Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

 

INTRODUÇÃO

Uma das principais preocupações da obstetrícia atual é a de assegurar-se das boas condições de vitalidade do feto de risco. Esta preocupação é ainda maior quando existem doenças maternas que sabidamente podem causar insuficiência placentária e crescimento intrauterino restrito (CIUR), como é o caso, principalmente, da hipertensão arterial⁽¹⁾. Esta é a entidade clínica que mais se associa ao CIUR e à insuficiência placentária^(2-7).

A técnica Doppler possibilita o estudo da circulação uterina e fetoplacentária, de forma não invasiva, permitindo diagnosticar precocemente estados de hipóxia e predizer resultados perinatais adversos^(6,8-10).

O exame Doppler permite analisar os índices de resistência nos principais vasos, sendo os mais utilizados a artéria umbilical e a artéria cerebral média^(11-14). Na fase compensada da hipóxia a resistência placentária aumenta e as artérias umbilicais elevam seus índices de resistência. Na sequência se observa redução progressiva da resistência vascular cerebral, evoluindo para a "centralização". Este fenômeno antecede em 10 a 12 dias o grave comprometimento fetal, com acidose fetal e maior morbimortalidade perinatal⁽⁶⁾.

Alterações no padrão Doppler na artéria umbilical, especialmente a diástole ausente ou reversa, são indicativos de disfunção placentária⁽¹⁵⁾, sendo estes fetos de alto risco para sofrimento fetal e particularmente vulneráveis para as complicações da prematuridade⁽¹⁶⁾, o que determina um equilíbrio entre o risco fetal versus o risco neonatal na identificação do momento apropriado da intervenção^(17-19).

O manejo obstétrico, para alguns autores, ainda é predominantemente baseado na análise Doppler da artéria umbilical^{(4,18, 20-22)}, embora alguns estudos direcionem para a inclusão de mais de um vaso na avaliação da vitalidade dos fetos de risco^(7,23).

Vale ressaltar que as alterações graves dopplervelocimétricas, indicativas de vigilância fetal intensiva ou de interrupção, ocorrem em fetos prematuros, particularmente na faixa da prematuridade extrema⁽²⁴⁾.

Com o propósito de esclarecer a capacidade de distintos indicadores do Doppler de predizer o risco de complicações perinatais, estudamos, simultaneamente, o risco de maus resultados perinatais quando existem alterações dopplervelocimétricas da artéria umbilical, cerebral média e índice umbilico-cerebral. Ao mesmo tempo, verificamos se os resultados encontrados permanecem ou mudam substancialmente após controlar pela idade gestacional no parto.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

A série inicial foi composta de 497 gestantes hipertensas, no período de janeiro de 2002 a agosto de 2006. Para o estudo da circulação fetoplacentária empregou-se equipamento de ultrassonografia da marca Shimadzu, modelo SDU-2200 (Shimadzu; Kyoto, Japão), com dispositivo Doppler e mapeamento colorido do fluxo sanguíneo e transdutor convexo de 3,5 MHz. O filtro de janela foi fixado entre 50 e 100 Hz. Com a gestante acomodada em posição semi-Fowler e na ausência de movimentação corporal e respiratória fetal, utilizando imagens em tempo real, acionou-se o mapeamento em cores do fluxo sanguíneo, obtendo-se mapeamento colorido dos vasos a serem estudados, que foram avaliados utilizando-se o dispositivo Doppler, com ajustes do volume de amostra para cada vaso, na ausência de movimentos fetais.

O Doppler da artéria umbilical foi realizado em alça livre o mais próximo da inserção placentária e o ângulo de insonação sempre menor que 60°. A análise espectral foi considerada adequada quando exibiu pelo menos três ondas de velocidade semelhantes no mesmo espectro (Figura 1). Quando, na artéria umbilical, a diástole esteve ausente ou reversa ou o índice de pulsatilidade esteve acima do percentil 95, foi considerado anormal⁽²⁵⁾.

 

 

A artéria cerebral média foi visualizada a partir do polígono de Willis e insonada imediatamente após sua origem na artéria carótida interna. O ângulo entre o feixe sonoro e o fluxo foi captado o mais próximo possível de 0°, sendo mensurado o índice de pulsatilidade (Figura 2). O índice de pulsatilidade da artéria cerebral média (IPACM) abaixo do percentil 5 e a relação do índice de pulsatilidade da artéria umbilical/artéria cerebral média (IPAU/IPACM) foram considerados anormais se a medida foi acima do percentil 95 para a idade gestacional⁽²⁵⁾.

 

 

Foram excluídos os casos com intervalo entre o último exame dopplervelocimétrico e o parto maior que 7 dias, não obtenção dos resultados perinatais no nascimento, defeito congênito ou anormalidade cromossômica fetal ou neonatal, doença materna responsável por infecção congênita e idade gestacional no momento do parto inferior a 24 semanas. Aplicando estes critérios, foram excluídas 208 gestantes, ficando a amostra final com um total de 289 gestantes que preencheram os critérios de inclusão.

