Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VProfessor Titular, Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

Nos dias atuais, a cirurgia endoscópica dos seios da face é considerada a técnica de escolha para o tratamento de rinossinusite crônica resistente a tratamentos clínicos, assim como para a abordagem de inúmeras afecções, tais como mucocele, atresia coanal, polipose nasal, abordagem de tumores selares e parasselares, descompressão do nervo óptico, tratamento de epistaxe e epífora por obstrução baixa da via lacrimal⁽¹⁾.

Embora a incidência de complicações intra-operatórias seja baixa, as complicações graves, como hematoma intra-orbitário com perda visual, fístula liquórica e penetrações intracranianas podem ocorrer^(2,3). A maioria das complicações maiores relaciona-se à manipulação cirúrgica dos seios etmoidal e frontal^(3,4).

O teto do labirinto etmoidal é constituído pela fóvea etmoidal, que é extensão do plano orbitário ósseo do frontal e primariamente separa as células etmoidais da fossa anterior do crânio^(5-9). Medialmente, a fóvea etmoidal se une à lamela lateral da lâmina crivosa, que faz parte do etmóide, sendo uma estrutura óssea muito delgada, com espessura bem inferior à da fóvea etmoidal^(5,8-10), oferecendo menor resistência à perfuração durante a manipulação cirúrgica.

A profundidade da fossa olfatória é determinada pela altura da lamela lateral da lâmina crivosa. Em 1962, Keros⁽¹¹⁾ definiu três alturas (Figura 1) e classificou a profundidade da fossa olfatória em Keros tipo I (menor que 3 mm), tipo II (4-7 mm) e tipo III (8-16 mm). Dependendo do tipo de Keros, uma parte variável da parede lateral da fossa olfatória será exposta durante a dissecação da região frontoetmoidal. O tipo III da classificação de Keros é o mais perigoso, pois há maior chance de lesão iatrogênica da lamela lateral da lâmina crivosa^(6,8,9,12).

Vários estudos^(4,6,8-19) destacam a importância da análise do teto etmoidal e o seu valor na prevenção de complicações em cirurgia endoscópica. De acordo com a literatura, as lesões iatrogênicas da base do crânio ocorrem predominantemente na lamela lateral da lâmina crivosa. É de particular interesse o local onde a artéria etmoidal anterior penetra na fossa craniana, por ser a região mais delgada e de menor resistência de toda a base do crânio^(6,8-10).

A configuração do teto etmoidal pode apresentar assimetria na altura e inclinação em relação aos lados de um mesmo indivíduo^(6,10-13). Alguns trabalhos demonstraram que a lamela lateral da lâmina crivosa é simétrica em menos de 50% dos indivíduos, e que essa assimetria, na maioria das vezes, está relacionada com o achatamento da fóvea etmoidal, com inclinação lateral da lamela lateral da lâmina crivosa, o que pode resultar em dificuldades cirúrgicas^(20,21).

O conhecimento da complexa anatomia da base do crânio e das suas relações anatômicas, incluindo a fóvea etmoidal e a lamela lateral da lâmina crivosa, é de fundamental importância na prevenção de complicações na cirurgia endoscópica nasal^(3,6-8,21).

A tomografia computadorizada (TC) tem contribuído não só na avaliação das doenças nasossinusais, mas também na caracterização da anatomia dos seios paranasais^(21-25). Em especial, o plano coronal é considerado um mapa na avaliação da anatomia, que apresenta alto grau de variabilidade mesmo entre os lados de um mesmo indivíduo, alertando para as áreas potenciais de risco de complicações na cirurgia endoscópica nasal^{(12,14,17,19,20-32)}.

As razões que determinaram a escolha deste tema estão ligadas à valorização de achados anatômicos que possam determinar maior segurança intra-operatória da região frontoetmoidal, oferecendo conhecimento prévio ao cirurgião da configuração do teto etmoidal e da profundidade das fossas olfatórias e, conseqüentemente, reduzindo a exposição do paciente a potenciais complicações.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Análise retrospectiva de 200 TCs de seios da face realizadas no período de agosto a dezembro de 2006, na região metropolitana de São Paulo, SP.

Os critérios de exclusão adotados foram: pacientes com idade inferior a 12 anos, antecedentes de cirurgia ou trauma nos seios da face ou na base do crânio, anomalias congênitas da face, afecções malignas dos seios da face, lesões osteofibrosas, e sinusopatia que determinasse a opacificação do recesso frontal e/ou das células etmoidais anteriores.

Nesse período foram analisadas 540 TCs dos seios da face, sendo excluídas 340 por apresentarem um ou mais dos critérios de exclusão.

