Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

 

INTRODUÇÃO

A disfunção miccional ocorre quando um dos componentes do processo normal de micção é afetado, fazendo com que este não funcione de forma integrada. As alterações da função do trato urinário inferior podem ser divididas em neurológicas (bexiga neurogênica), resultantes mais comumente dos disrafismos espinhais e da paralisia cerebral, ou funcionais, decorrentes de distúrbios em crianças nas quais não se detectam evidências de doença neurológica^(1,2). A importância do diagnóstico precoce deve-se à possibilidade de instituição de tratamento, para diminuir as repercussões sociais e psicológicas da incontinência e evitar lesão renal, com formação de cicatriz e perda de função⁽¹⁾.

O estudo urodinâmico permite a confirmação do diagnóstico de disfunção do trato urinário inferior⁽¹⁾. Por intermédio dele é possível avaliar as funções de armazenamento e esvaziamento vesical e a atividade do complexo esfincteriano uretral. Entretanto, a avaliação urodinâmica nem sempre é disponível, além de ser um exame considerado invasivo, devido à necessidade de cateterização uretral^(1-3).

O jato ureteral é um fenômeno causado pela ejeção da urina dentro do lúmen vesical pelo peristaltismo ureteral^(1,4,5). Este fenômeno pode ser visualizado com o uso do Doppler colorido⁽⁶⁾. Estudos avaliando o jato ureteral por Doppler espectral revelam a presença de seis padrões de formato de ondas: monofásico, bifásico, trifásico, polifásico, platô e contínuo^{(2-4,6 -9)}. Tem sido demonstrada boa associação entre os dados clínicos dos pacientes e aqueles da ultrassonografia com Doppler, no que se refere ao jato ureteral e ao diagnóstico de doenças urinárias, incluindo disfunções vesicais^(2,4,5,8).

No entanto, como a avaliação do jato ureteral é baseada na observação de uma curva espectral, pode ser especulada uma dificuldade na sua interpretação, devido a variações individuais entre os examinadores quanto à classificação dos padrões, em razão de uma compreensão diferente do que caracteriza um ou outro tipo.

O objetivo deste estudo é avaliar a concordância interobservador dos tipos de jatos ureterais em crianças sem queixas urinárias.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital. Foram obtidos consentimentos informados de todos os pais ou responsáveis pelas crianças.

Trata-se de estudo prospectivo de concordância interobservadores. Foram incluídas no estudo crianças com idades entre 6 e 12 anos referenciadas ao setor de diagnóstico por imagem de um hospital escola de pediatria, para realização de estudo ultrassonográfico devido a queixas não relacionadas ao aparelho urinário. O método de amostragem utilizado foi não casual por conveniência. Os pacientes marcados para fazer o exame em determinado horário da semana foram selecionados. Este método de amostragem foi escolhido por permitir a inclusão de pacientes que foram atendidos quando os radiologistas participantes da pesquisa estavam juntos no setor. Os pacientes seguiram as recomendações gerais de exames ultrassonográficos abdominais. No nosso hospital, os exames ultrassonográficos são agendados para os dias específicos da semana, por ordem de chegada, não havendo marcação preferencial para nenhum horário específico, de modo que a amostra assim selecionada não possui, a princípio, nenhuma característica especial que possa contribuir para viés de seleção.

Foram excluídos pacientes com antecedente de cirurgia urinária ou anormalidades anatômicas do aparelho urinário passíveis de detecção ultrassonográfica vistas durante o exame.

O tamanho amostral foi definido arbitrariamente, já que os dados na literatura são escassos no que diz respeito ao número adequado de amostras em estudos envolvendo estatística kappa não dicotômica.

Variáveis

Os padrões de onda foram definidos em seis tipos, de acordo com o proposto por Leung et al.^(4,6). O jato monofásico é caracterizado por um pico. Os jatos bifásico e trifásico são caracterizados por dois e três picos, respectivamente. Quatro ou mais picos caracterizam o jato polifásico. Uma onda com formato plano e duração de até 20 segundos caracteriza o jato platô, enquanto uma duração superior a 20 segundos define o jato contínuo⁽²⁾.

