Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

O transplante de pâncreas é uma terapia bem estabelecida no tratamento de pacientes com diabetes mellitus complicada com insuficiência renal em estágios avançados⁽¹⁾. O procedimento mais comum é o transplante simultâneo de pâncreas e rim (TSPR), que proporcionou aumento da expectativa de vida desses pacientes^(2–4). Além do TSPR, podem ser realizados o transplante de pâncreas isolado ou o transplante de pâncreas após o transplante renal, em diferentes momentos^(2,4). Atualmente, o TSPR é a forma mais comum de transplante de pâncreas, representando 75% de todos os transplantes de pâncreas no Brasil^(4,5).

Várias técnicas de imagem podem ser utilizadas para detectar complicações pós-transplante precoces e tardias^(1,2). As mais utilizadas incluem a ultrassonografia (US), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM).


ANATOMIA E TÉCNICA CIRÚRGICA

A técnica mais usada no TSPR consiste em colocar o enxerto pancreático na região pélvica direita e o enxerto renal na fossa ilíaca esquerda em único ato cirúrgico^(2,6,7). O aloenxerto pancreático é retirado com o duodeno e o suporte vascular do doador (Figuras 1A e 1B). Seu suporte vascular arterial provém de duas artérias principais: artéria mesentérica superior e artéria esplênica⁽²⁾. As artérias ilíacas do doador também são retiradas para formar um enxerto em “Y”, no qual são anastomosadas às artérias esplênica e mesentérica superior, de forma término-terminal (Figuras 2A e 2B)^(1,2). No receptor, realiza-se uma anastomose término-lateral entre o enxerto arterial em “Y” à artéria ilíaca comum ou à artéria ilíaca externa do receptor (Figura 3).




A drenagem venosa do aloenxerto consiste nos tributários venosos intrapancreáticos, que drenam para as veias esplênica, mesentérica superior e, posteriormente, veia porta, esta utilizada para a anastomose venosa no receptor (Figura 2A), permitindo a drenagem para o sistema venoso sistêmico (anastomose na veia ilíaca comum ou cava inferior) ou portal (anastomose na veia mesentérica superior)^(1,2) (Figura 3).

As secreções pancreáticas exócrinas podem ser drenadas para o trato gastrointestinal (Figuras 4A e 4B) ou para a bexiga do receptor^(1,2). Os transplantes com drenagem entérica são mais realizados atualmente e consistem na anastomose entre o coto duodenal do doador e o intestino delgado do receptor^(1,2,6).




Em relação ao transplante renal, geralmente realiza-se uma anastomose término-lateral entre a artéria renal do doador e a artéria ilíaca externa ou comum do receptor e uma anastomose entre a veia renal e a veia ilíaca externa do receptor^(6,8).


ASPECTOS DE IMAGEM NORMAIS NO PÓS-TRANSPLANTE

Na US, a aparência normal do enxerto pancreático consiste em uma estrutura homogênea hipoecoica, e ao Doppler pode demonstrar a perfusão do enxerto, bem como a anatomia vascular^(1,2). As ondas de velocidade de fluxo espectral podem ser obtidas das artérias mesentérica superior, esplênica e arcada intrapancreática e caracterizam-se por rápida elevação sistólica e fluxo diastólico anterógrado. A resistência vascular é baixa, geralmente com índice de resistência entre 0,5 e 0,7^(1,2). As estruturas venosas demonstram onda monofásica em um lúmen anecoico⁽²⁾.

A TC sem uso de meio de contraste iodado demonstra o aloenxerto pancreático como uma estrutura homogênea isoatenuante, e a administração de contraste deve ocasionar realce parenquimatoso uniforme, maior durante a fase arterial (Figura 5), permitindo melhor avaliação da anatomia do transplante^(1,2). Ressaltam-se o enxerto arterial em “Y”, a vasculatura arterial peripancreática e intrapancreática, bem como a veia porta doadora e sua anastomose (Figura 6)⁽¹⁾. Na RM, o enxerto pancreático normal mostra-se isointenso em ponderações em T1 e hiperintenso em T2^(1,2).




