Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A medula espinal é a porção do sistema nervoso central que se encontra dentro do canal vertebral, estendendo-se desde o forame magno até o cone medular no nível de L1/L2, estando envolta em líquor e contida pelo saco tecal. Numerosas doenças podem acometer a medula espinal, levando a alterações motoras, sensitivas e autonômicas, sendo os achados de neuroimagem por ressonância magnética (RM) imprescindíveis na elucidação diagnóstica e orientação terapêutica.

Estudos recentes publicados no Brasil têm ressaltado a importância dos exames neurorradiológicos para o diagnóstico e tratamento de afecções do sistema nervoso^(1–5). O objetivo desta primeira parte do artigo é revisar os achados de RM das principais lesões medulares neoplásicas, vasculares, metabólicas e traumáticas.


CAUSAS NEOPLÁSICAS

Astrocitom

Tumor intramedular mais comum em crianças e o segundo mais comum em adultos, ocorre mais frequentemente no sexo masculino. O local mais comum de envolvimento é a medula torácica, seguido pelo segmento cervical^(6,7). Na RM, geralmente são excêntricos e com margens mal definidas, com sinal iso/hipointenso em T1, hiperintenso em T2 e realce pelo meio de contraste (Figura 1).




Ependimomas

Tumor intramedular mais comum em adultos, principalmente na quarta década de vida, e o segundo mais comum em crianças, com maior incidência em pacientes do sexo masculino e portadores de neurofibromatose tipo II, com acometimento preferencial da medula cervical⁽⁷⁾. O tumor se desenvolve das células ependimárias que revestem o canal central, explicando os sintomas predominantemente sensoriais, porém, quando têm grandes dimensões, é comum cursar com sintomas motores. Na RM, são iso/hipointensos em T1, hiperintensos em T2 e captantes de contraste, sendo frequente a presença de cistos polares, comumente não neoplásicos, e edema medular circunjacente (Figura 2). Cap sign (hipointensidade em T2 nas margens da lesão, secundária a hemorragias prévias) pode estar presente. Calcificação é incomum. A variante mixopapilar ocorre quase exclusivamente no cone medular e filo terminal, sendo o tumor mais frequente nesta localização (Figura 3). Ocasionalmente, podem cursar com hemorragia subaracnoide.




Ganglioglioma

Tumor intramedular raro, mais comum em crianças, com localização preferencial na medula cervical, seguida pela torácica. Raramente afetam o cone medular. Classicamente, envolvem longos segmentos da medula, estendendo-se por mais de oito segmentos vertebrais. Grande parte contém cistos de permeio. A característica de sinal na RM é hipointensidade em T1 e hiperintensidade em T2 associada a captação heterogênea pelo meio de contraste (Figura 4). Alterações ósseas incluindo escoliose e remodelamento são muito mais comuns do que em outros tipos de tumores⁽⁸⁾.




Hemangioblastoma

Lesão vascular proliferativa benigna comumente ocorrendo no cerebelo, sendo raramente encontrada na medula. A maioria dos casos ocorre no sexo masculino, em torno da quarta década de vida, e geralmente relacionada à síndrome de von Hippel-Lindau. A apresentação clínica inclui dor lombar ou torácica, com sinais de radiculopatia e mielopatia. A região mais acometida é a medula torácica, seguida pela cervical. Na RM, tipicamente se apresenta como nódulo hiperintenso em T2 com marcante impregnação pelo meio de contraste, podendo estar associado a difusão facilitada, cap sign e edema perilesional (Figura 5)⁽⁹⁾. Lesões sólido-císticas podem ocorrer, porém, são bem menos frequentes do que quando afetam o cerebelo.




Metástases

Acometimento medular raro, sendo mais comum em estágios avançados. Os locais envolvidos, em ordem de frequência, são medula cervical, torácica e lombar. As lesões geralmente são solitárias. O sítio primário mais comum é o pulmão, seguido por mama, porém, qualquer outro tumor pode causar metástase intramedular. Na RM as lesões produzem expansão medular em vários segmentos, com realce pós-contraste intenso e homogêneo, sendo comum edema perilesional, às vezes desproporcional ao tamanho da lesão (Figura 6). Ao contrário das neoplasias intramedulares primárias, os cistos associados são raros⁽⁷⁾.




CAUSAS METABÓLICAS

Ataxia de Friedreich

Doença hereditária autossômica recessiva rara, sendo a ataxia cerebelar genética mais conhecida, com sintomas em torno da segunda década de vida, podendo ainda estar associada a escoliose, deformidade nos pés e cardiomiopatia hipertrófica. Na RM observa-se redução do diâmetro anteroposterior do cordão medular e alteração de sinal nas suas colunas posteriores e laterais⁽¹⁰⁾.

Deficiência de B12

Caracterizada por degeneração medular combinada subaguda, cursando com perda da propriocepção e vibração nas mãos e pés, podendo evoluir para ataxia e demência. Na RM observa-se sinal hiperintenso bilateral simétrico na região medular posterior, comumente comprometendo as regiões cervical e torácica alta, com progressão ascendente ou descendente (Figura 7.). Tais alterações podem regredir depois da correção da deficiência vitamínica^(6,7).




