ARTIGO ORIGINAL
|
|
|
|
Autho(rs): Maene Marcondes Cardoso, Heron Werner Junior, Plínio Tostes Berardo, Antônio Carlos Coutinho Junior, Marisa Nassar Aidar Domingues, Emerson Leandro Gasparetto, Romeu Côrtes Domingues |
|
Descritores: Endometriose profunda, Diagnóstico, Ultrassonografia transvaginal, Imagem por ressonância magnética |
|
Resumo: VProfessor Adjunto de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Médico Radiologista da Clínica de Diagnóstico Por Imagem (CDPI), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
INTRODUÇÃO Endometriose é definida pela presença de tecido endometrial ectópico, glândula ou estroma fora da cavidade uterina. A prevalência da doença é estimada em torno de 10% das mulheres em idade fértil(1). É considerada enigmática e muitas teorias sobre sua patogênese têm sido aventadas. Existem três tipos de endometriose: a superficial, que acomete basicamente o peritônio pélvico; o endometrioma ovariano; e a endometriose profunda, que infiltra o peritônio mais que 5 mm e geralmente acomete ligamento uterossacro, vagina, bexiga, ureter e intestino. A endometriose pode afetar o intestino em 3% a 37% de todos os casos da doença, e em 90% destes casos o reto, o sigmoide ou ambos são acometidos. Este sítio, em particular, representa um dos mais complexos problemas no tratamento da doença. Pacientes com endometriose afetando o reto podem apresentar sintomas como dor abdominal, obstrução intestinal, sangue nas fezes, diarreia e infertilidade. A decisão a respeito de como tratar essas pacientes é de suma importância, tendo-se em mente que a endometriose é uma doença benigna e que as complicações decorrentes do tratamento cirúrgico do intestino podem ser de difícil manejo(2). O exame clínico é fundamental para estabelecer a suspeição diagnóstica inicial da endometriose profunda, o que passa a definir a sequência de exames a serem solicitados(3). Técnicas de imagem têm sido utilizadas no auxílio diagnóstico da endometriose pélvica profunda, como a ultrassonografia (US) transvaginal(3,4) e transretal, a endoscopia sonográfica retal(5), a sonovaginografia(6) e a ressonância magnética (RM)(7). Mesmo com os métodos disponíveis, ainda se observa dificuldade no diagnóstico da endometriose profunda e a necessidade de aprimoramento de técnicas mais acessíveis, menos invasivas e que apresentem boa reprodutibilidade. O objetivo deste estudo foi realizar uma análise comparativa das técnicas de US transvaginal bidimensional e RM da pelve no diagnóstico e na predição da extensão das lesões da endometriose profunda, com ênfase para o comprometimento do reto e da junção retossigmoide.
MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizado estudo observacional no Ambulatório de Endometriose do Serviço de Ginecologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE-RJ) e na Clínica de Diagnóstico Por Imagem (CDPI), Rio de Janeiro, RJ, no período de novembro de 2006 a janeiro de 2008. Todas as pacientes envolvidas realizaram US transvaginal e RM com intervalo máximo de 60 dias entre os exames. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HSE-RJ e todas as pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Foram incluídas 18 pacientes neste estudo (idades entre 23 e 49 anos; média de 34,6 anos) com suspeita clínica e exame ginecológico sugestivo de endometriose profunda. Apresentavam nodulações e/ou espessamentos no fundo de saco vaginal, nos ligamentos uterossacros e no septo retovaginal. Este grupo de mulheres podia ter história de cirurgia ginecológica/proctológica e encontrar-se em qualquer fase do ciclo menstrual, usando ou não terapêutica hormonal na época dos exames propostos. Os critérios de exclusão foram: menores de idade, gestantes, imunocomprometidas ou que apresentassem doenças infectocontagiosas e pacientes que apresentassem contraindicações absolutas à RM. Os exames ultrassonográficos foram realizados com um aparelho Voluson 730 (General Electric Healthcare; Wisconsin, EUA) com transdutor de 5-9 MHz. Foi realizado