Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

 

INTRODUÇÃO

A diferenciação entre condições patológicas intramedulares (com origem no cordão espinhal) e lesões extramedulares (situadas externamente ao saco tecal - extradurais - ou restritas ao saco tecal - intradurais) é geralmente simples. Embora muitas lesões possam ocorrer em mais de um compartimento simultaneamente, o posicionamento exato em relação ao canal medular e a avaliação das características de sinal à ressonância magnética (RM) podem ajudar no diagnóstico.

A RM é o método de imagem de escolha para avaliação do cordão espinhal e seus envoltórios, por possuir alta resolução espacial e ótima relação anatomoestrutural, permitindo uma melhor detecção e caracterização das lesões espinhais⁽¹⁾.

As formações císticas epidurais representam uma das causas de estenose do canal vertebral ou lombociatalgia. Apesar de incomuns, devem ser diferenciadas de tumores neurogênicos e hérnias discais.

Este ensaio pictórico discute achados de imagem e distingue as características de uma variedade de lesões císticas extradurais por meio do uso da RM.

 

CISTOS RELACIONADOS A BURSITE INTERESPINHOSA

Estudos de autópsia revelam aumento na incidência de cistos secundários à bursite entre os processos espinhosos lombares em indivíduos com idade avançada. Os sintomas são caracterizados pela dor localizada na porção inferior da coluna lombar e exacerbada pela hiperextensão. Em atletas jovens estes sintomas podem mimetizar espondilólise.

A RM é útil em detectar espessamento e hipersinal dos ligamentos inter e supraespinhosos, assim como a formação de bursas adventícias secundárias ao atrito. Os cistos epidurais possuem as mesmas características dos cistos sinoviais, entretanto, localizam-se na linha média. A infiltração dessas bursas (bursografia) orientada por radioscopia ou por tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada para confirmação diagnóstica. Além de determinar a comunicação com o cisto epidural, permite o tratamento da dor, por meio de infiltração de corticoide⁽²⁾.

 

CISTOS DO LIGAMENTO AMARELO

Os cistos do ligamento amarelo são entidades raras e, assim como os cistos sinoviais e do ligamento longitudinal posterior, são classificados como cistos justafacetários. Por não terem membrana sinovial em suas paredes, são considerados pseudocistos⁽³⁾. Decorrem de alterações degenerativas e espondilolistese, originando-se na margem anterior do ligamento amarelo⁽⁴⁾. Sua projeção anterior pode determinar compressão do saco dural ou estenose do canal vertebral, causando ciatalgia⁽⁵⁾.

O aspecto no exame de RM é de formação hipointensa em T1, hiperintensa em T2, com realce periférico pós-contraste, habitualmente localizada na linha média. Devem ser diferenciados dos cistos sinoviais pela relação topográfica com a articulação interapofisária⁽⁶⁾.

 

CISTOS SINOVIAIS

Podem desenvolver-se a partir de qualquer articulação revestida por membrana sinovial ou bainha tendínea. São pouco frequentes na coluna vertebral, localizando-se preferencialmente na transição L4-L5. Há discreto predomínio no sexo feminino e são raros antes dos 30 anos⁽⁷⁾.

 

 

 

 

 

 

 

 

Associam-se com osteoartrose, espondilolistese e movimentação anormal das articulações interapofisárias. Resultam de herniação de tecido articular através de um defeito na cápsula^(7,8) e possuem camada de células sinoviais ao exame histológico⁽⁹⁾.

Os cistos sinoviais podem ser assintomáticos ou, dependendo de suas dimensões e localização, causar sintomas de compressão nervosa, determinando ciatalgia, simulando hérnias discais. À TC, os cistos sinoviais são representados por lesões hipoatenuantes adjacentes à faceta articular, com extensão para o espaço epidural, determinando compressão radicular e do saco dural. Em 30% dos casos há calcificações periféricas e imagens gasosas intracísticas⁽⁹⁾.

 

 

 

 

À RM os cistos sinoviais apresentam sinal intermediário em T1, hipersinal em T2, com cápsula hipointensa. A intensidade do sinal pode ser heterogênea, em razão de hemorragias, calcificações e fenômeno de vácuo⁽⁶⁾, mais bem demonstradas pela TC⁽¹⁰⁾. Após a administração do gadolínio, ocorre realce periférico do cisto, assim como da articulação interapofisária adjacente⁽⁹⁾.

A melhora dos sintomas pode ser obtida por injeção intra-articular de corticoides, guiada por radioscopia ou TC, adiando ou mesmo substituindo o procedimento cirúrgico^(7,9). A descompressão cirúrgica é indicada quando há dor refratária ou outros sintomas neurológicos associados.

 

CISTOS DISCAIS

São formações extradurais, bem definidas, homogêneas, adjacentes a um disco intervertebral herniado ou não. Caracterizam-se por hipersinal semelhante ao líquor e realce periférico pós-contraste. Pode haver comunicação com o disco, mais bem demonstrada à discografia por TC⁽¹¹⁾.

Duas teorias tentam explicar sua formação. Uma propõe que o cisto se originaria de um hematoma extradural secundário a rotura de uma veia epidural determinada por uma irritação mecânica de uma herniação discal⁽¹²⁾. Alguns autores defendem esta teoria, em razão da presença de conteúdo hemático em quatro dos sete casos relatados⁽¹²⁾. Hematomas extradurais foram relatados na literatura⁽¹³⁾, com achados semelhantes aos cistos discais, porém sem comunicação documentada com disco intervertebral adjacente.

Outra teoria é a da degeneração focal, com amolecimento do tecido conectivo de colágeno e extravasamento de fluido discal e formação de uma pseudocápsula. Segundo alguns autores, podem ser equivocadamente diagnosticados, ou mesmo tratados, como hematomas epidurais ou cistos sinoviais. O tratamento de tal entidade é cirúrgico, mediante sua excisão⁽¹¹⁾.

 

CONCLUSÃO

Diversos tipos de formações císticas com mecanismos fisiopatológicos distintos podem acometer o canal vertebral. A ocorrência de cistos epidurais deve ser mais frequente do que sugerem os poucos relatos da literatura. Essas entidades clínicas devem ser consideradas como possíveis causas de mielopatia e radiculopatia⁽¹⁴⁾. Outras causas de estenose do canal vertebral ou lombociatalgia devem ser afastadas, por exemplo, tumores neurogênicos e hérnias discais. A RM constitui a principal ferramenta para o diagnóstico das lesões císticas extradurais⁽¹⁵⁾.

 

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dr. Frederico Guilherme de Paula Lopes Santos
Rua dos Ingleses, 586, ap. 102, Morro dos Ingleses
São Paulo, SP, Brasil, 01329-000
E-mail: fgpls@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 6/11/2008.
Aceito, após revisão, em 9/2/2009.

 

 

* Trabalho realizado na MedImagem - Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.