Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VMédico Radiologista, Diretor Médico das Clínicas de Diagnóstico Por Imagem (CDPI) e Multi-Imagem, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
^VIPós-Doutorado, Professor Adjunto de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Médico Radiologista das Clínicas de Diagnóstico Por Imagem (CDPI) e Multi-Imagem, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

A ressonância magnética (RM) é o método de imagem "padrão ouro" para a caracterização dos tumores do sistema musculoesquelético (SME), em virtude da alta resolução e contraste teciduais e da sua capacidade multiplanar^(1—6). Além disso, a RM oferece inúmeras vantagens quando comparada a outros métodos de imagem na avaliação e estadiamento dos tumores ósseos e de partes moles⁽³⁾.

Vários estudos já demonstraram parâmetros morfológicos como critério para diferenciar tumores do SME em benignos e malignos, tais como tamanho, demarcação de margens, envolvimento de estruturas vitais adjacentes, homogeneidade na intensidade de sinal e medidas do tempo de relaxamento^(7-11). Entretanto, em diversos casos, a RM convencional apresenta baixa especificidade para diagnóstico diferencial dos tumores do SME, visto que grande parte das lesões apresenta características inespecíficas. No entanto, as técnicas avançadas de RM, como a perfusão e a espectroscopia de prótons, têm sido associadas ao estudo convencional de RM, com o objetivo de aumentar a acurácia diagnóstica desta técnica de imagem, avaliando em especial o potencial de malignidade^(12-18)

O estudo da perfusão por RM tem sido utilizado com frequência na investigação dos tumores do SME^(15,18-23). Estudos prévios demonstraram que a primeira passagem de contraste avaliada no estudo dinâmico caracteriza a vascularização e a perfusão teciduais dos tumores^(22,24-28). Tecidos com alta vascularização e alta permeabilidade capilar tendem a captar o contraste de forma intensa e precoce em comparação com tecidos que possuem poucos vasos⁽²⁷⁾. Com esta técnica, lesões tumorais podem ser avaliadas qualitativamente pelas curvas de intensidade de sinal em relação ao tempo (time intensity curves - TIC) e quantitativamente calculando-se o valor numérico da curva em porcentagem de aumento de sinal por minuto (slope - % por minuto). No entanto, uma sobreposição entre os valores das curvas de perfusão (quantitativa e qualitativa) foi demonstrada em lesões benignas altamente vascularizadas e tumores malignos pouco vascularizados^{(6,15,18,19,22)}. Por isso, a combinação do padrão qualitativo das curvas (TIC) e o valor quantitativo (slope em % por minuto), associada às imagens convencionais de RM e espectroscopia de prótons, poderiam ser úteis para estreitar o diagnóstico diferencial dos tumores do SME.

A espectroscopia de prótons é uma técnica avançada não invasiva de RM, útil para a avaliação dos tumores do SME^{(12, 14,29)}. Por meio desta técnica podem ser detectados marcadores de malignidade, como pico elevado de colina, um componente da membrana celular que reflete o alto turn over das células, sugerindo potencial de malignidade das lesões^(30-32). Um estudo prévio demonstrou bons resultados da espectroscopia de prótons para diferenciar tumores do SME benignos e malignos, com sensibilidade, especificidade e acurácia de 95%, 82% e 89%, respectivamente⁽¹²⁾. Entretanto, a combinação desta técnica com a perfusão e imagens convencionais de RM pode aumentar ainda mais a acurácia da RM no diagnóstico diferencial dos tumores do SME.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o papel das técnicas avançadas de RM, como a espectroscopia de prótons e a perfusão, no diagnóstico diferencial dos tumores do SME.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Pacientes

No período de abril de 2005 a janeiro de 2007, foram estudados 55 pacientes com tumores do SME (40 homens e 15 mulheres; idade média de 39 anos, variando entre 20 dias e 80 anos). Os pacientes não realizaram nenhum procedimento cirúrgico ou tratamento adjuvante até dez anos prévios ao exame de RM. Foi obtido consentimento informado de todos os pacientes e/ou familiares e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição.