preparo intestinal na véspera do exame, mediante ingestão de 10 mg de bisacodil e enema retal com fleet enema uma hora antes da realização do exame. Foi feita aplicação de 40 ml de gel para US no canal vaginal e 40 ml do mesmo gel no canal retal por meio de uma sonda uretral nº 12, com o objetivo de criar uma janela acústica entre o transdutor e as estruturas adjacentes ao canal vaginal. O protocolo de exame incluiu a análise rotineira do útero e ovários, da bexiga, do peritônio que recobre o espaço vesicouterino e o fundo de saco de Douglas, do intestino (reto, junção retossigmoide e sigmoide), da região retrocervical, do ligamento uterossacro, da vagina e do septo retovaginal. Houve esquematização das estruturas em compartimentos anterior (espaço vesicouterino, bexiga e ureter) e posterior (colo uterino, ligamento uterossacro, retrocervical, vagina, sigmoide, junção retossigmoide, reto, septo retovaginal, obliteração parcial e completa do fundo de saco posterior). A análise dos exames de US transvaginal foi feita por um médico ultrassonografista experiente, que definiu a presença de endometriose profunda ou infiltrativa, de acordo com os critérios a seguir: endometriose retrocervical na presença de espessamentos e/ou de formações hipoecogênicas ou heterogêneas com pontos hiperecogênicos, nodulares ou de aspecto irregular, encontradas nessa região, bem como em sítio do ligamento uterossacro e no fundo de saco posterior(8). O acometimento intestinal foi identificado pela presença de imagens hipoecogênicas ou heterogêneas com pontos hiperecogênicos, de aspecto sólido, aderidas à parede intestinal. Quanto ao grau de infiltração, as camadas da parede intestinal foram examinadas com detalhe: a camada serosa (fina linha hiperecogênica); as duas camadas (externa e interna) da muscular própria (duas faixas hipoecogênicas separadas por uma fina linha hiperecogênica); a camada submucosa (hiperecogênica); a camada muscular da mucosa (hipoecogênica) e a interface entre o lúmen e a camada mucosa (hiperecogênica)(8). Identificou-se envolvimento da bexiga quando imagens hipoecogênicas, murais, nodulares, de contornos irregulares foram encontradas nesta localização, projetando-se para o espaço vesicouterino. Avaliou-se, ainda, a presença de fluido livre na pelve, de aderências adjacentes, principalmente de útero e ovários, e de obliteração do fundo de saco posterior. Os exames de RM foram realizados com um aparelho 1,5 T Magnetom Avanto (Siemens Medical Systems; Erlangen, Alemanha). O preparo das pacientes para a realização da técnica consistiu em jejum de quatro a seis horas, bexiga sob média repleção, preparo intestinal idêntico ao utilizado para a US, administração de antiespasmódico venoso (butilbrometo de escopolamina, 20 mg) e aplicação de 40 ml de gel para US intravaginal e retal, além da punção venosa com jelco. O protocolo de pesquisa incluiu imagens nas sequências pesadas em T2 nos planos coronal, sagital e axial (TR = 3.000 ms, TE = 120 ms, FOV = 240 mm, matriz = 256 × 512, espessura de 3 a 5 mm), T1 com supressão de gordura nos planos sagital e axial (TR = 480 ms, TE = 7,7 ms, FOV = 330 mm, matriz = 152 × 256, espessura de 6 mm) e T1 no plano axial (TR = 591 ms, TE = 7,7 ms, FOV = 300 ms, matriz = 190 × 320, espessura de 6 mm). A sequência pesada em T1 foi repetida nos três planos ortogonais, após a administração intravenosa de gadolínio na dosagem de 0,2 ml/kg. A análise das RMs foi feita por dois radiologistas experientes, os quais definiram a presença de endometriose profunda baseada na presença de alterações de sinais e de anormalidades morfológicas, que variaram de acordo com o predomínio da composição dos focos endometrióticos (hemorrágicos ou fibróticos) e com a localização anatômica das lesões. Os achados de imagem na RM variaram de acordo com o tipo de lesão: pequenos implantes infiltrativos, lesões sólidas profundas e endometriose visceral envolvendo as paredes retal e vesical(8). O protocolo da análise incluiu a investigação da endometriose profunda na