As variantes anatômicas envolvendo os seios etmoidais são muito freqüentes. Earwaker, avaliando 800 pacientes, observou 52 tipos de variantes envolvendo as fossas nasais e cavidades paranasais, sendo que 93% dos pacientes apresentavam uma ou mais dessas variantes(2). Algumas das variantes não têm significado clínico, porém, outras devem ser valorizadas e descritas, pois podem estar relacionadas na gênese da sinusopatia ou mesmo influenciar os procedimentos endonasais.
Por exemplo, na abordagem do recesso frontal, a presença de algumas células etmoidais pode alterar a anatomia e, conseqüentemente, o acesso cirúrgico, como a célula frontal, a supra-orbitária, o agger nasi e a bulla etmoidal, que devem ser descritas(3,4).
Outra área que deve ser avaliada é o teto etmoidal, pois sua perfuração pode provocar comunicação direta com o espaço subaracnóide, desenvolvimento de fístula liquórica e lesão parenquimatosa cerebral. A fim de que tal complicação seja evitada, é necessário que o cirurgião tenha conhecimento da complexa anatomia envolvendo a base do crânio anterior, incluindo a fóvea etmoidal, as células etmoidais, a lamela lateral e o trajeto da artéria etmoidal anterior, que podem ser evidenciados no estudo tomográfico(5,6) . A variabilidade da altura etmoidal também está relacionada com o grau de pneumatização do seio frontal e a presença de células frontais(7).
O local em que a artéria etmoidal anterior deixa o labirinto etmoidal e se dirige à fossa olfatória representa um dos pontos de maior fragilidade na base do crânio anterior, sendo suscetível a perfuração durante a cirurgia. Além disso, a artéria etmoidal anterior pode não estar protegida por canal ósseo. Isto pode ocorrer na presença de célula supra-orbitária(6,8).
Neste número da RB, o interessante artigo "Análise por tomografia computadorizada do teto etmoidal: importante área de risco em cirurgia endoscópica nasal" avalia algumas variantes relacionadas a esta região, como assimetria, inclinação das fóveas etmoidais e altura das lamelas laterais. A altura da lamela lateral foi avaliada segundo a classificação proposta por Keros. Os autores enfatizam a importância da avaliação criteriosa desta região pelo radiologista, alertando o cirurgião para fatores considerados de risco. Há maior incidência de perfuração do teto etmoidal quando a altura da lamela lateral é assimétrica. A lateralização e protrusão da lamela lateral constituem maior risco de perfuração(9).
Outras variantes que devem ser descritas pelo radiologista são a deiscência da lâmina papirácea, pois esta representa risco de lesão das estruturas orbitárias durante o procedimento cirúrgico e presença de célula de Onodi(6,10).
A célula de Onodi é uma célula etmoidal posterior que está situada superiormente ao seio esfenoidal, em proximidade ou mesmo envolvendo o nervo óptico. Devido à proximidade desta célula com o nervo óptico, este pode ser lesado durante a ressecção cirúrgica desta célula.
A extensão da pneumatização do seio esfenoidal para as clinóides anteriores também torna vulnerável o nervo óptico durante a cirurgia endonasal. Devem ser também analisadas as relações do seio esfenoidal com a artéria carótida interna, incluindo a deiscência óssea do canal carotídeo e a presença de septo intersinus esfenoidal aderido ao canal carotídeo(6).
É fundamental que o radiologista tenha conhecimento das variantes anatômicas nasossinusais, pois tais variantes podem estar envolvidas na gênese da sinusite, podem alterar a anatomia da região e estar envolvidas em eventuais complicações iatrogênicas dos procedimentos endonasais.
REFERÊNCIAS
1. Stankiewicz JA, Chow JM. The low skull base-is it important? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;13:19-21. [ ]
2. Earwaker J. Anatomic variants in sinonasal CT. Radiographics. 1993;13:381-415. [ ]
3. Meyer TK, Kocak M, Smith MM, et al. Coronal computed tomography analysis of frontal cells. Am J Rhinol. 2003;17:163-8. [ ]
4. Coates MH, Whyte AM, Earwaker JWS. Frontal recess air cells: spectrum of CT appearances. Australas Radiol. 2003;47:4-10. [ ]
5. Lebowitz RA, Terk A, Jacobs JB, et al. Asymmetry of the ethmoid roof: analysis using coronal computed tomography. Laryngoscope.2001;111:2122-4. [ ]
6. Bayram M, Sirikci A, Bayazit YA. Important anatomic variations of the sinonasal anatomy in light of endoscopic surgery: a pictorial review. Eur Radiol. 2001;11:1991-7. [ ]
7. Gumus C, Yildirim A. Radiological correlation between pneumatization of frontal sinus and height of fovea ethmoidalis. Am J Rhinol. 2007;21:626-8. [ ]
8. Takahashi N, Ohkubo M, Higuchi T, et al. Identification of the anterior ethmoid arteries on thin-section axial images and coronal reformatted orbit images by means of multidetector row CT. Clin Radiol. 2007;62:376-81. [ ]
9. Souza AS, Souza MMA, Idagawa M, et al. Análise por tomografia computadorizada do teto etmoidal: importante área de risco em cirurgia endoscópica nasal. Radiol Bras. 2008;41:143-7. [ ]
10. Meyers RM, Valvassori G. Interpretation of anatomic variations of computed tomography scans of the sinuses: a surgeon's perspective.Laryngoscope.1998;108:422-5. [ ]
Vol. 41 nº 3 - Maio / Jun. of 2008
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