RM convencional

Todos os exames foram realizados em um aparelho de 1,5 T (Avanto^®; Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemanha), usando bobinas de corpo ou de superfície, dependendo da localização e do diâmetro da lesão. Foi realizado protocolo convencional incluindo cortes coronais, sagitais e axiais nas sequências pesadas em T1 fast spin-echo (FSE) (tempo de repetição (TR)/ tempo de eco (TE): 426/15 ms; matriz: 521 × 512) e sequência com tempo de inversão (STIR) (TR/TE: 3.500/130 ms; tempo de inversão (TI): 30 ms; matriz: 512 × 512) e sequência pesada em T2 FSE no plano axial (TR/TE: 3.600/104 ms; matriz: 512 × 512). O campo de visão (field of view - FOV), a espessura do corte e o espaço entre os cortes variaram de acordo com o tamanho do tumor.

Perfusão (estudo dinâmico do contraste) por RM

O estudo dinâmico do contraste foi realizado durante injeção intravenosa em bolo de 0,1 mmol/kg de gadolínio (Magnevist^®; Schering AG, Berlin, Alemanha) através de bomba infusora com fluxo de 2 ml/s, seguido por 20 ml de solução salina. Este estudo foi realizado com sequência pesada em T1 gradiente eco (TR/TE/TI: 606/1,34/ 300 ms; flip angle: 20º; matriz: 256 × 102), com um total de cinco cortes, com espessura e espaço entre os cortes dependendo do tamanho do tumor. A duração total do estudo foi de cerca de cinco minutos e ao final foram adquiridas imagens pesadas em T1 FSE com supressão de gordura nos planos axial e coronal (TR/TE: 759/10 ms; matriz: 512 × 512).

Para a avaliação dos dados da perfusão foram posicionadas regiões de interesse (ROI) de tamanhos iguais em três posições diferentes: 1) no interior da lesão, em áreas onde havia intensa impregnação precoce de contraste; 2) no interior de uma artéria; 3) no músculo normal contralateral. Todas as ROI foram posicionadas por um radiologista com experiência em imagem do SME. Por meio das ROI selecionadas foram realizadas as análises qualitativa e quantitativa das curvas de perfusão pelo programa padrão (mean curve) disponível na estação de trabalho (Leonardo^®; Siemens, Erlangen, Alemanha). Além da avaliação qualitativa das TIC, foi calculado o slope (% por minuto) pela seguinte fórmula:

slope = (SI_max - SIprior) × 100/(SI_prior × T_max)

onde: SI_prior representa o valor da intensidade de sinal antes da administração intravenosa de gadolínio; SI_max é o valor da intensidade de sinal no T_max; T_max indica o tempo em que o valor relativo da intensidade de sinal SI (SI/SI_prior) não apresenta aumento maior que 3% em comparação ao valor encontrado no T_max.(15).

Dois radiologistas com experiência em imagem do SME, os quais não tiveram conhecimento do diagnóstico histopatológico das lesões estudadas, classificaram os padrões das TIC, de acordo com os seguintes tipos^(16,18,20): tipo I - ausência de impregnação ou impregnação mínima pelo contraste; tipo II - impregnação lenta e gradual pelo contraste; tipo III - impregnação rápida e precoce pelo contraste, seguida por fase de platô; tipo IV - impregnação rápida e precoce pelo contraste seguida por fase de lavagem; tipo V - impregnação rápida e precoce pelo contraste seguida por impregnação sustentada e lenta.

Espectroscopia de prótons

A espectroscopia de prótons com voxel único foi realizada com a técnica point-resolved spectroscopy sequence e TE = 135 ms. Os volumes de interesse (variando entre 3,4 cm³ e 8 cm³) foram posicionados por dois radiologistas com experiência, nas áreas que apresentavam intensa impregnação precoce pelo contraste, evitando incluir estruturas ósseas, gorduras e músculo. Nos pacientes que apresentavam tumor com discreta impregnação lenta de contraste ou ausência de impregnação após os cinco minutos do estudo de perfusão, o voxel foi posicionado em áreas que apresentavam impregnação pelo contraste nas imagens tardias. Os dados da espectroscopia foram pós-processados por um programa padrão (Spectroscopy^®; Siemens, Erlangen, Alemanha). A presença do pico de colina no interior da lesão foi definida pelo pico presente em 3,2 ppm da curva espectral⁽¹²⁾.

