Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

^VProfessor Adjunto de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Médico Radiologista da Clínica de Diagnóstico Por Imagem (CDPI), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
^VIMédico Radiologista, Diretor das Clínicas Multi-Imagem e Clínica de Diagnóstico Por Imagem (CDPI), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

INTRODUÇÃO

Endometriose é definida pela presença de tecido endometrial ectópico, glândula ou estroma fora da cavidade uterina. A prevalência da doença é estimada em torno de 10% das mulheres em idade fértil⁽¹⁾. É considerada enigmática e muitas teorias sobre sua patogênese têm sido aventadas. Existem três tipos de endometriose: a superficial, que acomete basicamente o peritônio pélvico; o endometrioma ovariano; e a endometriose profunda, que infiltra o peritônio mais que 5 mm e geralmente acomete ligamento uterossacro, vagina, bexiga, ureter e intestino.

A endometriose pode afetar o intestino em 3% a 37% de todos os casos da doença, e em 90% destes casos o reto, o sigmoide ou ambos são acometidos. Este sítio, em particular, representa um dos mais complexos problemas no tratamento da doença. Pacientes com endometriose afetando o reto podem apresentar sintomas como dor abdominal, obstrução intestinal, sangue nas fezes, diarreia e infertilidade. A decisão a respeito de como tratar essas pacientes é de suma importância, tendo-se em mente que a endometriose é uma doença benigna e que as complicações decorrentes do tratamento cirúrgico do intestino podem ser de difícil manejo⁽²⁾. O exame clínico é fundamental para estabelecer a suspeição diagnóstica inicial da endometriose profunda, o que passa a definir a sequência de exames a serem solicitados⁽³⁾.

Técnicas de imagem têm sido utilizadas no auxílio diagnóstico da endometriose pélvica profunda, como a ultrassonografia (US) transvaginal^(3,4) e transretal, a endoscopia sonográfica retal⁽⁵⁾, a sonovaginografia⁽⁶⁾ e a ressonância magnética (RM)⁽⁷⁾. Mesmo com os métodos disponíveis, ainda se observa dificuldade no diagnóstico da endometriose profunda e a necessidade de aprimoramento de técnicas mais acessíveis, menos invasivas e que apresentem boa reprodutibilidade.

O objetivo deste estudo foi realizar uma análise comparativa das técnicas de US transvaginal bidimensional e RM da pelve no diagnóstico e na predição da extensão das lesões da endometriose profunda, com ênfase para o comprometimento do reto e da junção retossigmoide.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado estudo observacional no Ambulatório de Endometriose do Serviço de Ginecologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE-RJ) e na Clínica de Diagnóstico Por Imagem (CDPI), Rio de Janeiro, RJ, no período de novembro de 2006 a janeiro de 2008. Todas as pacientes envolvidas realizaram US transvaginal e RM com intervalo máximo de 60 dias entre os exames.

O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HSE-RJ e todas as pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Foram incluídas 18 pacientes neste estudo (idades entre 23 e 49 anos; média de 34,6 anos) com suspeita clínica e exame ginecológico sugestivo de endometriose profunda. Apresentavam nodulações e/ou espessamentos no fundo de saco vaginal, nos ligamentos uterossacros e no septo retovaginal. Este grupo de mulheres podia ter história de cirurgia ginecológica/proctológica e encontrar-se em qualquer fase do ciclo menstrual, usando ou não terapêutica hormonal na época dos exames propostos.

Os critérios de exclusão foram: menores de idade, gestantes, imunocomprometidas ou que apresentassem doenças infectocontagiosas e pacientes que apresentassem contraindicações absolutas à RM.

Os exames ultrassonográficos foram realizados com um aparelho Voluson 730 (General Electric Healthcare; Wisconsin, EUA) com transdutor de 5-9 MHz. Foi realizado preparo intestinal na véspera do exame, mediante ingestão de 10 mg de bisacodil e enema retal com fleet enema uma hora antes da realização do exame. Foi feita aplicação de 40 ml de gel para US no canal vaginal e 40 ml do mesmo gel no canal retal por meio de uma sonda uretral nº 12, com o objetivo de criar uma janela acústica entre o transdutor e as estruturas adjacentes ao canal vaginal.

O protocolo de exame incluiu a análise rotineira do útero e ovários, da bexiga, do peritônio que recobre o espaço vesicouterino e o fundo de saco de Douglas, do intestino (reto, junção retossigmoide e sigmoide), da região retrocervical, do ligamento uterossacro, da vagina e do septo retovaginal. Houve esquematização das estruturas em compartimentos anterior (espaço vesicouterino, bexiga e ureter) e posterior (colo uterino, ligamento uterossacro, retrocervical, vagina, sigmoide, junção retossigmoide, reto, septo retovaginal, obliteração parcial e completa do fundo de saco posterior).

