Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VMédico Radiologista, Department of Radiology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA, EUA
^VIDoutor, Professor Associado do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

A esquistossomose constitui até hoje um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo, onde se estima que até 18 milhões e 200 milhões de pessoas, respectivamente, estejam contaminadas^(1–3). A ultra-sonografia (US) é o método mais freqüentemente utilizado para a avaliação da esquistossomose na sua fase crônica hepatoesplênica, caracterizada por quadro de hipertensão portal secundário ao desenvolvimento de fibrose periportal^(4–6).

Os nódulos sideróticos ou corpos de Gamna-Gandy consistem em pequenos nódulos fibrosos com acúmulo de hemossiderina e que resultam de micro-hemorragias focais no parênquima esplênico, em geral devidos a congestão vascular neste órgão. A hipertensão portal é a causa mais comum de nódulos sideróticos esplênicos⁽⁷⁾_.

Os corpos de Gamna-Gandy podem ser avaliados por diferentes métodos de imagem⁽⁸⁾, porém, atualmente, a ressonância magnética (RM) com técnica gradiente-eco é considerada o padrão de referência para a detecção desses nódulos^(9,10). O valor da US na avaliação dos corpos de Gamna-Gandy vem sendo discutido na literatura, com resultados conflitantes e sensibilidades variando entre 12% e 70,6%^(10,11).

Quanto aos testes diagnósticos, um parâmetro decisivo para o seu uso é a precisão do método, que pode ser avaliada por meio de sua reprodutibilidade. A literatura atual não dispõe de nenhum trabalho que avalie a reprodutibilidade da US, pela medida da concordância interobservador, para a detecção de nódulos sideróticos esplênicos.

O objetivo deste trabalho é medir a sensibilidade e a reprodutibilidade da US na detecção de nódulos sideróticos esplênicos, tendo a RM como método padrão.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Seleção de pacientes

Na primeira fase do trabalho foram avaliados 20 pacientes portadores de esquistossomose na forma hepatoesplênica (11 homens e 9 mulheres, com idade entre 23 e 87 anos e idade média de 44 anos) com diagnóstico de nódulos sideróticos à RM, que foram submetidos à avaliação ultra-sonográfica em prazo inferior a três meses, para a determinação da sensibilidade do método. Os exames de RM foram utilizados como padrão de referência da pesquisa e avaliados por dois observadores experientes em consenso, com mais de cinco anos de prática em radiologia do abdome.

Na segunda fase, com o objetivo de avaliar a reprodutibilidade da US na detecção e quantificação de nódulos sideróticos, foram utilizados outros 30 pacientes com diagnóstico de esquistossomose hepatoesplênica (15 homens e 15 mulheres, com idade entre 25 e 68 anos e idade média de 45 anos), que foram submetidos a avaliação ultra-sonográfica. Todos os exames de US foram realizados por dois observadores cursando o quarto ano de residência médica em diagnóstico por imagem, previamente treinados para identificar e quantificar os nódulos sideróticos esplênicos.

Todos os pacientes tinham idade acima de 18 anos e estavam sendo acompanhados nos serviços de Gastroenterologia Clínica e/ou Cirúrgica do Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo. Foram excluídos os pacientes com uso continuado de fármacos sabidamente hepatotóxicos, sorologias positivas para vírus B ou C, e os com história de etilismo crônico. A aprovação pelo Comitê de Ética da Instituição foi obtida antes do início do estudo, e o termo de consentimento livre informado foi assinado por todos os pacientes.

Avaliação por RM

Os exames de RM foram realizados em equipamento operando em alto campo magnético (1,5 tesla) modelo Magnetom Symphony™ (Siemens; Erlangen, Alemanha), utilizando-se seqüências multiplanares (axiais e coronais) com técnicas turbo spin-eco e gradiente-eco ponderadas em T1 e T2, antes e após injeção do meio de contraste endovenoso paramagnético.

O diagnóstico de nódulos sideróticos foi determinado pela presença de pequenos focos de marcado hipossinal em todas as seqüências, em especial nas seqüências gradiente-eco ponderadas em T2* e sem realce significativo após a injeção do contraste (Figura 1)^(9,10). A avaliação dos exames foi feita em estação de trabalho Leonardo (Siemens; Erlangen, Alemanha).

 

 

Avaliação ultra-sonográfica

Os exames de US foram realizados em aparelho modelo EnVisor™ (Philips Medical Systems; Bothell, WA, USA) equipado com transdutor convexo com múltiplas bandas de freqüência.

O diagnóstico de nódulos sideróticos foi considerado positivo quando se observava a presença de focos parenquimatosos hiperecogênicos dispersos no parênquima esplênico, não-atribuíveis a paredes de vasos espessadas (Figura 2). Quando identificados, os nódulos sideróticos foram categorizados em três grupos, seguindo metodologia já proposta⁽¹²⁾, a saber:

– Categoria A: o corte transversal do baço com maior número de nódulos demonstrados entre 1 e 5;

– categoria B: o corte transversal do baço com maior número de nódulos demonstrados entre 6 e 20;

– categoria C: o corte transversal do baço com maior número de nódulos demonstrados maior que 20.