Dados histológicos

O diagnóstico final dos tumores foi definido mediante avaliação histológica, como mostra a Tabela 1. Apenas os pacientes com lesões menores de 4 cm e aspectos de imagem típicos de hemangioma (n = 2) e lipoma (n = 3), os quais não apresentaram características de malignidade e se mantiveram estáveis após um ano de acompanhamento, não foram submetidos à biópsia.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada com o Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 11.0 software (SPSS Inc.; Chicago, EUA), e valores de p < 0,01 foram considerados estatisticamente significativos. Para testar a diferença do valor médio da análise quantitativa da curva entre os diferentes grupos, o teste de Levene foi usado para acessar a homogeneidade das variáveis, seguido pelo teste t de Student. Para as variáveis categóricas foi utilizado o teste qui-quadrado, e para as tabelas 2 × 2, o teste exato de Fischer.

 

RESULTADOS

A Tabela 1 demonstra os achados histopatológicos, a espectroscopia de prótons e a análise qualitativa e quantitativa das curvas de perfusão dos 55 tumores estudados (Figuras 1 a 6).

Análise qualitativa - curvas de intensidade de sinal em relação ao tempo (TIC)

Considerando os padrões das TIC, as curvas tipos I e II foram encontradas em 17 (85%) tumores benignos e em apenas 3 (15%) tumores malignos (lipossarcoma mixoide de baixo grau, mixofibrossarcoma de baixo grau e schwannoma maligno). A curva tipo IV foi encontrada em 17 (89,5%) tumores malignos e em apenas um tumor benigno (cisto ósseo aneurismático). A curva tipo V foi encontrada em apenas uma lesão benigna (bursite hemorrágica pré-patelar). A curva tipo III foi encontrada em 9 (56,2%) tumores benignos e em 7 (43,8%) tumores malignos. Houve forte relação das curvas tipos I e II e os tumores benignos, e da curva tipo IV com os tumores malignos (p < 0,0001).

Análise quantitativa - slope values

Houve diferença significativa entre os valores do slope das lesões benignas (média de 27,5% por minuto; variando entre 0-147%) em relação às lesões malignas (média de 110,9% por minuto; variando entre 11-260%) (p < 0,0001). Embora tenha sido encontrada uma sobreposição entre os valores do slope entre algumas lesões benignas e malignas, foi observado como melhor valor de corte para a diferenciação destas lesões o valor de 39,9% por minuto, com sensibilidade, especificidade, acurácia e valores preditivos positivo e negativo de 81%, 75%, 78%, 76% e 81%, respectivamente.

Espectroscopia de prótons

A presença do pico de colina (3,2 ppm) foi demonstrada em 26 (47,3%) dos 55 casos de tumores do SME. Em 24 dos 27 (88,9%) pacientes com tumores malignos foram demonstrados picos de colina, sendo que 3 não apresentaram este pico: uma metástase de mama com recorrência após 20 anos, um condrossarcoma intraósseo grau I e um lipossarcoma mixoide de baixo grau. Das 28 lesões benignas, apenas 2 (7,1%) mostraram picos de colina (um abscesso intramuscular e um tumor desmoide). Houve diferença estatisticamente significativa na diferenciação dos tumores benignos e malignos avaliados pela espectroscopia de prótons (p < 0,0001). A acurácia da presença de pico de colina foi de 91%, a especificidade, 92%, a sensibilidade, 87,5%, o valor preditivo negativo, 88,5%, e o valor preditivo positivo, 92%.

 

DISCUSSÃO

A espectroscopia de prótons dos tumores do SME foi descrita em alguns outros estudos^(12,14,29). Wang et al.⁽¹²⁾ analisaram a presença do pico de colina em 36 pacientes com tumores de partes moles e ósseos. Esses autores encontraram acurácia desta técnica de 89% na diferenciação das lesões benignas e malignas. Fayad et al.⁽²⁹⁾ avaliaram as peças histopatológicas de 13 tumores do SME com espectroscopia de prótons e demonstraram picos de colina significativamente maiores em áreas de tumores malignos comprovados histologicamente. No presente estudo, a acurácia da presença de pico de colina detectado pela espectroscopia de prótons na diferenciação entre tumores do SME benignos e malignos foi de 91%. Nesta casuística foram encontrados três falso-negativos: uma recorrência tardia de metástase de tumor de mama, um lipossarcoma mixoide hipocelular, segundo análise histopatológica, e um condrossarcoma intraósseo grau I (menor que 3,0 cm). Wang et al.⁽¹²⁾ sugeriram que pouca quantidade de prótons disponível no tecido, associada a efeitos de suscetibilidade magnética encontrados no osso, podem contribuir para um falso-negativo na detecção da colina. Considerando os dois casos falso-positivos (um abscesso intramuscular e um tumor desmoide hipercelular), estudos anteriores^(12,30) demonstraram que tumores benignos hipercelulares e células inflamatórias podem demonstrar picos de colina à análise espectral, sem apresentar células malignas ^{(12,30,32-34)}.