A análise dos exames de US transvaginal foi feita por um médico ultrassonografista experiente, que definiu a presença de endometriose profunda ou infiltrativa, de acordo com os critérios a seguir: endometriose retrocervical na presença de espessamentos e/ou de formações hipoecogênicas ou heterogêneas com pontos hiperecogênicos, nodulares ou de aspecto irregular, encontradas nessa região, bem como em sítio do ligamento uterossacro e no fundo de saco posterior⁽⁸⁾.

O acometimento intestinal foi identificado pela presença de imagens hipoecogênicas ou heterogêneas com pontos hiperecogênicos, de aspecto sólido, aderidas à parede intestinal. Quanto ao grau de infiltração, as camadas da parede intestinal foram examinadas com detalhe: a camada serosa (fina linha hiperecogênica); as duas camadas (externa e interna) da muscular própria (duas faixas hipoecogênicas separadas por uma fina linha hiperecogênica); a camada submucosa (hiperecogênica); a camada muscular da mucosa (hipoecogênica) e a interface entre o lúmen e a camada mucosa (hiperecogênica)⁽⁸⁾.

Identificou-se envolvimento da bexiga quando imagens hipoecogênicas, murais, nodulares, de contornos irregulares foram encontradas nesta localização, projetando-se para o espaço vesicouterino.

Avaliou-se, ainda, a presença de fluido livre na pelve, de aderências adjacentes, principalmente de útero e ovários, e de obliteração do fundo de saco posterior.

Os exames de RM foram realizados com um aparelho 1,5 T Magnetom Avanto (Siemens Medical Systems; Erlangen, Alemanha). O preparo das pacientes para a realização da técnica consistiu em jejum de quatro a seis horas, bexiga sob média repleção, preparo intestinal idêntico ao utilizado para a US, administração de antiespasmódico venoso (butilbrometo de escopolamina, 20 mg) e aplicação de 40 ml de gel para US intravaginal e retal, além da punção venosa com jelco.

O protocolo de pesquisa incluiu imagens nas sequências pesadas em T2 nos planos coronal, sagital e axial (TR = 3.000 ms, TE = 120 ms, FOV = 240 mm, matriz = 256 × 512, espessura de 3 a 5 mm), T1 com supressão de gordura nos planos sagital e axial (TR = 480 ms, TE = 7,7 ms, FOV = 330 mm, matriz = 152 × 256, espessura de 6 mm) e T1 no plano axial (TR = 591 ms, TE = 7,7 ms, FOV = 300 ms, matriz = 190 × 320, espessura de 6 mm). A sequência pesada em T1 foi repetida nos três planos ortogonais, após a administração intravenosa de gadolínio na dosagem de 0,2 ml/kg.

A análise das RMs foi feita por dois radiologistas experientes, os quais definiram a presença de endometriose profunda baseada na presença de alterações de sinais e de anormalidades morfológicas, que variaram de acordo com o predomínio da composição dos focos endometrióticos (hemorrágicos ou fibróticos) e com a localização anatômica das lesões. Os achados de imagem na RM variaram de acordo com o tipo de lesão: pequenos implantes infiltrativos, lesões sólidas profundas e endometriose visceral envolvendo as paredes retal e vesical⁽⁸⁾.

O protocolo da análise incluiu a investigação da endometriose profunda na região retrocervical, no espaço vesicouterino, no ligamento uterossacro, no septo retovaginal, no fórnice vaginal posterior e na parede do retossigmoide. A endometriose retrocervical foi considerada quando se evidenciou formação nodular e/ou espessamento tissular hipointenso em T2, com ou sem presença de cistos (hemáticos ou não) situados posteriormente à cérvice, próximos à cúpula vaginal⁽⁸⁾.

Identificou-se o envolvimento intestinal quando formações nodulares retráteis foram encontradas aderidas à parede intestinal, com hipossinal em T2 demonstrando realce pelo gadolínio tardio e variável, levando a fixação e/ou angulação do segmento afetado com morfologia em "U" ou em "C". O maior eixo da lesão foi medido no plano sagital. Em adição, a avaliação incluiu a existência da continuidade dessas lesões com a superfície uterina posterior, causando obliteração parcial ou total do fundo de saco de Douglas (processo aderencial). A definição do envolvimento intestinal incluiu a identificação de qualquer lesão na parede anterior do reto, na transição retossigmoide, no sigmoide, no ceco e nas alças intestinais delgadas individualizadas na pelve⁽⁸⁾.