Todos os exames foram realizados em tomógrafo helicoidal Hi-Speed (GE Medical Systems; Milwaukee, EUA). Apenas as imagens no plano coronal foram utilizadas para estudo. As imagens foram obtidas com cortes perpendiculares ao palato duro, com o paciente em decúbito ventral, desde a margem anterior do seio frontal até a margem anterior do clívus.

Os parâmetros técnicos usados para a obtenção e análise das imagens tomográficas estão relacionados no Quadro 1.

 

 

Os exames foram interpretados com análise da morfologia do teto do seio etmoidal quanto à simetria de sua altura e à presença de inclinação lateral da lamela lateral da lâmina crivosa. A inclinação lateral foi considerada presente quando havia, em um dos lados, aumento do ângulo formado entre a lamela lateral e a porção horizontal da lâmina crivosa (Figura 2). A profundidade da fossa olfatória foi avaliada pela maior altura obtida da lamela lateral e categorizada em I, II ou III, conforme a classificação de Keros (Figuras 3, 4 e 5).

 

 

 

 

 

 

 

 

RESULTADOS

A amostra foi constituída por 200 pacientes, sendo 83 (41,5%) do sexo masculino e 117 (58,5%) do sexo feminino. A idade variou de 12 a 88 anos, com média de 34,33 anos.

A Tabela 1 mostra a distribuição da profundidade das fossas olfatórias segundo a classificação de Keros. Na categoria Keros tipo III encontrou-se apenas um paciente, tendo sido a grande maioria classificada como Keros tipo II.

 

 

Na maior parte dos exames (88%) observou-se simetria quanto à altura da lamela lateral entre os lados do mesmo indivíduo. Quando assimétricas, observamos que em 5,5% (11 exames) a lamela lateral era mais baixa à esquerda e em 6,5% (13 exames), mais baixa à direita.

A Tabela 2 mostra que em 48,5% dos casos houve inclinação lateral da lamela lateral em um dos lados, sendo mais freqüente à esquerda.

 

 

Na associação entre as categorias estudadas, como apenas um paciente pertenceu à categoria Keros tipo III e apenas um paciente apresentou categoria diferente entre os lados, segundo a classificação de Keros, ambos foram excluídos para fins de cálculos estatísticos.

Observamos que não houve associação significante entre a variação da simetria da altura das lamelas laterais das lâminas crivosas e a profundidade das fossas olfatórias, porém verificamos associação estatisticamente significante entre a presença de inclinação das lamelas laterais da lâmina crivosa e a profundidade das fossas olfatórias conforme o tipo de Keros encontrado (Tabela 3).

 

 

DISCUSSÃO

A importância da avaliação do teto do seio etmoidal para a prevenção das complicações em cirurgia tem sido objetivo de várias publicações médicas^{(2-4,7,8,10,14,30,31)} , tanto por intermédio de estudos endoscópicos como por TC. Escolhemos os cortes tomográficos no plano coronal por ser o melhor plano de avaliação da anatomia do teto do seio etmoidal. Este plano fornece informações detalhadas sobre esse segmento, que apresenta muitas variações, até entre os lados de um mesmo indivíduo, tornando as intervenções cirúrgicas nesta região mais seguras.

As lesões na base do crânio com laceração da dura, seguida de fístula liquórica, ocorrem mais facilmente quando a lamela lateral da lâmina crivosa é delgada e mais longa^{(6-10,18,23,27,29,33)}. Já ficou bem estabelecido que a área de risco não é no ponto mais alto do seio etmoidal, formado pelo osso frontal (fóvea etmoidal), mas sim, na lamela lateral da lâmina crivosa na área do sulco etmoidal. Este é local de menor resistência em toda a base do crânio, onde a artéria etmoidal anterior deixa o seio etmoidal e prossegue anteriormente no sulco etmoidal na fossa olfatória^(6,8-10).

Estudos sobre a profundidade das fossas olfatórias demonstraram divergência quanto à distribuição da freqüência dos tipos de Keros. Basak et al.⁽²⁸⁾, analisando 64 crianças, verificaram que o tipo II de Keros foi o mais freqüente (53%), seguido pelo tipo III (38%) e pelo tipo I (9%). Jang et al.⁽³⁴⁾, estudando 205 pacientes predominantemente adultos, observaram que o tipo II de Keros foi o mais encontrado (69,5%), seguido do tipo I (53,8%). Nessa última série não foi encontrada nenhuma fossa olfatória do tipo III. Em um outro estudo com crianças de 0 a 14 anos, Anderhuber et al.⁽³³⁾ observaram 14,2% de tipo I de Keros, 70,6% de tipo II e 15,2% de tipo III. O nosso estudo, realizado predominantemente com pacientes adultos, também comprovou ser o tipo II de Keros o mais comum (73,3%), seguido pelo tipo I (26,2%), e o menos freqüente, o tipo III (0,5%). Apesar da concordância entre os trabalhos sobre a predominância do tipo II, houve grande variação da freqüência do tipo I e, notadamente, do tipo III.