Deficiência de cobre

Mielopatia progressiva rara, cursando com fadiga, ataxia sensorial e marcha espástica, com início nas extremidades e evoluindo em direção à cintura. O intervalo de tempo entre o início dos sintomas neurológicos e o diagnóstico de mielopatia varia de dois meses a anos, apresentando evolução clínica de degeneração subaguda combinada similar à deficiência de vitamina B12. A RM apresenta sinal hiperintenso em T2 com maior incidência na porção posterior da medula cervicotorácica, podendo regredir depois da reposição de cobre⁽¹¹⁾.


VASCULARES/TRAUMÁTICAS

Infarto medular

Acometimento medular raro e com prognóstico ruim, com apresentação clínica dependente da localização e da extensão do comprometimento⁽¹²⁾. Nas crianças, frequentemente está relacionado a malformações cardíacas e trauma, ao passo que nos adultos as principais causas são as doenças cardiovasculares, como hipotensão arterial e dissecção. Comumente afeta o aspecto anterior da medula espinal, em consequência de oclusão da artéria espinal anterior^(6,7). Na RM há hiperintensidade em T2 associada a restrição à difusão, podendo ainda se apresentar como hiperintensidade em T2, bilateral e simétrica na substância cinzenta dos cornos anteriores da medula espinal (Figura 8), embora este último achado também seja encontrado em outras doenças, como mielopatia compressiva e síndromes pólio-like.




Trauma raquimedular

Causa comum de mielopatia aguda, em jovens frequentemente relacionada a acidente automobilístico, com comprometimento preferencial da medula cervical, enquanto nos idosos geralmente estão relacionadas a queda, sendo a coluna toracolombar o local mais acometido⁽¹³⁾. Os padrões de imagem mais encontrados no trauma medular são edema, contusão, hemorragia, compressão extrínseca e transecção da medula espinal. Na RM, o edema medular apresenta-se como intumescência e hiperintensidade focal em T2, enquanto contusões/hemorragias apresentam-se com focos de hiperintensidade em T1 associados a hipointensidade nas sequências para suscetibilidade magnética (Figura 9). A transecção da medula é vista como descontinuidade medular, mais bem observada em sequências sagitais.




Cavernoma

Malformações vasculares com discreto predomínio no sexo feminino, na quarta década de vida, sendo o local mais acometido a coluna dorsal, seguido da coluna cervical. Na RM caracteriza-se por lesão com sinal central hiperintenso associado a halo hipointenso em T2, com marcante hipointensidade nas sequências para suscetibilidade magnética, sem captação expressiva pelo meio de contraste (Figura 10)^(6,7,14).




Mielopatia vascular não traumática relacionada ao esporte

Distúrbio raro acometendo preferencialmente crianças e adultos jovens, caracterizada por dorsalgia/lombalgia associada a paraparesia de início agudo. A fisiopatologia é incerta, porém, acredita-se que seja secundário a isquemia medular desencadeada pela hiperextensão da coluna por períodos prolongados, sendo classicamente descrita no surfe. Na RM apresenta-se, comumente, como lesão longitudinalmente extensa, estendendo-se da região torácica até o cone medular, comprometendo a porção central, caracterizada por hiperintensidade em T2, restrição à difusão e ausência de realce pelo meio de contraste. A recuperação varia de total a paraplegia persistente^(7,15).


CONCLUSÃO

Diante do exposto, apesar de as lesões medulares serem um desafio para o clínico e para o radiologista, achados de neuroimagem em associação com dados clinicolaboratoriais podem ajudar na definição diagnóstica e orientação terapêutica, devendo o radiologista estar preparado para interpretá-los.


REFERÊNCIAS

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2. Corrêa DG, van Duinkerken E, Zimmermann N, et al. Posterior cingulate gyri metabolic alterations in HIV-positive patients with and without memory deficits. Radiol Bras. 2020;53:359–65.

3. Niemeyer B, Muniz BC, Marchiori E. Cerebral amyloid angiopathy-related inflammation: findings on magnetic resonance imaging. Radiol Bras. 2019;52:66–7.

4. Muniz BC, Niemeyer B, Ventura N, et al. Isolated suprasellar involvement in tuberculosis: findings on magnetic resonance imaging. Radiol Bras. 2019;52:60–1.

5. Muniz BC, Makita LS, Niemeyer B, et al. The Heidenhain variant of Creutzfeldt-Jakob disease. Radiol Bras. 2019;52:199–200.

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8. Niemeyer B, Marchiori E. Anaplastic ganglioglioma involving the entire length of the spinal cord. Eur Neurol. 2018;79:125.

9. Ganeshan D, Menias CO, Pickhardt PJ, et al. Tumors in von Hippel-Lindau syndrome: from head to toe-comprehensive state-of-the-art review. Radiographics. 2018;38:849–66.

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15. Albuja AC, Qaiser S, Lightner DD, et al. Surfer’s myelopathy without surfing: a report of two pediatric patients. Spinal Cord Ser Cases. 2017;3:17008.










1. Hospital Casa de Portugal / 3D Diagnóstico por Imagem, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Grupo Labs Fleury/RJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
3. Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
4. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

a. https://orcid.org/0000-0003-4265-2819
b. https://orcid.org/0000-0002-1936-3026
c. https://orcid.org/0000-0001-9570-5051
d. https://orcid.org/0000-0002-4765-8526
e. https://orcid.org/0000-0001-8797-7380

CorrespondênciA:

Dr. Ronaldo Gonçalves Pereira
3D Diagnóstico por Imagem / Rede Hospital Casa
Rua do Bispo, 72, Rio Comprido
Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 20261-064
E-mail: ronaldogpereira@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 31/8/2020
Aceito, após revisão, em 27/10/2020