O envolvimento do espaço vesicouterino manifestou-se através de formações nodulares ou massas com baixo sinal em T2, similares às da musculatura pélvica, geralmente aderidas à superfície uterina anterior, formando um ângulo obtuso com a parede da bexiga, contendo cistos ou não (hemáticos ou não). Nas lesões infiltrativas houve invasão da parede da bexiga e ureter, substituindo o sinal hipointenso em T2 próprio da musculatura da mucosa ou protruindo para o interior do lúmen, invadindo a mucosa. A existência de sinal hipointenso em T2 obliterando a gordura do septo vesicouterino e ureteral foi considerada como doença infiltrativa (Figuras 4B e 6A,B,C). Os médicos examinadores não tiveram conhecimento dos resultados preliminares à execução da US e da RM.

Para avaliar a concordância entre os resultados da RM e da US transvaginal utilizou-se o coeficiente kappa de Cohen e também calculou-se o percentual de casos em que houve concordância nos dois exames. Os valores possíveis de kappa e suas interpretações estão expostas na Tabela 1. O percentual de concordância foi calculado pela fórmula:

(número de casos em que os exames concordam/número total de casos) × 100⁽⁹⁾.

 

 

Numa tentativa de comparar o poder de detecção das lesões sugestivas de endometriose da US e da RM, foi calculada para cada paciente uma soma de escores (0 = nenhuma lesão, 1 = lesão detectada), que representa o total de lesões detectadas pela RM e/ou pela US, em cada compartimento (anterior e posterior). Para cada método diagnóstico, levando-se em consideração o compartimento acometido, foram calculados a média e o desvio-padrão dessa soma de escores. Nesses dois conjuntos de valores foi aplicado o teste de Wilcoxon para verificar se havia diferenças estatisticamente significantes ao nível de 5% entre os métodos de detecção RM e US, segundo os compartimentos da pelve.

 

RESULTADOS

As alterações identificadas na RM e US, bem como os índices kappa e os percentuais de concordância entre as duas técnicas de imagem, estão apresentados nas Tabelas 2 e 3.

 

 

A US detectou 40 lesões e a RM apontou 53 lesões na pelve. O estudo comparativo entre US e RM na detecção de lesões nos compartimentos anteriores e posteriores, usando-se a soma de escores descrita acima, não mostrou diferença estatisticamente significante (p > 0,19 e p > 0,14, respectivamente) (Tabela 4) (Figuras 1 a 4).

 

 

Considerando-se especificamente as lesões intestinais, na junção retossigmoide a RM detectou uma (5,6%) e a US apontou quatro (22,2%) lesões. Nos casos de lesões retais, a US apontou oito (44,4%) e a RM detectou sete (38,9%) lesões (Figuras 5 e 6). Apenas em uma paciente a RM mostrou lesão no cólon sigmoide, o que não foi visto em nenhum caso pela US. Em 90% das pacientes em que a US identificou imagem sugestiva de lesão intestinal foi possível definir o grau de infiltração das camadas da parede intestinal.

 

DISCUSSÃO

A endometriose profunda é uma entidade específica e histologicamente é definida quando o foco ectópico invade mais que 5 mm em profundidade o peritônio, em geral envolvendo os ligamentos uterossacros, o intestino, o septo retovaginal e o trato urinário⁽¹⁰⁾.

Chapron et al.⁽¹¹⁾ sugeriram que as lesões da endometriose profunda são mais frequentes no lado esquerdo e no compartimento posterior da pelve, favorecendo a teoria da regurgitação para explicar a patogênese, somando-se à ação gravitacional e à anatomia da hemipelve esquerda.

O conhecimento da extensão da lesão intestinal previamente à cirurgia possibilita a escolha da técnica cirúrgica mais apropriada, informar a paciente e prepará-la a respeito da necessidade da cirurgia⁽¹²⁾. A correção cirúrgica, nesses casos, pode variar de uma ressecção parcial da parede do reto e da parede vaginal posterior até a remoção em bloco do fundo de saco de Douglas, incluindo o fórnice vaginal posterior e uma parte do retossigmoide, com realização de anastomose intestinal^(2,13). As suturas extensas nos casos de incisão de mais da metade da circunferência da parede intestinal implicam riscos, como a estenose do lúmen intestinal⁽²⁾. Por conseguinte, a importância de informações detalhadas sobre essas lesões pelos métodos diagnósticos de imagem vem estimulando estudos sobre o assunto. Abrão et al.⁽²⁾ propuseram que o acometimento da circunferência da parede intestinal deva ser utilizado como ponto de corte para programação do tipo de intervenção cirúrgica, somando-se ao número de lesões e ao grau de penetração destas na parede intestinal.