Operacionalização

Os pacientes foram examinados em sequência por dois ultrassonografistas, sendo um deles especialista em pediatria clínica e radiologia, com atuação em radiologia pediátrica há cinco anos. O outro avaliador tem experiência de três anos com ultrassonografia geral e pediátrica. Os pacientes foram orientados a não ingerir nenhuma quantidade maior de líquidos do que o habitual, sendo solicitado a eles referir o início do desejo miccional, momento no qual o exame foi iniciado, tendo-se o cuidado de não examinar pacientes com desejo miccional forte.

Todos os pacientes foram avaliados deitados, a bexiga foi observada no plano transverso e os jatos ureterais foram identificados com auxílio do Doppler colorido. Após a obtenção do sinal com Doppler colorido, foram obtidas as amostras de curvas espectrais de cada jato ureteral. O volume de amostra do Doppler teve uma largura suficiente para incluir todo o jato ureteral e foi posicionado no ponto central do jato que correspondia ao ponto de maior fluxo. O ângulo foi limitado para ficar entre 30° e 60°.

Para cada paciente foram obtidas três ondas consecutivas, de cada lado, do jato ureteral. O número de picos de cada onda foi observado e classificado, tendo sido escolhido o tipo mais frequente, quando houve variação da classificação entre as três amostras. Também foi observada a velocidade de pico máxima do maior pico.

Análise estatística

Foi calculado o coeficiente de kappa (κ) para verificar a concordância interobservador dos resultados relativos aos tipos de onda⁽¹⁰⁾. As comparações das velocidades foram feitas pelo teste t de Student. Nível de significância de 95% foi adotado.

 

RESULTADOS

Foram examinadas, no total, 41 crianças, totalizando jatos de 82 ureteres. Em duas crianças, a avaliação de um ureter por um dos observadores foi comprometida, pois a criança ficou agitada antes do fim do exame. Assim, jatos de 80 ureteres foram avaliados por um dos observadores e de 82 pelo outro, totalizando, portanto, 486 jatos.

O tempo médio de exame não foi obtido, embora exames demasiado longos ou difíceis tenham sido escassos.

A concordância interobservador foi moderada (κ = 0,48; intervalo de confiança 95%: 0,36-0,60).

O tipo de jato mais frequente foi o padrão platô, observado em 186 jatos (38,2%). Os demais tipos detectados foram: bifásico, 119 (24,4%); monofásico, 101 (20,7%); trifásico, 64 (13,1%); contínuo, 10 (2%) e polifásico, 6 (1,2%). Não foi observada diferença estatisticamente significante entre os dois observadores no que diz respeito às frequências dos padrões (p = 0,41).

A Figura 1 mostra os padrões mais comuns do estudo. Uma dificuldade encontrada pelos examinadores foi diferenciar pequenas oscilações em jatos planos de picos verdadeiros (Figura 1D).

 

 

As velocidades máximas dos jatos verificadas pelos dois observadores foram de 32,37 cm/s e 35,63 cm/s, respectivamente, não havendo diferença estatisticamente significante (p = 0,25). Também não houve diferença estatisticamente significante entre as velocidades máximas observadas nos ureteres direito e esquerdo.

Das avaliações de jatos realizadas, ocorreram variações do tipo de onda por ureter nas três amostras em 47 (29%).

 

DISCUSSÃO

Nossos resultados mostram concordância interobservador moderada no tipo de jato ureteral observado ao estudo Doppler colorido em crianças. A avaliação da velocidade máxima do jato não mostrou diferença estatisticamente significante. O padrão platô foi o mais observado pelos dois radiologistas, seguido pelo bifásico.