Revendo a literatura, averiguamos haver poucos trabalhos sobre a freqüência de assimetria da altura da lamela lateral da lâmina crivosa. Wormald⁽³⁵⁾ verificou que a fóvea etmoidal direita era mais baixa em 59% dos casos. Dessi et al.⁽¹⁸⁾, analisando a altura do teto etmoidal em 150 TCs, assinalaram assimetria em 15 pacientes (10%). Lebowitz et al.⁽³⁶⁾, em revisão de 200 TCs, verificaram assimetria em 19 (9,5%) delas. Nesses três estudos, os tetos etmoidais eram mais baixos à direita. O nosso resultado é semelhante ao dos dois últimos trabalhos citados, sendo que encontramos assimetria em 24 pacientes (12%), nos quais o teto etmoidal estava mais baixo à direita em 13 (54,1%) e mais baixo à esquerda em 11 (49,5%).

Verificamos 48,5% de assimetria em relação à inclinação lateral da lamela lateral da lâmina crivosa, o que foi concordante com Lebowitz et al.⁽³⁶⁾, que demonstraram esse achado em 48% na sua série de exames tomográficos. Tanto no nosso estudo, como no de Lebowitz, houve prevalência da inclinação lateral para a esquerda.

Não encontramos trabalhos que relacionassem a presença da inclinação da lamela lateral da lâmina crivosa com o tipo de Keros. Nós verificamos que a inclinação lateral da lamela lateral da lâmina crivosa estava muito mais associada ao tipo II do que ao tipo I de Keros.

 

CONCLUSÃO

A assimetria do teto do etmóide é uma variação comum, que pode ocorrer como resultado da combinação nas diferenças de altura da lamela lateral e/ou do contorno, com inclinação da lamela lateral.

A simetria do contorno do teto etmoidal foi encontrada em pouco mais que 50% dos indivíduos, sendo que a assimetria, na maioria dos casos, resultou na diferença nos contornos dos tetos etmoidais, com achatamento de um dos lados. Esse achado estava mais freqüentemente associado ao tipo II de Keros. Estes achados enfatizam a importância de uma avaliação cuidadosa, especialmente naqueles indivíduos selecionados para cirurgia endoscópica nasal.

A avaliação da profundidade da fossa olfatória e da presença de assimetria do teto do etmóide constitui importante etapa do exame tomográfico dos seios paranasais, devendo constar na rotina da descrição dos relatórios tomográficos, dada a sua importância na implicação de riscos na cirurgia endoscópica nasal.

 

REFERÊNCIAS

1. Luong A, Marple BF. Sinus surgery: indications and techniques. Clin Rev Allergy Immunol. 2006; 30:217-22.         [  ]

2. Hemmerdinger SA, Jacobs JB, Lebowitz RA. Accuracy and cost analysis of image-guided sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2005; 38:453-60.         [  ]

3. Schnipper D, Spiegel JH. Management of intracranial complications of sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2004;37:453-72, ix.         [  ]

4. Stankiewicz JA. Complications of endoscopic intranasal ethmoidectomy. Laryngoscope. 1987; 97:1270-3.         [  ]

5. Stammberger HR, Kennedy DW. Paranasal sinuses: anatomic terminology and nomenclature. The Anatomic Terminology Group. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1995;167:7-16.         [  ]

6. Kainz J, Stammberger H. The roof of the anterior ethmoid: a locus minoris resistentiae in the skull base. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1988;67: 142-9.         [  ]

7. Ohnishi T. Bony defects and dehiscences of the roof of the ethmoid cells. Rhinology. 1981;19:195-202.         [  ]

8. Ohnishi T, Tachibana T, Kaneko Y, et al. High-risk areas in endoscopic sinus surgery and prevention of complications. Laryngoscope. 1993;103:1181-5.         [  ]

9. Stammberger H. Endoscopic anatomy of lateral wall and ethmoidal sinuses. In: Stammberger H, Hawke M, editors. Essentials of functional endoscopic sinus surgery. St. Louis: Mosby-Year Book; 1993. p. 13-42.         [  ]

10. Ohnishi T, Yanagisawa E. Lateral lamella of the cribriform plate - an important high-risk area in endoscopic sinus surgery. Ear Nose Throat J. 1995;74:688-90.         [  ]

11. Keros P. On the practical value of differences in the level of the lamina cribrosa of the ethmoid. Z Laryngol Rhinol Otol. 1962;41:809-13.         [  ]

12. Basak S, Karaman CZ, Akdilli A, et al. Evaluation of some important anatomical variations and dangerous areas of the paranasal sinuses by CT for safer endonasal surgery. Rhinology. 1998;36: 162-7.         [  ]