A US transvaginal é o método de imagem mais acessível para diagnosticar endometriose pélvica e o método de escolha para diferenciar endometriomas de outros cistos ovarianos. Nos últimos anos, alguns trabalhos têm enfatizado o uso deste método para identificar a endometriose profunda, e resultados promissores têm sido descritos quanto à capacidade de avaliação e boa tolerabilidade do método⁽⁸⁾. Tanto a RM como a US transretal e transvaginal têm sido consideradas de boa acurácia para o diagnóstico da endometriose profunda, contudo, são dependentes da localização das lesões, bem como da experiência do médico examinador. Entre as técnicas de imagem, a RM é referência para o diagnóstico da endometriose profunda⁽¹⁴⁾, em virtude da sua capacidade multiplanar e excelente caracterização tecidual. A RM também pode avaliar áreas inacessíveis ao laparoscópio, podendo identificar e avaliar a extensão das lesões subperitoneais e de permeio a aderências⁽¹⁵⁾.

No presente estudo foram comparados os achados de US transvaginal e RM de 18 pacientes com suspeita clínica de endometriose profunda. Houve concordância dos dois métodos em 17 pacientes, principalmente quanto às lesões localizadas no sigmoide, e não houve concordância em seis pacientes quanto às lesões de ligamento uterossacro e retrocervicais (mais bem avaliadas na RM) e em cinco pacientes para as lesões da junção retossigmoide e reto (mais bem avaliadas na US transvaginal). Em razão do pequeno número de pacientes, o coeficiente kappa teve seus resultados um pouco distorcidos.

A maioria dos resultados deste estudo está em concordância com estudos prévios: lesões no compartimento posterior, como septo retovaginal e vagina, que não foram vistas pela US neste estudo, corroboram achados da literatura, que registram baixa sensibilidade diagnóstica, 28,6% e 29,4%, respectivamente⁽⁴⁾. Nas lesões no retossigmoide também houve concordância com achados da literatura, com sensibilidade e especificidade de 87,2% e 96,8%⁽⁴⁾ e 98% e 100%⁽¹³⁾, respectivamente. Abrão et al.⁽⁸⁾ atribuíram os melhores resultados ao protocolo com preparo intestinal prévio, também usado no presente estudo. Mesmo não sendo o foco principal deste trabalho, a análise do compartimento anterior mostrou que a identificação ultrassonográfica da lesão de bexiga apresentou concordância com a literatura (sensibilidade de 71,4%)⁽⁴⁾, atribuindo-se os falso-negativos aos pequenos implantes (menores que 15 mm)⁽⁴⁾. Para o diagnóstico de lesão endometriótica ureteral a US não é considerada bom método⁽¹⁶⁾. De modo geral, as principais limitações da técnica ultrassonográfica são: a focalização parcial da pelve e do espaço subperitoneal, dificultando a avaliação de toda a sua extensão, e a dependência da experiência e da eficiência do examinador.

Em somatório, este estudo apresentou limitações inerentes ao baixo número de pacientes na amostragem e à falta de correlação com análises histológicas, principalmente para os achados ultrassonográficos quanto ao tamanho e à infiltração de lesões sugestivas de endometriose nas camadas da parede intestinal. A impossibilidade de correlação histopatológica também impediu afirmar que as lesões encontradas na US e na RM fossem as mesmas. Vale ressaltar que essas limitações devem ser alvos a ser transpostos para melhorar a curva de aprendizagem sobre o assunto.

Pôde-se concluir, a partir desta análise, que a concordância entre a RM e a US não foi boa na junção retossigmoide e no reto, sendo que a US detectou número maior de lesões nestas localizações, entretanto, identificou número menor de lesões na pelve. Na análise comparativa global entre US e RM na detecção das lesões não houve diferença estatisticamente significante. Há de se ressaltar, ainda, o baixo custo, a boa tolerabilidade e o fácil acesso do exame ultrassonográfico, levando à possibilidade de diagnóstico de uma das formas mais graves da doença a uma parte da população acometida, que não tem acesso a recursos propedêuticos mais sofisticados, como a RM.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Maene Marcondes Cardoso
Avenida das Américas, 4666, sala 325, Barra da Tijuca
Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 22649-900
E-mail: maenemc@oi.com.br

Recebido para publicação em 3/9/2008
Aceito, após revisão, em 5/1/2009.

 

 

* Trabalho realizado no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE-RJ) e na Clínica de Diagnóstico Por Imagem (CDPI), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.