Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

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Paciente de 40 anos de idade, do sexo feminino, com 71 kg de peso, 1,67 m de altura, frequência cardíaca de 85 bpm, pressão arterial de 110 × 70 mmHg, com relato de dor torácica e dispneia associadas a aparente elevação do segmento ST na parede anterior ao eletrocardiograma (ECG). Não houve elevação na curva enzimática. Na história recente a paciente relatou grande discussão familiar ao longo da tarde, tendo a dor começado no início da noite. O ecocardiograma mostrou um aneurisma apical do ventrículo esquerdo e a angiotomografia de coronária foi normal. A paciente foi encaminhada para o Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Pró-Cardíaco para realização de ressonância magnética do coração.

Descrição das imagens

Figura 1. Angiotomografia de coronária. Não há obstrução coronariana.

 

 

Figura 2. Aquisições acopladas ao ECG, em cine-RM, sístole, nos planos eixo longo duas câmaras e eixo curto da base ao ápice do ventrículo esquerdo. Observar a hipercinesia basal com aumento da espessura parietal e a hipocontratilidade médio-apical do ventrículo esquerdo com balonamento ventricular durante a sístole.

 

 

Figura 3. Aquisições acopladas ao ECG, em cine-RM – sístole e diástole – e realce tardio nos eixos longos três câmaras (via de saída do ventrículo esquerdo). Notar que as alterações acima descritas não estão relacionadas a realce tardio positivo, mostrando não haver lesão do miócito.

 

 

Diagnóstico: Cardiopatia induzida por estresse (balonamento apical transitório do ventrículo esquerdo, síndrome do coração partido ou síndrome de Takotsubo).

 

COMENTÁRIOS

Inicialmente descrita por um grupo japonês – Satoh et al.⁽¹⁾, início da década de 1990 –, mostrava-se que pacientes, preferencialmente mulheres, de meia-idade, após intenso grau de estresse apresentavam quadro clínico semelhante ao infarto agudo do miocárdio (dor precordial, alterações nas enzimas cardíacas, comprometimento segmentar do ventrículo esquerdo), porém com as coronárias normais^(1,2).

A cardiomiopatia induzida pelo estresse (Takotsubo) pode acometer o ventrículo esquerdo de forma isolada ou os dois ventrículos e ainda pode se apresentar pela forma inversa, quando a região medial do ventrículo fica acinética e existe uma hipercontratilidade apical e basal^(1–3).

A correta fisiopatologia ainda é desconhecida, no entanto, sabe-se que existe uma estimulação simpática exagerada e provavelmente este deve ser o fator central para a liberação de níveis maiores de catecolaminas^(3,4).

Diferenças regionais na anatomia e na inervação adrenérgicas devem explicar apresentações clínicas diferentes e alterações funcionais segmentares^(3–5).

O quadro clínico pode se assemelhar e muito com o do infarto agudo do miocárdio, devido a uma disfunção (transitória) do ventrículo esquerdo, com dor torácica, alterações eletrocardiográficas e liberação discreta de enzimas mimetizando o infarto^(4,5).

Quando o caso se assemelha muito a uma síndrome coronariana, o cateterismo é necessário e não identifica obstrução coronária, podendo a ventriculografia identificar o balonamento do ventrículo esquerdo. Quando o caso clínico é de baixa probabilidade para síndrome coronariana, atualmente podemos, no decorrer da realização da curva enzimática, realizar a angiotomografia de coronárias, excelente método para a exclusão de doença coronariana, como no presente caso^(1,3,4).

As imagens do ecocardiograma, da ventriculografia esquerda, da tomografia cardíaca e da ressonância magnética demonstram o balonamento apical com hipercinesia do segmento basal do ventrículo, lembrando as armadilhas utilizadas no Japão para pegar polvo (Takotsubo)⁽⁵⁾ (Figura 4).

 

 

Esta síndrome pode ser desencadeada por fatores bastante variáveis, sendo um deles o estresse. Já foram relatados multifatores como desencadeantes: psicológicos, agudização de doença sistêmica, neurogênicos, pulmonares, gastrintestinal, doença renal, e outros inespecíficos. Pacientes com feocromocitoma e pós-realização de ecocardiograma com dobutamina também podem desenvolver a cardiomiopatia^(6–8).