A identificação de jatos ureterais em exames de imagem, como ultrassonografia em escala de cinza e urografia excretora, é comum. O uso do Doppler colorido facilita esta visualização, mesmo em indivíduos em estados normais de hidratação⁽¹¹⁾. Estudos iniciais identificaram padrões de curvas ao estudo Doppler espectral, caracterizados, principalmente, pela presença de picos de números variáveis ou de traçados contínuos desprovidos de picos^(3,11). A classificação proposta por Leung et al. consiste de seis tipos diferentes de padrões de ondas e tem sido alvo de vários estudos^(2,4,7-9,12) . Estas observações têm gerado teorias que procuram explicar melhor a fisiologia da junção ureterovesical, que variam entre uma participação passiva e uma possível função de esfíncter funcional (ativa) dessa junção⁽⁶⁾. Um componente regulatório duplo desta função passiva tem sido proposto, composto por um elemento neural e outro miogênico. A presença de uma onda de padrão monofásico tem sido observada em situações em que o componente neural estaria suprimido, como em crianças pequenas, indivíduos anestesiados e outros, recebendo a denominação de padrão imaturo^(6-9). Os padrões bifásico, trifásico e polifásico são considerados maduros. Os padrões contínuo e platô são considerados relacionados a condições de diurese forçada. Várias situações fisiológicas parecem interferir nos padrões observados em humanos, como gravidez, anestesia, idade, sexo e estado de hidratação^(6,7,9).

A importância do estudo desses padrões é a demonstração de uma possível relação entre a ocorrência do padrão imaturo e doenças do trato urinário, como refluxo vesicoureteral, infecção urinária e enurese noturna^(4,8), sendo provável que estudos adicionais tragam importante contribuição para o entendimento da fisiopatologia e do diagnóstico dessas condições comuns em crianças, que ainda carecem de uma estratégia definida de investigação⁽¹³⁾.

A introdução de novos métodos ou padrões, seja na prática clínica diária ou em modelos de pesquisa, deve levar em conta sempre a reprodutibilidade dos achados propostos, ou seja, a capacidade de serem obtidos resultados semelhantes quando o exame do mesmo paciente, nas mesmas condições fisiológicas, é executado por pessoas ou equipamentos diferentes. Uma forma comum de testar o desempenho de exames de imagem é a medida da concordância interobservadores.

A concordância interobservador moderada na avaliação do padrão de jato ureteral observada no nosso estudo deve ser avaliada com cautela, já que não existem outros estudos sobre o tema na literatura. No nosso serviço, este tipo de avaliação ainda não faz parte da rotina. Um padrão como platô pode ser facilmente confundido com um padrão polifásico ou trifásico, desde que mínimas variações na altura da curva podem ser interpretadas como picos ou não. Durante o estudo, esta dificuldade foi sentida pelos avaliadores.

Boa parte dos artigos avaliando os padrões estudados neste trabalho é oriunda de um único grupo, com larga experiência neste tipo de exame, o que contribui para melhor padronização da interpretação dos achados. Parâmetros mais rigorosos para definição de um pico poderão ser úteis, no sentido de reduzir esta variação em uma prática clínica ou de pesquisa. Por exemplo, um pico poderia ser diferenciado de uma variação sem significado na velocidade pela amplitude da variação ou por sua relação com a velocidade média. Uma curva de aprendizado mais longa seria outra maneira de melhorar a concordância interobservador, contribuindo para a aplicação do método. Outra possível explicação para a concordância interobservador moderada, que seria coerente com o conhecimento atual sobre o comportamento dos jatos, incluiria o fato de que os exames foram avaliados sequencialmente.

Já foi verificado que as morfologias dos jatos variam à medida que a bexiga se torna mais repleta de urina. Deste modo, os jatos podem ter apresentado variações ao longo do tempo, o que pode ter contribuído para a concordância obtida. Procuramos manter a maior proximidade temporal possível entre as avaliações dos dois examinadores, no intuito de minimizar este efeito. A orientação de não ingerir líquidos em quantidade maior do que o usual foi dada na tentativa de evitar variações rápidas no volume vesical. Entretanto, este viés certamente não pôde ser eliminado completamente com estas medidas. Reforçando, a ausência de estudos semelhantes avaliando a concordância interobservador nos padrões impede comparações. Uma proposta de estudo que poderia eliminar esta variável seria a obtenção de cópias impressas das curvas, que seriam avaliadas por dois examinadores diferentes em separado.