Pesquisas prévias já utilizaram, com algumas limitações, o estudo dinâmico do contraste (perfusão) para diferenciar os tumores do SME benignos e malignos^(22,35). O valor do slope obtido no estudo dinâmico oferece informações sobre a vascularização e perfusão teciduais de uma lesão. Esta variável pode ter relação com o potencial de malignidade dos tumores, embora haja alguma sobreposição dos valores entre os tumores benignos e malignos⁽¹⁹⁾. No presente estudo, o valor do slope abaixo de 39,9% por minuto foi demonstrado preferencialmente em tumores benignos, enquanto valores de slope maiores que 39,9% por minuto foram encontrados sobretudo nos tumores malignos. Em alguns casos, nossos resultados demonstraram altos valores de slope em tumores benignos bastante avascularizados, achados já descritos em estudos anteriores^(19,22). Como já previamente descrito, tumores malignos com baixos valores de slope foram em geral lesões de baixo grau de malignidade, recorrências e tumores necrosados^(15,16).

Considerando os tumores de partes moles, van Rijswijk et al.⁽¹⁸⁾ descreveram curvas de impregnação de contraste intensa e precoce seguidas por uma fase platô ou washout (TIC tipos III e IV) como sugestivas de malignidade. Van der Woude et al.⁽²²⁾diferenciaram tumores de partes moles em benignos e malignos usando os diferentes padrões de TIC, com sensibilidade de 86% e especificidade de 81%. Em contrapartida, tumores ósseos benignos não puderam ser diferenciados dos malignos empregando o mesmo método. Na presente série, a maioria dos tumores malignos de partes moles e ósseos demonstrou curvas TIC tipo IV com washout, que está presente em lesões altamente vascularizadas e com espaço intersticial pequeno⁽²⁰⁾. Apenas uma lesão benigna (cisto ósseo aneurismático altamente vascularizado) apresentou TIC tipo IV. TIC tipos I e II foram encontradas na maioria das lesões benignas. Apenas três tumores malignos obtiveram TIC tipo II: um lipossarcoma mixoide de baixo grau, um mixofibrossarcoma de baixo grau, hipocelular e hipovascular ao estudo histopatológico, e um schwannoma maligno com extensa necrose. Neste estudo, TIC tipo III não foi útil para diferenciar os tumores malignos dos benignos.

Considerando-se o estudo dinâmico do contraste (perfusão) em conjunto com a espectroscopia de prótons, foi observado que 23 dos 27 pacientes com tumores malignos apresentaram valores de slope maiores que 39,9% associados a detecção de picos de colina. Analisando-se os tumores benignos, apenas um dos 28 pacientes obteve o mesmo resultado (tumor desmoide). A sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivos e negativos da associação das técnicas foram, respectivamente, de 85,1%, 96,4%, 95,8% e 87%. Por outro lado, 17 dos 27 pacientes com tumores malignos obtiveram TIC tipo IV e pico de colina detectado, enquanto nenhum tumor benigno apresentou o mesmo resultado. A sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivo e negativo foram, respectivamente, de 62,9%, 100%, 100% e 73%.

Em conclusão, a perfusão por RM (TIC e valores do slope), em conjunto com a espectroscopia de prótons (detecção do pico de colina), podem ser úteis na diferenciação dos tumores benignos e malignos do SME. A presença de TIC tipo IV, o valor do slope acima de 39,9% por minuto e a detecção do pico de colina são altamente sugestivos de malignidade. Além da função diagnóstica, estas técnicas também podem contribuir com o planejamento dos sítios de biópsia, já que indicam áreas de tumor viável, permitindo maior acurácia no diagnóstico histopatológico e facilitando o planejamento terapêutico.

