Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Acretismo placentário é caracterizado pela implantação anormal da placenta, quando as vilosidades coriônicas invadem o miométrio mediante um defeito da decídua basal⁽¹⁾. Pode ser dividido, de acordo com o seu grau de invasão, em placenta acreta (aderência ao miométrio), placenta increta (penetração do miométrio) e placenta percreta (invasão da serosa do útero ou de tecidos e órgãos adjacentes)^(2–4).

A incidência de acretismo placentário aumentou significativamente nas últimas décadas, principalmente em consequência do aumento de cesarianas^(4,5). História de cirurgia prévia, principalmente de cesariana, e placenta prévia são os seus principais fatores de risco⁽¹⁾. Outros fatores de risco incluem técnicas de reprodução assistida, idade avançada, multiparidade, endometrite pós-parto e histeroscopia^(4,6,7).

Acretismo placentário está associado a um aumento significativo da morbimortalidade materna^(8,9), e sua identificação pré-natal precisa permite aplicar o tratamento ideal, sendo os exames de escolha para seu diagnóstico a ultrassonografia (US) e a ressonância magnética (RM). A RM é um método complementar indicado principalmente quando a US é duvidosa, para pacientes com fatores de risco ou em placenta com localização posterior, sendo o período ideal para avaliação por este método entre 28 e 32 semanas^(1,10–12).


PROTOCOLO DE RM DE PLACENTA

Os exames de RM devem ser realizados em equipamentos de 1,5 a 3,0 T, estando a paciente em posição supina e bexiga em moderada repleção, otimizando a visualização, especialmente em casos de suspeita de placenta percreta⁽¹³⁾. As sequências básicas de RM que fornecem imagens rápidas são as gradiente-eco e spin-eco, como SSFSE, TrueFISP e FIESTA, que reduzem os artefatos de movimento materno e fetal. A contenção da respiração deve ser realizada quando possível^(9,11). A difusão (DWI) é uma técnica relativamente nova para avaliar acretismo placentário, usada como ferramenta adicional para avaliação da invasão placentária, podendo ser útil para definir a interface entre a placenta e o miométrio⁽¹⁴⁾. O tempo total de varredura do exame varia de 25 a 35 minutos e um radiologista deve estar presente durante o exame para orientar o técnico se um plano adicional perpendicular à interface placentária-miometrial ou à interface da bexiga-miométrio for necessário para esclarecer melhor o local do acretismo placentário^(9,13). A utilização de gadolínio deve ser evitada, pois foi associada a risco aumentado de doenças reumatológicas, inflamatórias e condições infiltrativas cutâneas em crianças com histórico de exposição intrauterina ao contraste, além de aumento da incidência de natimortos e de óbito neonatal⁽¹³⁾. No entanto, alguns autores sugerem que, dada a morbimortalidade significativa da doença, o uso de contraste gadolínio está indicado, afirmando que o gadolínio adiciona especificidade ao diagnóstico, pois a margem entre a placenta e o miométrio é mais claramente delineada nas imagens pós-contraste⁽³⁾. A Tabela 1 resume o protocolo sugerido.




ACHADOS NORMAIS DE RM DO ÚTERO GRAVÍDICO

Placenta – Espessura uniforme, medindo 2–4 cm na porção média e diminuindo gradualmente na periferia. Com 24 a 30 semanas, a placenta normal exibe sinal intermediário homogêneo em T2 e é distinta do miométrio, que é mais heterogêneo e hiperintenso. Após a 30ª semana, a placenta se torna mais heterogênea, limitando o desempenho diagnóstico da RM para acretismo placentário⁽¹⁾. Alguns poucos flow voids de menos de 5 mm podem ser vistos nas regiões intraplacentária e subplacentárias⁽⁹⁾.

Miométrio – Abaixo de 30 semanas, o miométrio tem aparência trilaminar: a camada interna, que compreende a decídua basal e o miométrio interno, forma a interface uteroplacentária, enquanto a camada externa representa a serosa uterina. As camadas interna e externa possuem baixo sinal em T2, enquanto a camada intermediária, mais espessa, apresenta alto sinal em relação à placenta. À medida que o miométrio afina com a progressão da gestação (após 30 semanas), as camadas se tornam menos distintas e são visualizadas como uma banda contínua de baixo sinal em T2 ao redor da placenta^(1,9).

Interface placentária-miometrial – A placenta geralmente é claramente distinta do miométrio subjacente por uma interface placentária-miometrial de baixo sinal em T2 (linha ou banda retroplacentária) (Figura 1)⁽⁹⁾.




Contorno uterino – Liso, com fundo e corpo mais largos do que o segmento inferior (Figura 1)⁽⁹⁾.


ACHADOS DE ACRETISMO PLACENTÁRIO NA RM

Várias características da RM de acretismo placentário com sensibilidades e especificidades diferentes são descritas na literatura. Durante a interpretação da imagem, esses achados não são avaliados isoladamente; usar mais de um critério aumenta a confiabilidade do diagnóstico^(6,9).

Bandas hipointensas intraplacentárias – Áreas de baixo sinal em T2 que se estendem na interface placenta-miométrio (Figura 2). Essas bandas são mais espessas que os septos finos placentários normais e mostram distribuição randômica^(1,6,9).




Placenta heterogênea – Causada pela interação entre hemorragia, bandas hipointensas intraplacentárias e flow voids profundos (Figura 3). A placenta homogênea pode excluir a placentação anormal com altos níveis de confiança. Um grau leve a moderado de intensidade de sinal heterogênea é considerado um sinal menos útil de acretismo placentário, podendo ser visto normalmente no terceiro trimestre da gravidez. Esse sinal é relativamente inespecífico, em razão da sua subjetividade na avaliação^(1,6,9).




Protuberância uterina anormal – É considerada por alguns autores o sinal mais útil isoladamente⁽¹⁵⁾. Existem duas formas de protuberância placentária: a difusa, que resulta na perda da forma típica de pera invertida, desenvolvendo uma configuração de ampulheta (pode ser observada em gestações normais), e a protuberância focal no miométrio, que foi relatada como mais útil para o diagnóstico de acretismo placentário (Figura 4). A presença de uma protuberância placentária está associada a invasões miometriais mais profundas^(9,15).




Contorno irregular e borda arredondada – O contorno irregular e a borda arredondada são características de imagem que podem ser identificadas no acretismo placentário (Figura 5). Estes achados são frequentemente observados com uma protuberância placentária^(1,6,9).




Vascularização intraplacentária e subplacentária anormal ou desorganizada – Flow voids tortuosos dilatados (> 6 mm) em T2 HASTE que apresentam alto sinal na sequência TrueFISP, consistente com vascularização anormal (Figura 6), frequentemente próximos a bandas intraplacentárias de baixo sinal em T2 e que podem, ocasionalmente, se estender além da placenta. A vascularização subplacentária pode cruzar a serosa uterina e se associar a extensa neovascularização ao redor do útero, colo do útero, vagina e bexiga (Figuras 7 e 8)⁽⁹⁾.




Afilamento ou perda da zona de baixo sinal em T2 retroplacentária – A interface placentária-miometrial é interrompida nos casos de acretismo placentário (Figura 9).




Afilamento miometrial – É o primeiro sinal da RM a sugerir acretismo placentário. O miométrio pode parecer fino (até menos de 1 mm) na área de inserção da placenta e se torna imperceptível no acretismo placentário (Figura 9). Este sinal possui baixa sensibilidade e especificidade para acretismo placentário, devido ao afilamento fisiológico do miométrio conforme a gravidez progride, principalmente no local de uma cicatriz anterior de cesariana⁽⁹⁾.

Ruptura focal do miométrio – É identificada no local da invasão placentária (Figura 10) e é uma característica de imagem que pode ser observada apenas quando o miométrio está bem representado⁽⁹⁾. Alamo et al.⁽¹⁶⁾ sugeriram que este sinal é o segundo critério mais comum nos casos de invasão placentária, com sensibilidade de 91%⁽¹⁶⁾.




ACHADOS DE RM DE EXTENSÃO EXTRAUTERINA (PLACENTA PERCRETA)

Em geral, não é necessário distinguir a placenta acreta da increta, por terem tratamentos semelhantes. Todavia, na placenta percreta, a invasão em órgãos adjacentes afeta o manejo cirúrgico e deve-se tentar identificar, pela RM, as estruturas envolvidas (Figura 11). Protuberância uterina com contorno placentário irregular é mais evidente na placenta percreta quando comparada com placenta acreta ou placenta increta⁽¹⁾.




O diagnóstico definitivo de placenta percreta pela RM, no entanto, requer achados adicionais, como perda total da espessura miometrial, obliteração do plano adiposo entre o tecido placentário e órgãos adjacentes, e interrupção da linha hipointensa em T2 da bexiga, parede intestinal ou músculos da parede abdominopélvica⁽¹⁾. Critérios adicionais para extensão vesical incluem inclinação da cúpula da bexiga e vascularização caótica na sua interface com o útero⁽⁹⁾.

No caso de invasão placentária de órgãos adjacentes, a RM é preferível à US, oferecendo um campo de visão mais amplo, o que melhora o planejamento cirúrgico⁽⁹⁾. A Tabela 2 resume os achados da RM em cada grau de invasão.




ARMADILHAS DIAGNÓSTICAS

Vascularização placentária – Alguns flow voids normais (< 6 mm) podem ser identificados nas regiões subplacentária e intraplacentária, geralmente no ponto de inserção do cordão umbilical (Figura 12)^(1,9).




Bandas de hipossinal intraplacentárias – Podem ser observadas na placenta normal acima de 30 semanas de gestação, usualmente na superfície fetal da placenta, enquanto bandas anormais geralmente ocorrem na superfície materna da placenta^(1,9). Também podem ser vistas em gestantes com infarto placentário e trombo interviloso⁽⁹⁾.

Varizes da bexiga – Podem mimetizar o abaulamento focal do contorno uterino. A DWI é útil, mostrando baixo sinal nas varizes da bexiga, enquanto a protuberância placentária mostra alto sinal na DWI^(1,9).

Protuberância focal no umbigo materno – No final do terceiro trimestre da gestação, a bainha dos músculos retoabdominais pode se separar e causar protuberância focal da face anterior do miométrio (Figura 13)⁽⁹⁾.




Perda da zona de hipossinal em T2 retroplacentária – Frequentemente ausente na gravidez normal de curto prazo^(1,9).


CONCLUSÃO

O espectro do acretismo placentário tornou-se mais frequente e a RM desempenha papel importante no diagnóstico pré-natal e no planejamento terapêutico, que deve ser realizado por equipe multidisciplinar experiente, minimizando a morbimortalidade materna.


REFERÊNCIAS

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5. Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Belfort MA. Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–9.

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1. Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS, Brasil
2. Hospital Cruz Vermelha, Lisboa, Portugal

a. https://orcid.org/0000-0002-7236-3631
b. https://orcid.org/0000-0001-9941-7065
c. https://orcid.org/0000-0002-1299-6381
d. https://orcid.org/0000-0001-8145-9478
e. https://orcid.org/0000-0003-3186-7646
f. https://orcid.org/0000-0001-6275-6119

Correspondência:

Dra. Natalia Henz Concatto
Rua Quintino Bocaiuva, 159/1702, Rio Branco
Porto Alegre, RS, Brasil, 90440-051
E-mail: naticoncatto@hotmail.com

Recebido para publicação em 6/7/2021
Aceito, após revisão, em 1/8/2021

Data de publicação: 11/01/2022