região retrocervical, no espaço vesicouterino, no ligamento uterossacro, no septo retovaginal, no fórnice vaginal posterior e na parede do retossigmoide. A endometriose retrocervical foi considerada quando se evidenciou formação nodular e/ou espessamento tissular hipointenso em T2, com ou sem presença de cistos (hemáticos ou não) situados posteriormente à cérvice, próximos à cúpula vaginal(8). Identificou-se o envolvimento intestinal quando formações nodulares retráteis foram encontradas aderidas à parede intestinal, com hipossinal em T2 demonstrando realce pelo gadolínio tardio e variável, levando a fixação e/ou angulação do segmento afetado com morfologia em "U" ou em "C". O maior eixo da lesão foi medido no plano sagital. Em adição, a avaliação incluiu a existência da continuidade dessas lesões com a superfície uterina posterior, causando obliteração parcial ou total do fundo de saco de Douglas (processo aderencial). A definição do envolvimento intestinal incluiu a identificação de qualquer lesão na parede anterior do reto, na transição retossigmoide, no sigmoide, no ceco e nas alças intestinais delgadas individualizadas na pelve(8). O envolvimento do espaço vesicouterino manifestou-se através de formações nodulares ou massas com baixo sinal em T2, similares às da musculatura pélvica, geralmente aderidas à superfície uterina anterior, formando um ângulo obtuso com a parede da bexiga, contendo cistos ou não (hemáticos ou não). Nas lesões infiltrativas houve invasão da parede da bexiga e ureter, substituindo o sinal hipointenso em T2 próprio da musculatura da mucosa ou protruindo para o interior do lúmen, invadindo a mucosa. A existência de sinal hipointenso em T2 obliterando a gordura do septo vesicouterino e ureteral foi considerada como doença infiltrativa (Figuras 4B e 6A,B,C). Os médicos examinadores não tiveram conhecimento dos resultados preliminares à execução da US e da RM. Para avaliar a concordância entre os resultados da RM e da US transvaginal utilizou-se o coeficiente kappa de Cohen e também calculou-se o percentual de casos em que houve concordância nos dois exames. Os valores possíveis de kappa e suas interpretações estão expostas na Tabela 1. O percentual de concordância foi calculado pela fórmula: (número de casos em que os exames concordam/número total de casos) × 100(9).
Numa tentativa de comparar o poder de detecção das lesões sugestivas de endometriose da US e da RM, foi calculada para cada paciente uma soma de escores (0 = nenhuma lesão, 1 = lesão detectada), que representa o total de lesões detectadas pela RM e/ou pela US, em cada compartimento (anterior e posterior). Para cada método diagnóstico, levando-se em consideração o compartimento acometido, foram calculados a média e o desvio-padrão dessa soma de escores. Nesses dois conjuntos de valores foi aplicado o teste de Wilcoxon para verificar se havia diferenças estatisticamente significantes ao nível de 5% entre os métodos de detecção RM e US, segundo os compartimentos da pelve.
RESULTADOS As alterações identificadas na RM e US, bem como os índices kappa e os percentuais de concordância entre as duas técnicas de imagem, estão apresentados nas Tabelas 2 e 3.
A US detectou 40 lesões e a RM apontou 53 lesões na pelve. O estudo comparativo entre US e RM na detecção de lesões nos compartimentos anteriores e posteriores, usando-se a soma de escores descrita acima, não mostrou diferença estatisticamente significante (p > 0,19 e p > 0,14, respectivamente) (Tabela 4) (Figuras 1 a 4).
Considerando-se especificamente as lesões intestinais, na junção retossigmoide a RM detectou uma (5,6%) e a US apontou quatro (22,2%) lesões. Nos casos de lesões retais, a US apontou oito (44,4%) e a RM detectou sete (38,9%) lesões (Figuras 5 e 6). Apenas em uma paciente a RM mostrou lesão no cólon sigmoide, o que não foi visto em nenhum caso pela US. Em 90% das pacientes em que a US identificou imagem sugestiva de lesão intestinal foi possível definir o grau de infiltração das camadas da parede intestinal.