Estudos futuros com casuísticas maiores deverão confirmar a importância das técnicas avançadas de RM no diagnóstico diferencial dos tumores do SME.

 

REFERÊNCIAS

1. Ma LD, Frassica FJ, McCarthy EF, et al. Benign and malignant musculoskeletal masses: MR imaging differentiation with rim-to-center differential enhancement ratios. Radiology. 1997;202: 739-44.         [  ]

2. Blacksin MF, Ha DH, Hameed M, et al. Superficial soft-tissue masses of the extremities. Radiographics. 2006;26:1289-304.         [  ]

3. Catalan J, Fonte AC, Lusa JRB, et al. Tumor de células gigantes ósseo: aspectos clínicos e radiográficos de 115 casos. Radiol Bras. 2006;39:119-22.         [  ]

4. Gomes ACN, Silveira CRS, Paiva RGS, et al. Condrossarcoma em paciente com osteocondromatose múltipla: relato de caso e revisão da literatura. Radiol Bras. 2006;39:449-51.         [  ]

5. Kransdorf MJ, Jelinek JS, Moser RP Jr, et al. Softtissue masses: diagnosis using MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1989;153:541-7.         [  ]

6. Öztekin O, Argin M, Oktay A, et al. Intraosseous lipoma: radiological findings. Radiol Bras. 2008; 41:81-6.         [  ]

7. Berquist TH, Ehman RL, King BF, et al. Value of MR imaging in differentiating benign from malignant soft-tissue masses: study of 95 lesions. AJR Am J Roentgenol. 1990;155:1251-5.         [  ]

8. Totty WG, Murphy WA, Lee JK. Soft-tissue tumors: MR imaging. Radiology. 1986;160:135-41.         [  ]

9. Crim JR, Seeger LL, Yao L, et al. Diagnosis of soft-tissue masses with MR imaging: can benign masses be differentiated from malignant ones? Radiology. 1992;185:581-6.         [  ]

10. Sundaram M, McGuire MH, Schajowicz F. Softtissue masses: histologic basis for decreased signal (short T2) on T2-weighted MR images. AJR Am J Roentgenol. 1987;148:1247-50.         [  ]

11. Moulton JS, Blebea JS, Dunco DM, et al. MR imaging of soft-tissue masses: diagnostic efficacy and value of distinguishing between benign and malignant lesions. AJR Am J Roentgenol. 1995; 164:1191-9.         [  ]

12. Wang CK, Li CW, Hsieh TJ, et al. Characterization of bone and soft-tissue tumors with in vivo 1H MR spectroscopy: initial results. Radiology. 2004;232:599-605.         [  ]

13. Geirnaerdt MJA, Hogendoorn PCW, Bloem JL, et al. Cartilaginous tumors: fast contrast-enhanced MR imaging. Radiology. 2000;214:539-46.         [  ]

14. Fayad LM, Barker PB, Jacobs MA, et al. Characterization of musculoskeletal lesions on 3-T proton MR spectroscopy. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:1513-20.         [  ]

15. Erlemann R, Reiser MF, Peters PE, et al. Musculoskeletal neoplasms: static and dynamic GdDTPA-enhanced MR imaging. Radiology. 1989;171:767-73.         [  ]

16. Van Herendael BH, Heyman SRG, Vanhoenacker FM, et al. The value of magnetic resonance imaging in the differentiation between malignant peripheral nerve-sheath tumors and non-neurogenic malignant soft-tissue tumors. Skeletal Radiol. 2006;35:745-53.         [  ]

17. Shapeero LG, Vanel D, Verstraete KL, et al. Dynamic contrast-enhanced MR imaging for soft tissue sarcomas. Semin Musculoskelet Radiol. 1999;3:101-14.         [  ]

18. van Rijswijk CSP, Geirnaerdt MJA, Hogendoorn PCW, et al. Soft-tissue tumors: value of static and dynamic gadopentetate dimeglumine-enhanced MR imaging in prediction of malignancy. Radiology. 2004;233:493-502.         [  ]

19. Verstraete KL, De Deene Y, Roels H, et al. Benign and malignant musculoskeletal lesions: dynamic contrast-enhanced MR imaging - parametric "first-pass" images depict tissue vascularization and perfusion. Radiology. 1994;192:835-43.         [  ]