 

 

Análise estatística

A avaliação da concordância interobservador foi feita por meio do índice kappa, que é útil para a classificação da variabilidade obtida pela interpretação de dois grupos de informações contendo variáveis categóricas⁽¹³⁾. Os valores de kappa foram classificados como: insignificante (0,0–0,2), mediano (0,21–0,40), moderado (0,41–0,60), substancial (0,61–0,80) e quase perfeito (0,81–1,00).

 

RESULTADOS

Dos 21 pacientes com nódulos sideróticos esplênicos detectados pela RM, 20 foram avaliados corretamente pela US, enquanto em apenas um paciente a US não foi capaz de detectá-los, conferindo sensibilidade de 95,2% ao método (intervalo de confiança a 95% [77,3%; 99,2%]).

A avaliação da reprodutibilidade da US na determinação da presença de nódulos sideróticos, nos 30 pacientes estudados, revelou concordância interobservador de 96,7% (intervalo de confiança a 95% [82,8%; 99,9%]). A reprodutibilidade da classificação dos nódulos sideróticos em categorias de acordo com sua quantificação demonstrou concordância interobservador substancial (kappa = 0,672; intervalo de confiança a 95% [0,374;0,970]).

 

DISCUSSÃO

A US é considerada o método de escolha na avaliação dos pacientes esquistossomóticos, em virtude da ampla disponibilidade, excelente relação custo-benefício e por tratar-se de exame não-invasivo⁽⁶⁾. As alterações ultra-sonográficas detectadas nesses pacientes já foram bem descritas e são amplamente usadas, tanto para a avaliação do comprometimento hepático como para a determinação do grau de hipertensão portal e caracterização de nódulos sideróticos esplênicos^(4,6,14). Todavia, ao procurarmos estabelecer a validade de um teste diagnóstico, é importante definir, além da sua eficácia, também a sua precisão, que pode ser determinada pelo cálculo da reprodutibilidade do método. Um dos principais fatores que motivaram a realização deste trabalho foi o fato de não haver, na literatura médica, avaliação sistemática da reprodutibilidade da US, por meio da medida da concordância interobservador, para a detecção de nódulos sideróticos esplênicos.

Os nódulos sideróticos ou corpos de Gamna-Gandy foram descritos pela primeira vez em 1902 por Marini, mas foram os estudos de Charles Gandy e Carlo Gamna, em 1905 e 1921, que tornaram esta entidade conhecida, originando assim o seu epônimo⁽⁹⁾. Consistem em pequenos nódulos fibrosos com acúmulo de hemossiderina e, em alguns casos, calcificações, decorrentes de micro-hemorragias focais no parênquima esplênico, em geral relacionadas a esplenomegalia congestiva (Figuras 3 e 4). Mais raramente, podem ser encontrados em outros tecidos como timo, linfonodos, fígado, coração e em condições como hemoglobinúria paroxística noturna, leucemia e linfoma^(7,15–19). A hipertensão portal é, porém, a causa mais comum desses nódulos, que estão presentes em cerca de 9% a 12% dos pacientes com hipertensão portal de causa não-esquistossomótica^(9,10) . A importância em se detectar a presença de nódulos sideróticos esplênicos pelos métodos de imagem está relacionada ao fato de serem uma evidência morfológica de um regime de hipertensão portal de longa duração⁽²⁰⁾.

 

 

 

 

Existe consenso na literatura em considerar, atualmente, a RM como método diagnóstico de referência para a detecção de nódulos sideróticos^{(8–10,20–23)}. A RM é muito sensível a agentes paramagnéticos; os produtos da hemoglobina (p. ex.: hemossiderina) têm efeito paramagnético e são facilmente detectados em imagens de RM (principalmente de alto campo), apresentando-se como pontos com sinal baixo ou ausente em imagens ponderadas em T1 e T2 obtidas com técnica spin-eco e especialmente com técnica gradiente-eco^(8,9,20) (Figura 1). Podem ainda ser avaliados por outros métodos de imagem como a tomografia computadorizada (TC) e a US; neste último apresentam-se como pequenos focos hiperecogênicos esparsos pelo parênquima esplênico, com ou sem sombra acústica posterior, não-atribuíveis às paredes de pequenos vasos⁽⁷⁾ (Figura 2).

A freqüência desses nódulos, inicialmente descrita na literatura, em pacientes com esquistossomose hepatoesplênica foi de 7%, em estudos que utilizaram a US como método de avaliação⁽¹⁴⁾. Mais recentemente, estudos utilizando a RM encontraram freqüência muito maior (84,2%) de nódulos sideróticos em pacientes esquistossomóticos⁽²¹⁾. No presente estudo, a freqüência de nódulos sideróticos detectados pela US e RM nos pacientes com esquistossomose hepatoesplênica também foi muito elevada, variando de 96,6% a 100%.