DISCUSSÃO A endometriose profunda é uma entidade específica e histologicamente é definida quando o foco ectópico invade mais que 5 mm em profundidade o peritônio, em geral envolvendo os ligamentos uterossacros, o intestino, o septo retovaginal e o trato urinário(10). Chapron et al.(11) sugeriram que as lesões da endometriose profunda são mais frequentes no lado esquerdo e no compartimento posterior da pelve, favorecendo a teoria da regurgitação para explicar a patogênese, somando-se à ação gravitacional e à anatomia da hemipelve esquerda. O conhecimento da extensão da lesão intestinal previamente à cirurgia possibilita a escolha da técnica cirúrgica mais apropriada, informar a paciente e prepará-la a respeito da necessidade da cirurgia(12). A correção cirúrgica, nesses casos, pode variar de uma ressecção parcial da parede do reto e da parede vaginal posterior até a remoção em bloco do fundo de saco de Douglas, incluindo o fórnice vaginal posterior e uma parte do retossigmoide, com realização de anastomose intestinal(2,13). As suturas extensas nos casos de incisão de mais da metade da circunferência da parede intestinal implicam riscos, como a estenose do lúmen intestinal(2). Por conseguinte, a importância de informações detalhadas sobre essas lesões pelos métodos diagnósticos de imagem vem estimulando estudos sobre o assunto. Abrão et al.(2) propuseram que o acometimento da circunferência da parede intestinal deva ser utilizado como ponto de corte para programação do tipo de intervenção cirúrgica, somando-se ao número de lesões e ao grau de penetração destas na parede intestinal. A US transvaginal é o método de imagem mais acessível para diagnosticar endometriose pélvica e o método de escolha para diferenciar endometriomas de outros cistos ovarianos. Nos últimos anos, alguns trabalhos têm enfatizado o uso deste método para identificar a endometriose profunda, e resultados promissores têm sido descritos quanto à capacidade de avaliação e boa tolerabilidade do método(8). Tanto a RM como a US transretal e transvaginal têm sido consideradas de boa acurácia para o diagnóstico da endometriose profunda, contudo, são dependentes da localização das lesões, bem como da experiência do médico examinador. Entre as técnicas de imagem, a RM é referência para o diagnóstico da endometriose profunda(14), em virtude da sua capacidade multiplanar e excelente caracterização tecidual. A RM também pode avaliar áreas inacessíveis ao laparoscópio, podendo identificar e avaliar a extensão das lesões subperitoneais e de permeio a aderências(15). No presente estudo foram comparados os achados de US transvaginal e RM de 18 pacientes com suspeita clínica de endometriose profunda. Houve concordância dos dois métodos em 17 pacientes, principalmente quanto às lesões localizadas no sigmoide, e não houve concordância em seis pacientes quanto às lesões de ligamento uterossacro e retrocervicais (mais bem avaliadas na RM) e em cinco pacientes para as lesões da junção retossigmoide e reto (mais bem avaliadas na US transvaginal). Em razão do pequeno número de pacientes, o coeficiente kappa teve seus resultados um pouco distorcidos. A maioria dos resultados deste estudo está em concordância com estudos prévios: lesões no compartimento posterior, como septo retovaginal e vagina, que não foram vistas pela US neste estudo, corroboram achados da literatura, que registram baixa sensibilidade diagnóstica, 28,6% e 29,4%, respectivamente(4). Nas lesões no retossigmoide também houve concordância com achados da literatura, com sensibilidade e especificidade de 87,2% e 96,8%(4) e 98% e 100%(13), respectivamente. Abrão et al.(8) atribuíram os melhores resultados ao protocolo com preparo intestinal prévio, também usado no presente estudo. Mesmo não sendo o foco principal deste trabalho, a análise do compartimento anterior mostrou que a identificação ultrassonográfica da lesão de bexiga apresentou concordância com a literatura (sensibilidade de 71,4%)(4), atribuindo-se os falso-negativos aos pequenos implantes (menores que 15 mm)(4). Para o diagnóstico de lesão endometriótica ureteral a US não é considerada bom método(16). De modo geral, as principais limitações da técnica ultrassonográfica são: a focalização parcial da pelve e do espaço subperitoneal, dificultando a avaliação de toda a sua extensão, e a dependência da experiência e da eficiência do examinador. Em somatório, este estudo apresentou limitações inerentes ao baixo número de pacientes na amostragem e à falta de correlação com análises histológicas, principalmente para os achados ultrassonográficos quanto ao tamanho e à infiltração de lesões sugestivas de endometriose nas camadas da parede intestinal. A impossibilidade de correlação histopatológica também impediu afirmar que as lesões encontradas na US e na RM fossem as mesmas. Vale ressaltar que essas limitações devem ser alvos a ser transpostos para melhorar a curva de aprendizagem sobre o assunto. Pôde-se concluir, a partir desta análise, que a concordância entre a RM e a US não foi boa na junção retossigmoide e no reto, sendo que a US detectou número maior de lesões nestas localizações, entretanto, identificou número menor de lesões na pelve. Na análise comparativa global entre US e RM na detecção das lesões não houve diferença estatisticamente significante. Há de se ressaltar, ainda, o baixo custo, a boa tolerabilidade e o fácil acesso do exame ultrassonográfico, levando à possibilidade de diagnóstico de uma das formas mais graves da doença a uma parte da população acometida, que não tem acesso a recursos propedêuticos mais sofisticados, como a RM.