A predominância do padrão platô no nosso grupo de estudo é diferente da relatada na literatura⁽²⁾. Alguns fatores podem ter contribuído para esta discrepância. Conforme descrito acima, a dificuldade em caracterizar uma curva pode facilmente ter desviado muitos padrões do tipo trifásico ou polifásico para uma classificação platô. Além do mais, os pacientes foram examinados em condições fisiológicas, com a orientação de não ingerir líquidos em demasia. Nos estudos citados, os pacientes foram, em regra, orientados a ingerir grandes volumes de líquido. Uma vez que que os padrões são reconhecidamente influenciados por condições fisiológicas, esta seria uma possível explicação adicional para a diferença de padrões. Curiosamente, o padrão platô é usualmente relacionado a situações de diurese forçada, o que não foi o caso dos nossos pacientes⁽⁶⁾. Avaliar a predominância de padrões, entretanto, não foi o objetivo deste estudo, de modo que seguir o mesmo método empregado nos estudos da literatura não seria rigorosamente necessário, desde que os dois avaliadores observassem o paciente nas mesmas condições.

As velocidades máximas dos picos estudados não variaram de forma significativa entre os observadores e são semelhantes às descritas na literatura⁽²⁾.

O fato de 57% das avaliações terem demonstrado variação do tipo de onda nas três amostras pode indicar uma limitação do método, já que poderiam ser necessárias mais amostras por ureter para definir o padrão predominante. Este achado é semelhante ao observado por Leung et al.⁽⁴⁾. Uma explicação proposta para a variação seria o aumento do volume de urina na bexiga vesical ao longo do exame, afetando o formato da onda obtida⁽⁶⁾. Este fato é de particular importância, pois uma criança que apresente dois padrões do tipo bifásico e um padrão monofásico seria considerada como apresentando um padrão maduro. Bastaria uma nova amostra deste mesmo ureter com padrão monofásico para modificar a classificação para imaturo. É possível que, em pesquisas futuras, um número maior de amostras seja definido para caracterizar o padrão predominante, tornando a avaliação menos suscetível a jatos ocasionalmente observados fora do padrão. Outra medida seria estabelecer volumes vesicais máximos, acima dos quais o jato não deveria ser avaliado.

Nosso estudo teve várias limitações. Embora tenham sido citadas anteriormente, convém agrupá-las neste tópico. O fato de a avaliação por Doppler colorido dos jatos ureterais ainda não ser uma rotina no serviço, certamente foi uma delas, pois uma maior experiência com o método poderia melhorar a concordância interobservador. O tamanho da amostra estudada é outro fator que pode ter reduzido eventuais diferenças do ponto de vista estatístico. Não houve também uma padronização da hidratação das crianças, o que pode ter contribuído para o surgimento de padrões menos comuns em crianças. Estudos futuros devem, ainda, avaliar o tempo médio utilizado na realização dos exames, para definir melhor sua viabilidade na prática diária.

Em conclusão, o estudo dos padrões de onda dos jatos ureterais por Doppler colorido é um método que mostrou moderada concordância interobservador. Melhor definição dos parâmetros de diferenciação entre os tipos de jato e curva de aprendizado mais longa poderão ser úteis para melhor aplicação do método. A variação observada entre os padrões de onda obtidos no mesmo ureter nas diferentes amostragens indica uma possível necessidade de maior número de curvas por ureter para a definição do tipo predominante. Estudos adicionais, incluindo a avaliação de fotos impressas das curvas por examinadores diferentes, poderão ser úteis.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Eduardo Just da Costa e Silva
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira - Radiologia
Rua dos Coelhos, 300, Boa Vista
Recife, PE, Brasil, 50070-550
E-mail: eduardojust@oi.com.br

Recebido para publicação em 10/6/2009.
Aceito, após revisão, em 9/11/2009.

 

 

* Trabalho realizado no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Recife, PE, Brasil.