Os dados foram organizados em programa Epi-Info, versão 1.0. Os casos foram distribuídos em três faixas de idade gestacional (< 33 semanas, 33 a 36 semanas e > 37 semanas) e classificados segundo a presença ou ausência de cada resultado perinatal adverso: Apgar no 5º minuto < 7, recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG), ocorrência de síndrome hipóxico-isquêmica (SHI) neonatal, ocorrência de síndrome do desconforto respiratório (SDR) e óbito perinatal.

Realizou-se análise prospectiva de avaliação do risco de maus resultados perinatais calculado pelo risco relativo estimado (odds ratio) dos desfechos estudados, segundo os resultados das dopplervelocimetrias realizadas no máximo até 7 dias antes do parto. Posteriormente, se repetiu o mesmo cálculo, ajustado segundo a idade gestacional.

O presente estudo atende à Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde e às recomendações da Declaração de Helsinki VI para pesquisa em seres humanos, tendo sido submetido e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros da Universidade de Pernambuco.

 

RESULTADOS

Características da amostra

A idade das mulheres variou entre 14 e 43 anos (idade média de 26 anos). Quanto à paridade, 57,1% das gestantes eram primigestas. Quase dois terços dos casos corresponderam a pré-eclâmpsia. A via de parto foi vaginal em apenas 25,6% dos casos. O último exame Doppler foi realizado em até um dia antes do parto em 51,2% dos casos (Tabela 1).

 

 

Em quase dois terços dos casos os recém-nascidos eram pré-termo e, destes, 27,7% tinham menos de 33 semanas ao nascer. O peso dos recém-nascidos variou entre 550 g e 4.580 g. Em 21,5% o índice de Apgar foi < 7 aos 5 minutos de vida e 31,5% dos casos eram PIG. Quase 20% apresentaram SHI e 16%, SDR. Houve 2% de morte fetal e 6,5% de mortes neonatais (Tabela 2).

 

 

Associação entre o exame dopplervelocimétrico e os resultados perinatais

Não se constatou associação do IPAU, IPACM e da relação IPAU/IPACM com o índice de Apgar < 7 no 5º minuto, antes de ajustar por idade gestacional. Após ajustar, o risco de Apgar < 7 no 5º minuto foi mais de duas vezes e quase duas vezes maior em fetos em que o IPAU e o IPACM estavam alterados, respectivamente. Entretanto, apenas a associação com alteração do IPAU teve significância estatística (Tabela 3).

 

 

Verificou-se que a alteração do IPAU, IPACM e IPAU/IPACM aumentou o risco de ocorrência de recém-nascidos PIG entre cinco e sete vezes na análise sem ajuste e em torno de três vezes na análise ajustada segundo idade gestacional (Tabela 4). O aumento do risco foi estatisticamente significativo para todos os parâmetros da dopplervelocimetria estudados.

 

 

Alterações do IPAU, IPACM e da relação IPAU/IPACM aumentaram entre duas e cinco vezes o risco de SHI antes do ajuste, e entre uma e meia vez e mais de três e meia vezes após ajuste por idade gestacional. O aumento do risco ajustado foi significativo apenas para IPAU e relação IPAU/IPACM (Tabela 5).

 

 

Observou-se aumento de duas a seis vezes do risco de SDR nos casos com IPAU, IPACM e relação IPAU/IPACM alterados, na análise sem ajuste. No entanto, na análise ajustada por idade gestacional não houve aumento do risco desta complicação neonatal nos casos com essas alterações no Doppler (Tabela 6).

 

 

Apesar de o risco bruto de mortalidade perinatal ter sido de três a dez vezes maior nos casos com alteração do IPAU, IPACM e da relação IPAU/IPACM, na análise ajustada segundo a idade gestacional apenas o IPAU alterado apresentou risco de quase três vezes maior de morte perinatal estatisticamente significante (Tabela 7).

 

 

Na Tabela 8 são expostos os resultados resumidos para melhor visualização e comparação dos distintos indicadores de alteração do Doppler. Nota-se que a artéria umbilical é o melhor indicador de risco de mau resultado perinatal, particularmente quando a avaliação do risco se faz ajustando por idade gestacional do recém-nascido.

 

 

DISCUSSÃO

Os resultados em nosso estudo sugerem que a avaliação do fluxo sanguíneo da artéria umbilical foi o melhor indicador de risco de maus resultados perinatais, em comparação com a avaliação da artéria cerebral média e com o índice umbilico-cerebral. Os três indicadores parecem ter, antes de ajustar pela idade gestacional, uma capacidade semelhante de predizer maus resultados perinatais. É importante frisar que o aumento de risco foi sempre maior quando se considera o Doppler da artéria umbilical comparado com a artéria cerebral média. Vale destacar que a diferença entre estes dois indicadores é mais evidente quando observamos os riscos de maus resultados perinatais após ajuste pela idade gestacional. Vários autores não consideraram, em seus estudos, o fator idade gestacional nos seus resultados^{(7,9,11,13,18,26)}.