REFERÊNCIAS 1. Safe Jr JV, Safe GMS. Endometriose. In: Crispi CP, editor. Tratado de videoendoscopia ginecológica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2007. p. 294-328. [ ] 2. Abrão MS, Podgaec S, Dias JA Jr, et al. Endometriosis lesions that compromise the rectum deeper than the inner muscularis layer have more than 40% of the circumference of the rectum affected by the disease. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15:280-5. [ ] 3. Guerriero S, Ajossa S, Gerada M, et al. Diagnostic value of transvaginal 'tenderness-guided' ultrasonography for the prediction of location of deep endometriosis. Hum Reprod. 2008;23: 2452-7. [ ] 4. Bazot M, Thomassin I, Hourani R, et al. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for deep pelvic endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24:180-5. [ ] 5. Bazot M, Bornier C, Dubernard G, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography for the prediction of location of deep pelvic endometriosis. Hum Reprod. 2007; 22:1457-63. [ ] 6. Dessole S, Farina M, Rubattu G, et al. Sonovagi-nography is a new technique for assessing recto-vaginal endometriosis. Fertil Steril. 2003;79: 1023-7. [ ] 7. Koga K, Osuga Y, Yano T, et al. Characteristic images of deeply infiltrating rectosigmoid endo-metriosis on transvaginal and transrectal ultrasonography. Hum Reprod. 2003;18:1328-33. [ ] 8. Abrão MS, Gonçalves MOC, Dias JA Jr, et al. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod. 2007;22:3092-7. [ ] 9. Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. 2nd ed. New York: John Wiley; 1981. [ ] 10. Brosens J, Timmerman D, Starzinski-Powitz A, et al. Noninvasive diagnosis of endometriosis: the role of imaging and markers. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003;30:95-114. [ ] 11. Chapron C, Chopin N, Borghese B, et al. Deeply infiltrating endometriosis: pathogenetic implications of the anatomical distribution. Hum Reprod. 2006;21:1839-45. [ ] 12. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, et al. Long term follow-up after conservative surgery for rectova-ginal endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190:1020-4. [ ] 13. Valenzano Menada M, Remorgida V, Abbamonte LH, et al. Does transvaginal ultrasonography combined with water-contrast in the rectum aid in the diagnosis of rectovaginal endometriosis infiltrating the bowel? Human Reprod. 2008;23: 1069-75. [ ] 14. Bazot M, Daraï E. Sonography and MR imaging for the assessment of deep pelvic endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12:178-85. [ ] 15. Coutinho Jr AC, Lima CMAO, Coutinho EPD, et al. Ressonância magnética na endometriose pélvica profunda: ensaio iconográfico. Radiol Bras. 2008;41:129-34. [ ] 16. Balleyguier C, Roupret M, Nguyen T, et al. Ureteral endometriosis: the role of magnetic resonance imaging. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11:530-6. [ ]
Endereço para correspondência: Recebido para publicação em 3/9/2008
* Trabalho realizado no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE-RJ) e na Clínica de Diagnóstico Por Imagem (CDPI), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. |