Quando relacionada ao estresse emocional, é mais comum em mulheres com idade variando entre 60 e 75 anos. O sintoma mais comum é a dor retroesternal; entretanto, alguns pacientes podem simular uma síndrome coronária aguda, com dispneia, elevação de enzimas cardíacas (troponina) e anormalidades eletrocardiográficas. Casos mais importantes podem evoluir com choque cardiogênico e insuficiência respiratória por edema agudo dos pulmões^(2,3,6).

A ausência de coronariopatia obstrutiva significativa e a reversibilidade da disfunção do ventrículo esquerdo são conceitos importantes para o diagnóstico, com restauração da função ventricular em até 18 dias do início dos sintomas, em média, podendo demorar até três meses^(1,3,4,7).

Ainda que sua real prevalência não tenha sido definida, levantamentos retrospectivos sugerem que 2% dos casos atendidos como síndrome coronariana aguda sejam de síndrome de Takotsubo^(1–3).

Ressonância magnética cardíaca

A ressonância magnética cardíaca com a técnica do realce tardio pode caracterizar a ausência de lesão miocárdica significativa. Com isso sabemos que não há lesão isquêmica/infarto e descartamos diagnósticos diferenciais como a miocardite^(9,10).

A ressonância magnética pode demonstrar o aspecto da contratilidade ventricular e serve como exame para controle evolutivo, pois não utiliza radiação ionizante ou contraste nefrotóxico.

Considerações finais

A ressonância magnética cardíaca deveria ser realizada em todos os pacientes com suspeita diagnóstica para a correta caracterização da ausência de lesão do miócito e para o controle evolutivo da doença.

No presente caso a evolução clínica e por imagem, com resolução da alteração da contração segmentar, confirma o diagnóstico. O tratamento é baseado em medidas de suporte hemodinâmico.

 

REFERÊNCIAS

1. Satoh H, Tateishi H, Uchida T, et al. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel spasm. In: Kodama K, Haze K, Hon M, editors. Clinical aspects of myocardial injury: from ischemia to heart failure. Tokyo: Kagakuhyouronsya Co.; 1990. p. 56–64.         [  ]

2. Lemos AET, Araújo Junior AL, Lemos MT, et al. Síndrome do coração partido (síndrome de Takotsubo). Arq Bras Cardiol. 2008;90:e1–e3.         [  ]

3. Vasconcelos JT, Martins S, Sousa JF, et al. Cardiomiopatia de Takotsubo: uma causa rara de choque cardiogênico simulando infarto agudo do miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2005;85:128–30.         [  ]

4. Ishikawa K. "Takotsubo" cardiomyopathy. A syndrome characterized by transient left ventricular apical ballooning that mimics the shape of bottle used for trapping octopus in Japan. Intern Med. 2004;43:275–6.         [  ]

5. Simões MV, Marin-Neto JA, Romano MMD, et al. Disfunção ventricular esquerda transitória por cardiomiopatia induzida por estresse. Arq Bras Cardiol. 2007;89:e79–e83.         [  ]

6. Vasconcelos Filho FJC, Gomes CAM, Queiroz OA, et al. Síndrome do coração partido (síndrome de Takotsubo) induzida por ecocardiograma de estresse com dobutamina. Arq Bras Cardiol. 2009;93:e5–e7.         [  ]

7. Van de Walle SO, Gevaert SA, Gheeraert PJ, et al. Transient stress-induced cardiomyopathy with an "inverted Takotsubo" contractile pattern. Mayo Clin Proc. 2006;81:1499–502.         [  ]

8. Sanchez-Recalde A, Costero O, Oliver JM, et al. Images in cardiovascular medicine. Pheochromocytoma-related cardiomyopathy: inverted Takotsubo contractile pattern. Circulation. 2006; 113:e738–9.         [  ]

9. Teraoka K, Kiuchi S, Takada N, et al. Images in cardiovascular medicine. No delayed enhancement on contrast magnetic resonance imaging with Takotsubo cardiomyopathy. Circulation. 2005;111:e261–2.         [  ]

10. Eitel I, Behrendt F, Schindler K, et al. Differential diagnosis of suspected apical ballooning syndrome using contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Eur Heart J. 2008;29:2651–9.         [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dr. Marcelo Souto Nacif
Cordell Avenue 4583, 20814 Bethesda, MD, USA
E-mail: msnacif@yahoo.com.br / Web site: www.msnacif.med.br