O duodeno doador geralmente é colapsado e possui paredes espessadas, mas pode ser mal interpretado como uma coleção de fluidos quando distendido⁽²⁾. Os grampos cirúrgicos de ambos os lados do coto duodenal podem ser úteis para sua localização e diferenciação (Figura 7).




Outros achados do pós-operatório precoce, como pequena quantidade de líquido peripancreático (Figura 8), ectasia do ducto pancreático principal e leve borramento da gordura peripancreática, geralmente são autolimitados e não determinam repercussões clínicas⁽⁷⁾.




IMAGEM DAS COMPLICAÇÕES PÓS-TRANSPLANTE

Entre as complicações pós-operatórias precoces e tardias destacam-se: complicações vasculares como trombose arterial e venosa; estenose arterial; fistulas arteriovenosas e pseudoaneurismas; coleções intra-abdominais; complicações intestinais como obstrução, deiscência e colite; complicações do enxerto pancreático, incluindo pancreatite e rejeição; doença linfoproliferativa pós-transplante^(1,2,7).


COMPLICAÇÕES VASCULARES

A trombose aguda do enxerto é a mais frequente causa de falha precoce do transplante (2% a 10%), sendo mais comum a de origem venosa^(1,2,7). Aumento volumétrico do enxerto com redução de sua atenuação e/ou heterogeneidade parenquimatosa podem ser observados (Figuras 9A e 9B). O exame Doppler pode revelar ausência de fluxo no vaso (Figura 10A) e, ocasionalmente, em todo o parênquima^(2,7). Na TC ou na RM com contraste pode ser demonstrado trombo endoluminal com falha de enchimento (Figura 10B), associado ou não a diminuição/ausência de realce parenquimatoso⁽⁷⁾.




As estenoses ocorrem em qualquer local anastomótico e são incomuns, caracterizando-se por alta velocidade/turbulência na US, geralmente confirmadas com angio-TC ou angio-RM^(1,2). Pseudoaneurismas associam-se a trauma cirúrgico, biópsias, pancreatite grave ou infecção⁽⁷⁾. Na US observam-se estruturas anecoicas, arredondadas, adjacentes aos vasos, com aspecto de yin-yang no Doppler. A TC ou RM com contraste identifica dilatação sacular com realce semelhante ao vaso adjacente^(2,7). A fístula arteriovenosa é outra complicação incomum, usualmente relacionada a iatrogenia (pós-cirurgia ou biópsia). O Doppler revela alta velocidade/fluxo turbulento de baixa resistência em um lúmen arterial que se comunica com uma veia, a qual apresenta fluxo pulsátil⁽²⁾.


COLEÇÕES INTRA-ABDOMINAIS

Representam as complicações mais frequentes associadas ao transplante pancreático⁽⁷⁾. A maioria surge no primeiro mês após o procedimento e pode representar seromas, hematomas, urinomas, abscessos, pseudocisto ou linfocele (Figura 11A). A natureza do fluido usualmente não pode ser determinado apenas pela imagem, e assim, a drenagem percutânea pode ser essencial para a condução do caso (Figura 11B)^(2,7).




COMPLICAÇÕES INTESTINAIS

As complicações intestinais mais comuns são deiscência ou obstrução (Figura 12)^(1,7). A obstrução, geralmente, ocorre em consequência a aderência ou hérnia interna, e a TC é importante para definir o local da obstrução^(1,2,7). A deiscência ocorre comumente na anastomose intestinal e pode causar extravasamento do suco pancreático, predispondo a infecção intra-abdominal^(1,2). Fístulas enterocutâneas podem surgir se uma deiscência não for diagnosticada e tratada⁽²⁾. Nesse contexto, a administração de contraste oral pode ser útil, revelando sinais diretos ou indiretos de extravasamento^(2,7).




