-se em uso de anticoncepcional oral. Ao exame físico, constatou-se abdome tenso, doloroso à palpação superficial e profunda nas regiões do epigástrio e hipocôndrio direito. A análise laboratorial revelou discreta redução do hematócrito (34%) e da hemoglobina (11 g/dl).

Realizou-se ultra-sonografia (US) do abdome, que demonstrou aumento de volume do lobo esquerdo hepático, com ecotextura difusamente heterogênea, à custa de áreas hipo e hiperecoicas mal definidas de permeio (Figura 1). Realizou-se, também, tomografia computadorizada (TC) de abdome, que evidenciou áreas hipo e hiperdensas, por vezes alcançando densidade de 40 UH, sem realce pelo meio de contraste, interessando a quase totalidade do lobo hepático esquerdo, compatível com hematoma agudo (Figuras 2 e 3).

 

 

 

 

 

 

A paciente foi submetida a laparotomia exploradora, que demonstrou volumoso tumor avermelhado preenchendo a quase totalidade do lobo hepático esquerdo (Figura 4).

 

 

O diagnóstico histopatológico foi de hemangioma cavernoso roto envolto por tecido hepático com hematomas recentes.

 

DISCUSSÃO

A hemorragia hepática espontânea é uma condição pouco comum e, na ausência de trauma ou terapia anticoagulante, frequentemente ocorre em consequência da doença hepática subjacente⁽¹⁾. As causas não traumáticas mais comuns são o carcinoma hepatocelular e o adenoma hepático, podendo também ocorrer em portadores de hiperplasia nodular focal, hemangioma, angiossarcoma e metástases^(1-3).

O hemangioma cavernoso é o tumor hepático benigno mais comum^(4,5), com maior prevalência no sexo feminino^. Em geral são únicos, menores que 5 cm e não causam sintomas⁽⁶⁾.

Há poucos casos relatados na literatura de hemorragia e ruptura espontânea dessas lesões⁽³⁾. Os hemangiomas gigantes acima de 10 cm são os mais propensos à ruptura, principalmente quando associados a trauma ou durante o período de gestação^(3,7).

À US, essas lesões têm aspecto inespecífico, com grandes dimensões, ecotextura heterogênea e limites mal definidos⁽⁶⁾. A ressonância magnética (RM) é o método mais sensível na detecção de sangramento abdominal agudo⁽⁵⁾. Porém, a TC é mais utilizada para este propósito, em virtude do menor tempo de exame, menor custo e maior disponibilidade, quando comparada à RM⁽²⁾. O sangue não coagulado nas primeiras 48 horas mostra alta densidade (30-45 UH), devido ao alto conteúdo proteico. Estes valores podem sofrer alteração, de acordo com o hematócrito do paciente e o tempo de evolução do sangramento⁽³⁾.

No paciente portador de hemangioma hepático, o diagnóstico por imagem de hemorragia lesional é sugerido se houver lesão de grandes dimensões (> 10 cm), aumento da ecogenicidade à US, aumento dos valores de atenuação à TC ou áreas de hipersinal nas sequências ponderadas em T1 à RM⁽¹⁾. Estes achados podem estar associados com hematoma subcapsular ou hemoperitônio⁽⁴⁾.

 

CONCLUSÃO

O diagnóstico de hemorragia hepática não traumática deve ser sempre suspeitado no paciente com dor abdominal súbita, principalmente se houver relato de uso de anticoagulantes ou lesão hepática preexistente. Apesar de raros, os hemangiomas hepáticos rotos constituem emergência cirúrgica, com altas taxas de mortalidade. A TC é técnica adequada na avaliação hepática, em virtude da rápida aquisição de imagens e possibilidade de estudo dinâmico⁽⁸⁾.

 

REFERÊNCIAS

1. Casillas VJ, Amendola MA, Gascue A, et al. Imaging of nontraumatic hemorrhagic hepatic lesions. Radiographics. 2000;20:367-78.         [  ]

2. Lubner M, Menias C, Rucker C, et al. Blood in the belly: CT findings of hemoperitoneum. Radiographics. 2007;27:109-25.         [  ]

3. Hanbidge AE, Buckler PM, O'Malley ME, et al. Imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant. Radiographics. 2004;24:1117-35.         [  ]

4. Vilgrain V, Boulos L, Vullierme MP, et al. Imaging of atypical hemangiomas of the liver with pathologic correlation. Radiographics. 2000;20: 379-97.         [  ]

5. D'Ippolito G, Appezzato LF, Ribeiro ACR, et al. Apresentações incomuns do hemangioma hepático: ensaio iconográfico. Radiol Bras. 2006;39: 219-25.         [  ]

6. Machado MM, Rosa ACF, Lemes MS, et al. Hemangiomas hepáticos: aspectos ultra-sonográficos e clínicos. Radiol Bras. 2006;39:441-6.         [  ]

7. Coumbaras M, Wendum D, Monnier-Cholley L, et al. CT and MR imaging features of pathologically proven atypical giant hemangiomas of the liver. AJR Am J Roentgenol. 2002;179:1457-63.         [  ]

8. Pereira IMR, Álvares BR, Baracat J, et al. Estudo de 50 casos por tomografia computadorizada de lesões hipodensas hepáticas fundamentais na infância. Radiol Bras. 2006;39:103-6.         [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Walter Teixeira de Paula Neto
Complexo Unimed Chapecó
Rua Porto Alegre, 132D - Caixa Postal 514
Chapecó, SC, Brasil, 89802-130
E-mail: walterteixeira21@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 25/11/2007.
Aceito, após revisão, em 11/1/2008.

 

 

* Trabalho realizado na Life Imagem - Hospital Evangélico, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.