20. Tokuda O, Hayashi N, Taguchi K, et al. Dynamic contrast-enhanced perfusion MR imaging of diseased vertebrae: analysis of three parameters and the distribution of the time-intensity curve patterns. Skeletal Radiol. 2005;34:632-8.         [  ]

21. Kajihara M, Sugawara Y, Sakayama K, et al. Evaluation of tumor blood flow in musculoskeletal lesions: dynamic contrast-enhanced MR imaging and its possibility when monitoring the response to preoperative chemotherapy - work in progress. Radiat Med. 2007;25:94-105.         [  ]

22. van der Woude HJ, Verstraete KL, Hogendoorn PC, et al. Musculoskeletal tumors: does fast dynamic contrast-enhanced subtraction MR imaging contribute to the characterization? Radiology. 1998;208:821-8.         [  ]

23. Fletcher BD, Hanna SL, Fairclough DL, et al. Pediatric musculoskeletal tumors: use of dynamic, contrast-enhanced MR imaging to monitor response to chemotherapy. Radiology. 1992; 184:243-8.         [  ]

24. Verstraete KL, van der Woude HJ, Hogendoorn PCW, et al. Dynamic contrast-enhanced MR imaging of musculoskeletal tumors: basic principles and clinical applications. J Magn Reson Imaging. 1996;6:311-21.         [  ]

25. Verstraete KL, Dierick A, De Deene Y, et al. Firstpass images of musculoskeletal lesions: a new and useful diagnostic application of dynamic contrast-enhanced MRI. Magn Reson Imaging. 1994;12:687-702.         [  ]

26. Fletcher BD, Hanna SL. Musculoskeletal neoplasms: dynamic Gd-DTPA-enhanced MR imaging. Radiology. 1990;177:287-8.         [  ]

27. Verstraete KL, Vanzieleghem B, De Deene Y, et al. Static, dynamic and first-pass MR imaging of musculoskeletal lesions using gadodiamide injection. Acta Radiol. 1995;36:27-36.         [  ]

28. Daldrup H, Shames DM, Wendland M, et al. Correlation of dynamic contrast-enhanced MR imaging with histologic tumor grade: comparison of macromolecular and small-molecular contrast media. AJR Am J Roentgenol. 1998;171:941-9.         [  ]

29. Fayad LM, Bluemke DA, McCarthy EF, et al. Musculoskeletal tumors: use of proton MR spectroscopic imaging for characterization. J Magn Reson Imaging. 2006;23:23-8.         [  ]

30. Maheshwari SR, Mukherji SK, Neelon B, et al. The choline/creatine ratio in five benign neoplasms: comparison with squamous cell carcinoma by use of in vitro MR spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21:1930-5.         [  ]

31. Bartella L, Morris EA, Dershaw DD, et al. Proton MR spectroscopy with choline peak as malignancy marker improves positive predictive value for breast cancer diagnosis: preliminary study. Radiology. 2006;239:686-92.         [  ]

32. Rand SD, Prost R, Haughton V, et al. Accuracy of single-voxel proton MR spectroscopy in distinguishing neoplastic from nonneoplastic brain lesions. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18:1695-704.         [  ]

33. Bitsch A, Bruhn H, Vougioukas V, et al. Inflammatory CNS demyelination: histopathologic correlation with in vivo quantitative proton MR spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol. 1999;20: 1619-27.         [  ]

34. Krouwer HG, Kim TA, Rand SD, et al. Singlevoxel proton MR spectroscopy of nonneoplastic brain lesions suggestive of a neoplasm. AJNR Am J Neuroradiol. 1998;19:1695-703.         [  ]

35. Hsieh TJ, Li CW, Chuang HY, et al. Longitudinally monitoring chemotherapy effect of malignant musculoskeletal tumors with in vivo proton magnetic resonance spectroscopy: an initial experience. J Comput Assist Tomogr. 2008;32:987-94.         [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dra. Flávia M. Costa
Avenida das Américas, 4666, sala 325, Barra da Tijuca
Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 22631-004
E-mail: flávia26rio@hotmail.com

Recebido para publicação em 7/5/2009.
Aceito, após revisão, em 29/6/2009.

 

 

* Trabalho realizado nas Clínicas de Diagnóstico Por Imagem (CDPI) e Multi-Imagem, no Departamento de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e no Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.