COMPLICAÇÕES DO ENXERTO PANCREÁTICO

Estima-se que ocorra pancreatite no pós-operatório em aproximadamente 35% dos casos^(2,7). A US pode demonstrar aumento volumétrico do enxerto, heterogeneidade textural ou complicações, como coleções, pseudocistos ou necrose^(1,2,7). A TC e a RM com contraste são fundamentais na avaliação da ausência de realce parenquimatoso regional ou difuso em casos de pancreatite necrosante, bem como eventuais complicações^(1,2,7).

A rejeição (aguda, subaguda ou crônica) representa a principal causa da perda do enxerto^(2,7). Alguns achados de imagem podem ser sugestivos, tais como alteração dimensional glandular, alterações no sinal e no padrão de realce, porém não são específicos, podendo ocorrer também nas pancreatites e isquemias^(2,7). Assim, o estudo histopatológico continua sendo o padrão ouro⁽⁷⁾.


DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA PÓS-TRANSPLANTE

Consiste em uma complicação rara e tardia, variando de hiperplasia linfoide benigna a linfoma agressivo, maligno e predominantemente de células B. O espectro de imagem inclui massas focais e/ou aumento volumétrico do enxerto, associado a linfadenopatias⁽²⁾ (Figura 13).




CONCLUSÃO

O TSPR representa uma opção terapêutica em casos avançados de diabetes. A técnica cirúrgica mais utilizada envolve a confecção de anastomoses vasculares e entéricas cujas características o radiologista deve ter conhecimento, assim como sua avaliação por imagem, fundamental no direcionamento do manejo pós-operatório de receptores de transplantes.


REFERÊNCIAS

1. Tolat PP, Foley WD, Johnson C, et al. Pancreas transplant imaging: how I do it. Radiology. 2015;275:14–27.

2. Vandermeer FQ, Manning MA, Frazier AA, et al. Imaging of whole-organ pancreas transplants. Radiographics. 2012;32:411–35.

3. Redfield RR, Scalea JR, Odorico JS. Simultaneous pancreas and kidney transplantation: current trends and future directions. Curr Opin Organ Transplant. 2015;20:94–102.

4. Meirelles Júnior RF, Salvalaggio P, Pacheco-Silva A. Pancreas transplantation: review. Einstein (Sao Paulo). 2015;13:305–9.

5. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos. Dados numéricos da doação de órgãos e transplantes realizados por estado e instituição no período: janeiro/setembro 2019. Registro Brasileiro de Transplantes. 2019. [cited 2020 June 30]. Available from: http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2019/RBT-2019-jan-set- leitura.pdf.

6. Papachristos S, Tavakoli A, Dhanda R, et al. Comparison of ipsilateral and contralateral simultaneous pancreas and kidney transplantation: a single-center analysis with 5-year outcome. Ann Transplant. 2019;24:298–303.

7. Antunes N, Santos R, Almeida FG, et al. Pancreatic transplantation: what the radiologist needs to know. Acta Radiol Port. 2017;29:13–8.

8. Sugi MD, Joshi G, Maddu KK, et al. Imaging of renal transplant complications throughout the life of the allograft: comprehensive multimodality review. Radiographics. 2019;39:1327–55.










1. Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil
2. Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil

a. https://orcid.org/0000-0002-9813-3076
b. https://orcid.org/0000-0001-7037-4700
c. https://orcid.org/0000-0002-3226-8832
d. https://orcid.org/0000-0003-2989-117X
e. https://orcid.org/0000-0002-0596-5827
f. https://orcid.org/0000-0003-0044-7278

Correspondência:

Dr. Alexandre Makoto Minoda
Rua das Pernambucanas, 315, Graças
Recife, PE, Brasil, 52011-010
E-mail: alexandreminoda@hotmail.com

Recebido para publicação em 17/7/2020
Aceito, após revisão, em 18/9/2020