13. Lee JC, Song YJ, Chung YS, et al. Height and shape of the skull base as risk factors for skull base penetration during endoscopic sinus surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116:199-205.         [  ]

14. Bayram M, Sirikci A, Bayazit YA. Important anatomic variations of the sinonasal anatomy in light of endoscopic surgery: a pictorial review. Eur Radiol. 2001;11:1991-7.         [  ]

15. Stankiewicz JA, Chow JM. The low skull base: an invitation to disaster. Am J Rhinol. 2004;18: 35-40.         [  ]

16. Arslan H, Aydinlioglu A, Bozkurt M, et al. Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery. Auris Nasus Larynx. 1999;26:39-48.         [  ]

17. Zacharek MA, Han JK, Allen R, et al. Sagittal and coronal dimensions of the ethmoid roof: a radioanatomic study. Am J Rhinol. 2005;19:348-52.         [  ]

18. Dessi P, Moulin G, Triglia JM, et al. Difference in the height of the right and left ethmoidal roofs: a possible risk factor for ethmoidal surgery. Prospective study of 150 CT scans. J Laryngol Otol. 1994;108:261-2.         [  ]

19. Stankiewicz JA, Chow JM. The low skull base-is it important? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;13:19-21.         [  ]

20. Ohnishi T, Yanagisawa E. Endoscopic anatomy of the anterior ethmoidal artery. Ear Nose Throat J. 1994;73:634-6.         [  ]

21. Grevers G. Anterior skull base trauma during endoscopic sinus surgery for nasal polyposis preferred sites for iatrogenic injuries. Rhinology. 2001;39:1-4.         [  ]

22. Sharp HR, Crutchfield L, Rowe-Jones JM, et al. Major complications and consent prior to endoscopic sinus surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001;26:33-8.         [  ]

23. Hudgins PA. Complications of endoscopic sinus surgery. The role of the radiologist in prevention. Radiol Clin North Am. 1993;31:21-32.         [  ]

24. Rao VM, el-Noueam KI. Sinonasal imaging. Anatomy and pathology. Radiol Clin North Am. 1998;36:921-39, vi.         [  ]

25. Araújo Neto SA, Martins PSL, Souza AS, et al. O papel das variantes anatômicas do complexo ostiomeatal na rinossinusite crônica. Radiol Bras. 2006;39:227-32.         [  ]

26. Souza RP, Brito Júnior JP, Tornin OS, et al. Complexo nasossinusal: anatomia radiológica. Radiol Bras. 2006;39:367-72.         [  ]

27. Melhem ER, Oliverio PJ, Benson ML, et al. Optimal CT evaluation for functional endoscopic sinus surgery. AJNR Am J Neuroradiol. 1996;17: 181-8.         [  ]

28. Basak S, Akdilli A, Karaman CZ, et al. Assessment of some important anatomical variations and dangerous areas of the paranasal sinuses by computed tomography in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000;55:81-9.         [  ]

29. Chong VF, Fan YF, Lau D, et al. Functional endoscopic sinus surgery (FESS): what radiologists need to know. Clin Radiol. 1998;53:650-8.         [  ]

30. Kaluskar SK, Patil NP, Sharkey AN. The role of CT in functional endoscopic sinus surgery. Rhinology. 1993;31:49-52.         [  ]

31. Teatini G, Simonetti G, Salvolini U, et al. Computed tomography of the ethmoid labyrinth and adjacent structures. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987;96(3 Pt 1):239-50.         [  ]

32. Araujo Filho BC, Weber R, Pinheiro Neto CD, et al. Endoscopic anatomy of the anterior ethmoidal artery: a cadaveric dissection study. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72:303-8.         [  ]

33. Anderhuber W, Walch C, Fock C. Configuration of ethmoid roof in children 0-14 years of age. Laryngorhinootologie. 2001;80:509-11.         [  ]

34.Jang YJ, Park HM, Kim HG. The radiographic incidence of bony defects in the lateral lamella of the cribriform plate. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999;24:440-2.         [  ]

35. Wormald PJ. Surgery of the frontal recess and frontal sinus. Rhinology. 2005;43:82-5.         [  ]

36. Lebowitz RA, Terk A, Jacobs JB, et al. Asymmetry of the ethmoid roof: analysis using coronal computed tomography. Laryngoscope. 2001;111: 2122-4.         [  ]

 

 

Endereço para correspondência:
Dra. Soraia Ale Souza
Avenida Doutor Altino Arantes, 620, ap.194, Vila Clementino
São Paulo, SP, Brasil, 04042-003
E-mail: soraiaale@gmail.com

Recebido para publicação em 26/5/2007. Aceito, após revisão, em 4/9/2007.

 

 

* Trabalho realizado no Laboratório Diagnósticos da América e no Departamento de Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil.