Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A realização de exames de imagem no contexto de trauma para o diagnóstico de fraturas é extremamente prevalente na prática do radiologista, e este tem papel essencial, já que auxilia não só no diagnóstico, mas também na classificação dessas lesões. Os exames de imagem habitualmente realizados nesse contexto são a radiografia convencional e a tomografia computadorizada. A primeira é usada como método de imagem inicial, já que apresenta boa demonstração de estruturas ósseas, ampla disponibilidade e baixo custo, enquanto a segunda possibilita reconstruções tridimensionais, visualização das estruturas em outros planos (permitindo uma avaliação mais satisfatória de fraturas complexas) e melhor avaliação de partes moles, como as vasculares. A avaliação desses exames de imagem, às vezes, pode ser uma tarefa desafiadora, especialmente em casos de fraturas com manejo essencialmente cirúrgico, nas quais o atraso diagnóstico pode trazer consequências catastróficas, como no caso das diversas fraturas abordadas neste estudo. Assim, é primordial o reconhecimento dos principais padrões de fraturas e seus mecanismos de trauma, bem como de achados de imagem que por si só denotam maior necessidade de tratamento cirúrgico⁽¹⁾.

O presente estudo apresenta casos ilustrativos das principais fraturas com tratamento cirúrgico do esqueleto apendicular, agrupando-as didaticamente por articulação, com ênfase na radiografia e tomografia computadorizada, métodos de imagem mais comumente utilizados no contexto de urgência.


MEMBROS SUPERIORES

Fratura do úmero proximal

Constitui uma das fraturas mais comuns do esqueleto apendicular (4,0–5,7%), podendo ocorrer em traumas de baixa ou alta energia, como em queda de idosos ou em acidentes automobilísticos em jovens. Utiliza-se a classificação de Neer para avaliar e determinar diretrizes para o tratamento dessas fraturas (classificada como de uma a quatro partes): cabeça umeral, tuberosidade maior, tuberosidade menor e diáfise. Considera-se que há desvio entre as partes quando a distância entre elas for > 1,0 cm ou a angulação for > 45°^(1,2) (Figura 1).




Tríade terrível do cotovelo

Caracterizada pela luxação posterior do cotovelo em associação a fratura do processo coronoide e cabeça do rádio, a tríade terrível do cotovelo tem como principal mecanismo de trauma a queda com a mão espalmada. Comumente, está associada a extensa lesão ligamentar e, se tratada inadequadamente, pode evoluir para instabilidade crônica e osteoartrite^(1,3). Por este motivo, frente a uma luxação posterior do cotovelo com fratura da cabeça do rádio, o estudo tomográfico é recomendado, com o intuito de melhorar a acurácia diagnóstica. Seu tratamento é essencialmente cirúrgico, visando a restaurar a congruência e a estabilidade articular^(1,3) (Figura 2).




Fratura-luxação de Monteggia

Consiste na fratura da diáfise ulnar com luxação associada da cabeça do rádio, sendo o principal mecanismo de trauma a queda com a mão espalmada. Esta fratura-luxação é mais comum em crianças, com pico de incidência entre 4 e 10 anos de idade. Utiliza-se a classificação de Bado, que a subdivide em quatro tipos, a depender da direção do deslocamento da cabeça do rádio: tipo I, quando há fratura da diáfise da ulna, com angulação anterior do foco de fratura associada a luxação anterior da cabeça do rádio; tipo II, quando há fratura da diáfise da ulna com angulação posterior do foco de fratura e luxação posterolateral da cabeça do rádio; tipo III, quando há fratura da metáfise da ulna com luxação lateral ou anterolateral da cabeça do rádio; e tipo IV, em casos de fratura do terço proximal do rádio e da ulna, com luxação anterior da cabeça do rádio. Na avaliação radiográfica, a fratura da diáfise ulnar costuma ser facilmente reconhecida, sendo necessária a pesquisa da luxação da cabeça do rádio^(1,3) (Figura 3).




Fratura-luxação de Galeazzi

Frequentemente mal diagnosticada, a fratura-luxação de Galeazzi, também chamada de “fratura de necessidade”, representa a fratura da diáfise distal do rádio associada a lesão da articulação radioulnar distal. Ela corresponde a menos de 3% das fraturas do antebraço em crianças e menos de 7% nos adultos e habitualmente ocorre em queda com a mão espalmada com o cotovelo em flexão. A avaliação da articulação radioulnar distal é essencial, e na radiografia os sinais de lesão incluem: fratura do processo estiloide da ulna, diástase da articulação radioulnar distal na radiografia anteroposterior, encurtamento radial ≥ 5,0 mm, deslocamento volar ou dorsal na radiografia em perfil^(1,4) (Figura 4).




Fratura de Barton

Definida como fratura articular parcial do rádio distal no plano sagital, é mais comum em mulheres e tem distribuição bimodal, ocorrendo em traumas de alta energia em jovens e quedas nos idosos. Seu manejo é essencialmente cirúrgico, podendo ser subdividida em volar ou dorsal a depender da direção do fragmento desviado^(1,5) (Figura 5).




Fratura do escafoide

É a fratura mais comum do carpo, ocorrendo predominantemente em homens ativos, com pico de incidência na segunda e terceira décadas, sendo em sua maioria decorrentes de quedas com a mão espalmada com extensão forçada do punho. O atraso diagnóstico é um problema frequente quando se trata dessa lesão, e o tratamento inadequado pode resultar em complicações que incluem pseudoartrose e necrose avascular^(1,6) (Figura 6).




Um resumo dos achados, classificações e indicações ao manejo cirúrgico das fraturas dos membros superiores descritas é apresentado na Tabela 1.




MEMBROS INFERIORES

Fratura do anel pélvico

Tipicamente, são decorrentes de traumas contusos de alta energia, como acidentes automobilísticos, e têm elevada mortalidade, chegando a até 50% em fraturas expostas, sendo a hemorragia a principal causa de morte. Essas fraturas assumem padrões de acordo com o mecanismo de trauma (compressão anteroposterior, compressão lateral e cisalhamento vertical), sendo inclusive utilizadas para classificá-las. A avaliação radiológica inicia-se com radiografias nas incidências anteroposterior, oblíquas, inlet e outlet, e a complementação com tomografia computadorizada é feita de rotina, devendo-se atentar à integridade da sínfise púbica, das articulações sacroilíacas, dos ramos púbicos, do osso ilíaco e do sacro^(1,7) (Figura 7).




Fratura intertrocantérica

São fraturas extracapsulares que envolvem os trocanteres maior ou menor. Sua incidência é maior nos idosos e no sexo feminino, tendo íntima relação com a osteoporose. Usualmente, ocorrem após queda com impacto lateral do trocanter maior. Destaca-se a alta mortalidade associada a essas fraturas, alcançando 30% no primeiro ano. A cirurgia, em conjunto com a reabilitação precoce, reduzem a morbimortalidade desses pacientes^(1,8) (Figura 8).




Fratura do colo femoral

É mais comum em idosos, no sexo feminino, e possui alta taxa de mortalidade, alcançando cerca de 25% no primeiro ano. Seu mecanismo de trauma depende da idade e do estado funcional do paciente, ocorrendo em quedas laterais de baixa energia, com impacto do trocanter maior nos pacientes mais idosos e em traumas de alta energia em pacientes jovens. A classificação mais utilizada é a de Garden, que descreve quatro categorias: incompleta ou impactada em valgo (estágio 1); completa, mas não deslocada/desviada (estágio 2); completa e parcialmente deslocada (estágio 3); e completa e totalmente deslocada (estágio 4). Em razão da irrigação retrógrada da cabeça femoral, duas complicações são temidas: a osteonecrose e a pseudoartrose^(1,8) (Figura 9).




Fratura do platô tibial

São fraturas articulares da tíbia proximal comumente associadas a lesões de partes moles, como lesões ligamentares e meniscais. Seu mecanismo de trauma mais comum são traumas com vetor de força axial, por exemplo, quedas de grandes alturas. A classificação de Schatzker é classicamente utilizada, dividindo-as em seis tipos a depender do côndilo acometido e da presença de depressão articular, cisalhamento ou da associação entre estes dois padrões. Os três primeiros tipos (I – cisalhamento do platô lateral; II – cisalhamento e depressão do platô lateral; e III – depressão isolada do platô lateral) são fraturas puras do platô tibial, em geral associadas a mecanismo de baixa energia. Os três tipos restantes (IV – cisalhamento e/ou afundamento do platô medial; V – articular total bicondiliana; e VI – articular total com extensão metafisária) são mais graves e associadas a danos importantes de partes moles^(1,9) (Figura 10).




Fratura do tornozelo

São fraturas comuns, ocorrendo principalmente nos entorses, seja em inversão ou eversão. As indicações de tratamento cirúrgico incluem perda da congruência articular, fratura desviada do maléolo medial, fratura do maléolo lateral com encurtamento ou desvio, fratura bimaleolar, ou fraturas expostas. Deve-se atentar à lesão da sindesmose tibiofibular, que é caracterizada pela redução da sobreposição tibiofibular nas radiografias de frente e Mortise⁽¹⁾ (Figura 11).




Fratura-luxação de Lisfranc

A lesão ligamentar de Lisfranc é caracterizada pela disjunção traumática da articulação do cuneiforme medial e a base do segundo metatarso; já a fratura-luxação de Lisfranc é uma perda da estabilidade osteoligamentar parcial ou completa ao nível da articulação tarso-metatársica. Esta lesão é incomum, sendo responsável por 0,2% de todas as fraturas. Acomete mais homens da terceira década de vida, oriunda de forças rotacionais indiretas e carga axial com o antepé flexionado, ocorrendo em acidentes automobilísticos, quedas e na prática esportiva. É subdividida em homolateral, divergente ou isolada, a depender da direção do deslocamento dos metatarsos, sendo a homolateral caracterizada pelo deslocamento lateral do primeiro ao quinto metatarsos ou deslocamento lateral do segundo ao quinto metatarsos, com persistência da congruência articular do primeiro; a divergente ocorre quando há deslocamento lateral do segundo ao quinto metatarsos e deslocamento medial do primeiro; e a isolada quando há poucos metatarsos deslocados dorsalmente. O principal achado de imagem é o desalinhamento da segunda articulação tarsometatársica, caracterizado pelo deslocamento lateral da base do segundo metatarso na incidência anteroposterior e/ou desalinhamento vertical na incidência perfil^(1,10) (Figura 12).




Um resumo dos achados, classificações e indicações ao manejo cirúrgico das fraturas dos membros inferiores descritas é apresentado na Tabela 2.




CONCLUSÃO

Fraturas são achados comuns na prática do radiologista no contexto de urgências, sendo importante a familiarização com os principais mecanismos de trauma e os achados de imagem que determinam a conduta cirúrgica do ortopedista.


REFERÊNCIAS

1. Tornetta P III, Ricci W, Court-Brown CM, et al. Rockwood and Green’s fractures in adults. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.

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5. Goldfarb CA, Yin Y, Gilula LA, et al. Wrist fractures: what the clinician wants to know. Radiology. 2001;219:11–28.

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9. Markhardt BK, Gross JM, Monu JU. Schatzker classification of tibial plateau fractures: use of CT and MR imaging improves assessment. Radiographics. 2009;29:585–97.

10. Crim J. MR imaging evaluation of subtle Lisfranc injuries: the midfoot sprain. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2008;16:19–27.










Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

a. https://orcid.org/0000-0003-1022-7981
b. https://orcid.org/0000-0003-4937-6634
c. https://orcid.org/0000-0002-7996-1685
d. https://orcid.org/0000-0002-9995-8723
e. https://orcid.org/0000-0003-0649-3662

Correspondência:

Dr. Lucas Kenzo Miyahara
Departamento de Diagnóstico por Imagem – EPM-Unifesp
Rua Napoleão de Barros, 800, Vila Clementino
São Paulo, SP, Brasil, 04024-002
E-mail: lkenzomiya@gmail.com

Recebido para publicação em 17/2/2021
Aceito, após revisão, em 15/4/2021

Data de publicação: 11/01/2022