Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

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INTRODUÇÃO

Os especialistas em imagens possuem uma visão qualitativa da posição normal dos hilos renais na tomografia computadorizada (TC) de abdome, porém não encontramos, na literatura, parâmetros quantitativos que definam a sua posição, em relação à sua vascularização (veia cava inferior e aorta abdominal) de um paciente normal. Os parâmetros quantitativos (angulares) dos hilos renais normais são necessários para uma melhor definição das anomalias congênitas de posição, principalmente a de rotação.

As anomalias de rotação são classificadas em não rotação, rotação incompleta, rotação reversa e rotação excessiva. As mais frequentes são a não rotação (hilo renal voltada para frente) e a rotação incompleta (hilo renal entre a região anterior e medial). As rotações reversas e excessivas são raras⁽¹⁾.

No final da fase embrionária o hilo renal se encontra na posição anterior e, na fase fetal inicial, os rins, durante a sua ascensão para o seu leito normal, giram com os seus hilos medialmente, ocupando uma posição intermediária entre anterior e medial⁽²⁾. Todavia, não há valores angulares ou referências anatômicas estabelecidas que definam a sua posição normal.

Para uma melhor definição das anomalias de rotação dos hilos renais, o presente estudo foi realizado com o objetivo de obter valores quantitativos, em indivíduos com abdomes considerados normais, da angulação média dos hilos renais em relação a um plano horizontal traçado sobre os músculos eretores da espinha direito e esquerdo e o centro da coluna vertebral lombar, como referência, para as medidas das angulações dos hilos renais.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

O modelo de estudo foi retrospectivo. Foram analisados 250 exames de TC de abdome, com contraste via oral e intravenosa, de indivíduos considerados normais, de ambos os sexos, sendo 128 masculinos e 122 femininos. As idades variaram de 17 a 93 anos (média de 52,45 ± 17,42 anos) para o sexo masculino e de 21 a 94 anos (média de 54,39 ± 18,27 anos) para o sexo feminino.

Todos os pacientes tinham função renal normal, sem distúrbios renais ou nas suas adjacências, totalizando 500 hilos renais estudados (250 direitos e 250 esquerdos). Por meio de cópias ampliadas das seções transversais de abdome das imagens de TC, que evidenciam os hilos renais, foram traçadas duas linhas: uma linha horizontal sobre os músculos eretores da espinha direito e esquerdo e outra perpendicular sobre o plano horizontal passando no meio do corpo vertebral lombar. Esta linha horizontal foi considerada como ângulo de zero grau (0°) e a linha perpendicular como parâmetro de referência angular.

A partir do centro da vértebra lombar foi realizado cálculo da inclinação dos hilos renais. Desse modo, a angulação de cada hilo renal em relação ao plano horizontal foi obtida, sendo considerados sempre os ângulos agudos (Figura 1).

 

 

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, com termo de consentimento livre e esclarecidos e informação do método do estudo.

Para comparação das médias das idades foi feito teste t de Student. Foram obtidas as médias e construídos intervalos de confiança de 95% para as médias dos ângulos dos hilos renais direito e esquerdo⁽³⁾.

 

RESULTADOS

No estudo comparativo entre os sexos, os resultados obtidos mostraram que não houve diferença estatisticamente significante (p = 0,40376) entre as médias das idades dos indivíduos participantes no que diz respeito ao sexo.

Dos 500 hilos renais estudados, tomando-se como referência o centro da vértebra lombar e sobre o plano horizontal que passa sobre os músculos eretores da espinha direito e esquerdo, obtivemos, com estudo estatístico: média para o hilo renal direito de 42,47° e desvio-padrão de ±16,64°, e para o hilo renal esquerdo, média de 41,57° e desvio-padrão de ±13,29°. O intervalo de confiança de 95% mostrou, para a média do ângulo do hilo renal direito, os limites de 40,40° e 44,54°, e para a média do hilo renal esquerdo, os limites de 39,91° e 43,23°, ou seja, cada um dos intervalos tem uma probabilidade de 95% de conter a média da população (Figura 2).

 

 

DISCUSSÃO

De acordo com a literatura, a posição e a orientação anatômica dos rins, em ambos os sexos, não apresentam variações na sua rotação com o envelhecimento dos indivíduos⁽⁴⁾.

A anatomia do trato urinário superior é demonstrada pelos cortes de TC de abdome superior ou total. Na fase sem contraste intravenoso os contornos dos rins e os sistemas coletores são bem delineados à TC, devido à gordura perirrenal e pararrenal e dos seios renais^(5,6). Após injeção intravenosa do meio de contraste iodado, "em bolo", ocorre realce dos rins durante a fase nefrográfica e em seguida os hilos renais são definidos localizando-se entre a região anterior e medial, bilateralmente⁽⁷⁾. A TC permite uma definição topográfica evidente dos vasos renais (artéria e veia), do parênquima renal bilateralmente e dos hilos renais⁽⁸⁾. Após um período de tempo de três a quatro minutos da administração do meio de contraste intravenoso, o parênquima renal se torna homogêneo e o sistema pielocalicial fica preenchido de contraste, resultando na fase pielográfica^(9,10).