As alterações do IPAU, em nossa análise, permitiram predizer maior risco (próximo a três vezes) em quatro dos cinco indicadores de resultados perinatais adversos estudados. Para a SDR, o risco foi 50% maior, mas não chegou a ser significativo. Em contraste, alteração do IPACM permitiu predizer maior risco apenas de PIG, e a relação IPAU/IPACM, apenas de PIG e SHI.

Para alguns autores, o estudo de mais de um vaso contribui para aprimorar o diagnóstico da situação fetal, que avalia a capacidade da dopplervelocimetria em prever os resultados perinatais, incluindo apenas fetos com diagnóstico firmado de CIUR^{(3, 6,7,12,27,28)}. Em nosso estudo incluímos gestantes hipertensas, que pode levar a insuficiência placentária e potencialmente representa um risco de dano fetal, mas sem que este necessariamente esteja presente.

Outro dado importante está relacionado em avaliar os resultados perinatais em casos com diástole zero ou fluxo reverso, que são alterações graves no padrão dopplervelocimétrico^(9,10,13,26) . Em nosso estudo consideramos não apenas a diástole ausente ou reversa como resultados alterados na artéria umbilical, mas, também, os casos em que o índice de pulsatilidade esteve acima do percentil 95.

Outro fator considerado importante na análise do nosso estudo foi que aproximadamente 75% de nossos casos tiveram um intervalo entre o exame e o parto de até três dias e 50%, de um dia. Estudo realizado por Baschat et al.⁽⁷⁾ não informou o intervalo médio entre o último exame e o parto, enquanto para outros autores o intervalo médio foi além de sete dias^(9,29). Variações no intervalo exame-parto podem explicar diferenças nos resultados, visto que as alterações graves do padrão Doppler das artérias umbilical e cerebral antecedem em 10 a 14 dias o agravamento do status fetal⁽⁶⁾.

A prematuridade permanece como o maior determinante de mortalidade neonatal e das suas complicações^(9,27,28,30) . Há autores que analisaram apenas os fetos prematuros, principalmente com idade gestacional abaixo de 32 semanas, diferentemente dos casos do nosso estudo, em que incluímos distintas idades gestacionais, o que permitiu analisarmos separadamente os resultados em prematuros extremos, prematuros e fetos a termo, e avaliarmos o impacto da prematuridade nos resultados perinatais^(3,7,11,13).

A mudança nos resultados obtidos após corrigirmos pela idade gestacional foi significativa. Sabemos que, ao se fazer o diagnóstico de insuficiência placentária e alterações hemodinâmicas fetais, a tendência é a de interromper a gestação para evitar a morte fetal intrauterina. É evidente, portanto, a associação entre alterações no Doppler e menor idade gestacional. Como sabemos que quanto menor a idade gestacional, piores os resultados perinatais, entende-se que a idade gestacional seja uma variável confundidora no estudo da associação entre alterações no Doppler e resultados perinatais.

O exemplo mais típico é o da SDR. Antes de ajustar por idade gestacional, as alterações do Doppler da artéria umbilical apareciam associadas a um risco seis vezes maior de SDR, mas após o ajuste essa associação passou a ser não significativa. De todos os indicadores de maus resultados perinatais estudados, a SDR é justamente a mais estreitamente relacionada com a idade gestacional, mais ainda do que a situação de hipoxemia crônica intrauterina. Entende-se, portanto, que o aumento do risco de SDR em casos com alteração no Doppler se deva muito mais à interrupção prematura da gestação induzida pelo resultado do Doppler do que a situação de hipóxia do feto.

Seria muito atrativo se a avaliação do status fetal fosse mais importante do que os efeitos da idade gestacional nos resultados perinatais; desta forma, o momento do parto poderia ser baseado nos testes de avaliação fetal.

Acreditamos, portanto, ser de extrema importância a observação de que não devemos ignorar a idade gestacional diante dos dados analisados. Esta foi uma das contribuições mais importantes deste estudo. Confiamos que a publicação destes resultados contribuirá para que estudos futuros possam confirmar a importância do fator idade gestacional em suas análises à realização da dopplervelocimetria na avaliação da vitalidade fetal.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Pedro Pires Ferreira Neto
Avenida Doutor Malaquias, 195, ap. 1401, Graças
Recife, PE, Brasil, 52050-060
E-mail: nppires@uol.com.br

Recebido para publicação em 16/6/2009.
Aceito, após revisão, em 11/3/2010.

 

 

* Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE, Brasil.