A sensibilidade da US na detecção de nódulos sideróticos também vem sendo discutida. Ao contrário de estudos anteriores, realizados na década de 80, que relatavam sensibilidades entre 10,5% e 25%^(9,10), na literatura atual descreve-se alta acurácia diagnóstica para o método, com sensibilidade de 70,6%, especificidade de 78,9% e valor preditivo positivo de 85,7%⁽¹¹⁾. Os nossos resultados ultrapassaram esses últimos, com sensibilidade de 95,2%. Esta discrepância em relação à freqüência e à sensibilidade da US para a detecção de nódulos sideróticos pode ser atribuída à utilização de examinadores especificamente treinados para a pesquisa desses nódulos, bem como aos avanços tecnológicos experimentados pelos aparelhos de US ao longo de duas décadas, com melhora expressiva de sua resolução.

Existe aparente relação entre a presença e o número de nódulos sideróticos e o grau de hipertensão portal instalado em pacientes cirróticos⁽²⁰⁾. A quantificação desses nódulos e sua divisão em categorias de acordo com o número de nódulos encontrados já foi proposta para o fígado⁽¹²⁾, mas nunca havia sido utilizada para o baço. Encontramos alta concordância interobservador para a detecção geral de nódulos sideróticos, quando avaliada a sua presença ou ausência (96,7%). Em relação à reprodutibilidade da US para a quantificação e classificação dos nódulos sideróticos em categorias, o índice kappa demonstrou concordância interobservador substancial (0,67). Novos estudos precisam ser desenvolvidos, no sentido de determinar a importância dessa quantificação e sua real correlação com o grau de hipertensão portal.

Durante o estudo, notou-se ainda uma tendência a maior concordância entre os observadores nos pacientes que apresentavam maior número de nódulos sideróticos (categoria C). Nos pacientes com menor número (principalmente na categoria A), a principal dificuldade encontrada pelos observadores foi na diferenciação entre nódulos verdadeiros e paredes de pequenos vasos; a utilização do Doppler colorido pode ajudar nesta discriminação. No nosso trabalho não usamos o Doppler colorido, pois não prevemos antecipadamente este tipo de dificuldade, que só ocorreu em alguns pacientes examinados no final do estudo.

Entre os diagnósticos diferenciais de nódulos sideróticos esplênicos observados na US, deve-se considerar granulomas tuberculóticos calcificados. Estes granulomas tendem a ter dimensões maiores que os nódulos sideróticos, são mais hiperecogênicos e com sombra acústica evidente, o que não ocorre com os nódulos sideróticos não-calcificados⁽⁹⁾, que na nossa experiência são a maioria. Além disso, em virtude do efeito paramagnético dos produtos da hemoglobina, os nódulos sideróticos apresentam-se bem evidentes nas imagens ponderadas em T1 e T2, como pontos com sinal baixo ou ausente e sem realce após a injeção intravenosa do gadolínio^(9,10). Ao contrário, os nódulos tuberculóticos não-calcificados tendem a apresentar sinal variável nas imagens ponderadas em T1 e T2 e mais comumente com hipersinal e realce anelar após o gadolínio⁽²⁴⁾. Quando os nódulos sideróticos são calcificados, podem não ser distinguíveis de granulomas calcificados de outra natureza, como os decorrentes de tuberculose e histoplasmose⁽⁹⁾.

Nas limitações deste estudo podemos incluir o número restrito de pacientes avaliados e a ausência de um grupo controle, que possibilitaria acrescentar outras informações úteis (p. ex.: especificidade, valores preditivos positivo e negativo) na determinação da acurácia diagnóstica da US para a detecção desses nódulos. O custo e a disponibilidade da RM são certamente fatores limitantes para expandir a amostra. Porém, é importante observar que o grupo de pacientes estudados reflete a realidade da nossa instituição, como pode ser comprovado em outros estudos nesta linha de pesquisa^(25,26). Por não existirem experiências prévias, a classificação quantitativa de nódulos sideróticos foi adaptada a partir de uma proposta usada para nódulos sideróticos hepáticos em pacientes cirróticos⁽¹²⁾, não tendo sido previamente validada em pacientes esquistossomóticos. Outro tipo de classificação poderá demonstrar resultados diferentes dos aqui apresentados.

Concluindo, assim como demonstrado por outros autores⁽⁴⁾, a US, além de ser um método de baixo custo, não-invasivo e de ampla disponibilidade, mostrou ter excelente sensibilidade e reprodutibilidade para a avaliação de nódulos sideróticos esplênicos em pacientes com hipertensão portal esquistossomótica.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Giuseppe D'Ippolito
Rua Doutor Alceu de Campos Rodrigues, 95, subsolo, Vila Nova Conceição
São Paulo, SP, Brasil, 04544-000
E-mail: scoposl@ uol.com.br

Recebido para publicação em 27/8/2007. Aceito, após revisão, em 1/10/2007.

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP, Brasil.