A fase pielográfica possibilita uma visão espacial dos hilos renais normais, permitindo a determinação topográfica destes e de anomalias renais em relação às estruturas anatômicas. As malformações renais congênitas podem manifestar-se como anomalias de superfície, de volume, de número, de fusão, de migração com ou sem fusão e de rotação. Anomalias de rotação têm sido identificadas, na TC, pela direção da abertura do hilo renal divergente, dentro da região mediana, sem uso de qualquer parâmetro quantitativo para inferir o grau ou uma estrutura anatômica de referência⁽¹¹⁾.

Anomalias de rotação são mais frequentemente associadas com ectopia renal, mas pode ocorrer em seu leito normal. Os quatros tipos de anomalias descritos são: não rotação, rotação incompleta, rotação reversa e rotação excessiva, e delas, as mais frequentes são a não rotação (pelve renal voltada para a região ventral) e a rotação incompleta (o hilo renal se encontra entre a região do abdome anterior e medial)^(1,12).

As rotações reversas e excessivas são raras. Na rotação reversa os vasos renais estão localizados anteriormente ao rim, e na excessiva, posteriormente ao rim. Estas anomalias são responsáveis pelos erros nas interpretações das urografias excretoras, o que pode confundir o órgão como uma massa anormal e se proceder a sua remoção cirúrgica, inadvertidamente^(2,13,14). Entretanto, com o advento da TC, essas anomalias se tornaram mais perceptíveis, com detalhes de rotação e a sua caracterização.

O aspecto mais importante do rim com anomalia de posição, comumente associada com rotação anormal, é que esta apresenta predisposição maior para ocorrência de obstrução da via excretora. A obstrução geralmente ocorre na junção ureteropiélica, provocando a dilatação da pelve renal (hidronefrose), dilatação esta devida a compressão por vasos aberrantes ou pela própria posição anormal do seu hilo. Este fato predispõe a complicações em razão da dilatação e estase urinária⁽¹⁴⁾.

O presente estudo permitiu quantificar a posição, em termos de valor angular médio, dos hilos renais em abdomes normais. Este intervalo de valor angular se encontra dentro da classificação do espaço da anomalia congênita de rotação incompleta, porém sem ocupar toda a faixa angular da referida anomalia (Figura 2). Valores angulares maiores sugerem anomalias de rotação incompleta ou a não rotação ou rotação reversa, e valores menores, de hiper-rotação ou hiper-rotação exagerada.

Diante das considerações expostas, há necessidade de mais estudos para definição das anomalias de rotação, pelo fato de não se encontrar referências bibliográficas, quanto aos seus valores angulares, em indivíduos submetidos a TC de abdome.

 

CONCLUSÃO

O estudo da rotação angular dos hilos renais, direito e esquerdo, em relação ao plano horizontal que passa sobre os músculos eretores da espinha e o corpo vertebral como referência angular, em pacientes sem evidências de anomalias renais na sua adjacência, revelou dois aspectos importantes: 1) no intervalo de confiança de 95%, a média do ângulo do hilo renal direito e esquerdo se encontra na área de anomalia congênita de rotação incompleta; 2) esta anomalia deve ser subdividida em normal e anomalia de rotação incompleta.

 

REFERÊNCIAS

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2. Netter FH. Apparent "ascent and rotation" of the kidneys in embryologic development. In: Netter FH, Shapter RK, Yonkman FF, editors. The Netter collection of medical illustrations - Kidneys, ureters and urinary bladder. 2nd ed. Vol. 6. Rochester: Ciba; 1975. p. 35.         [  ]

3. Zar JH. Biostatistical analysis. New Jersey: Pren-tice-Hall; 1996.         [  ]

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12. Netter FH. Anomalies in rotations. In: Netter FH, Shapter RK, Yonkman FF, editors. The Netter collection of medical illustrations - Kidneys, ureters and urinary bladder. 2nd ed. Vol. 6. Rochester: Ciba; 1975. p. 230.         [  ]

13. Emmet JL, Witten DM. Anomalies of the genitourinary tract. In: Emmet JL, Witten DM, editors. Clinical urography. An atlas and textbook of roentgenologic diagnosis. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1971. p. 1349-603.         [  ]

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Endereço para correspondência:
Dr. Makoto Sakate
Rua Aleixo Varoli, 651, Jardim Paraíso
Botucatu, SP, Brasil, 18610-295
E-mail: msakate@fmb.unesp.br

Recebido para publicação em 8/5/2008.
Aceito, após revisão, em 18/11/2008.

 

 

* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Unesp), Botucatu, SP, Brasil.