Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Hiperparatireoidismo é uma condição causada pelo aumento do paratormônio, hormônio responsável pela liberação de cálcio dos tecidos para o plasma, seja por meio de estímulo a atividade osteolítica dos osteoblastos ou pelo estímulo a reabsorção óssea de fósforo, que contribui para a desmineralização. Existem alguns tipos de hiperparatireoidismo, sendo o primário quando existe produção excessiva do paratormônio pelas paratireoides. O adenoma de paratireoide é a causa mais comum de hipertireoidismo primário e responsável por até 85% dos casos; a segunda causa, responsável por até 12% dos casos, é a hiperplasia dessas glândulas⁽¹⁾.

As paratireoides são glândulas originadas do terceiro e quarto arcos branquiais. O local mais comum da sua localização é junto à face posterior da tireoide, duas junto ao polo superior e duas junto ao polo inferior da tireoide. Variações anatômicas são frequentes e elas podem estar localizadas tanto intratireoide quanto em qualquer local do desenvolvimento embrionário, até mesmo no mediastino, próximas ao timo, além de poderem ser supranumerárias, estas mais raramente⁽²⁾.

Inicialmente, quando as cirurgias para hiperparatireoidismo começaram a ser implementadas, era realizada a retirada de todas as glândulas, na maioria dos casos, por não se saber qual estava acometida por adenoma, além de a localização delas também ser imprecisa. Esse procedimento tinha alta morbidade, além de nem sempre ser efetivo, pois as taxas de recorrência eram altas em razão das variações anatômicas e eventuais localizações ectópicas das paratireoides^(2,3). Com o avanço das técnicas de imagem, atualmente é possível realizar técnicas minimamente invasivas, em que o cirurgião retira apenas a paratireoide afetada, e aliado ao seguimento clínico e laboratorial por meio dos níveis de paratormônio, não é sempre necessária a retirada das outras⁹⁴⁾.

Alguns métodos de imagem, como a ultrassonografia e a cintilografia com sestamibi, têm papel bem estabelecido para a localização pré-operatória das paratireoides. A tomografia computadorizada com protocolo quadridimensional (TC 4D) (Figura 1) é um método mais recente e ainda pouco conhecido⁽⁴⁾.




O presente trabalho tem como objetivo realizar um ensaio iconográfico de adenomas caracterizados no protocolo TC 4D para facilitar o reconhecimento dessa condição, além de mostrar a correlação com outros métodos de imagem com papel mais bem conhecido. Nesse contexto, foi realizada revisão de imagens disponíveis no arquivo da instituição de adenomas e hiperplasia da paratireoide, avaliadas pelo protocolo TC 4D, bem como a correlação com outros métodos de imagem.


DISCUSSÃO

No protocolo TC 4D para avaliação de paratireoides, a quarta dimensão refere-se ao tempo e a terceira dimensão refere-se aos diferentes planos de reformatações. O protocolo 4D consiste na TC de pescoço com contraste intravenoso com avaliação nas fases pré-contraste, arterial e tardia. As aquisições são realizadas em tomógrafo multidetectores, sendo a fase arterial em cerca de 25 segundos e a tardia após 80 segundos da injeção do contraste iodado⁽⁵⁾.

Na fase pré-contraste, a paratireoide e os adenomas costumam ter atenuação reduzida em relação à glândula tireoide. Quando há adenomas, estes comumente apresentam realce ávido pelo meio de contraste na fase arterial e wash-out na fase venosa (Figuras 2 e 3). Deve-se concentrar o estudo primeiro na fase arterial, por ser a mais sensível para a identificação dos adenomas, e depois de caracterizadas lesões suspeitas, observar seu comportamento nas demais fases⁽⁶⁾. Primeiramente, buscam-se as paratireoides eutópicas, as superiores geralmente localizadas posteriormente ao terço superior da tireoide e as inferiores localizadas laterais, inferiores ou posteriores ao terço inferior da tireoide. Depois, deve-se procurar as ectópicas, que podem ser encontradas desde a bifurcação carotídea até a região mediastinal, conforme seu desenvolvimento na embriologia (Figura 4)⁽⁴⁾.




Além de determinar a localização dos adenomas em até 93% dos casos pré-cirúrgicos e em até 72% dos casos após cirurgia e resultado cirúrgico desfavorável ou inconclusivo, a TC 4D também ajuda na determinação de diagnósticos diferenciais, tais como com os linfonodos e o tecido tireoidiano⁽⁷⁾. Os linfonodos possuem realce progressivo pelo meio de contraste, sendo seu pico na fase tardia, e o tecido tireoidiano possui atenuação maior do que a paratireoide nas fases pré-contraste⁽⁷⁾. Embora seja um método com boa sensibilidade, apresenta algumas limitações, como maior incidência de radiação do que a TC convencional e relativa contraindicação em casos de pacientes alérgicos ao contraste iodado⁽⁸⁾.

Outros métodos que exercem papel bem definido para a localização das paratireoides incluem a cintilografia com sestamibi e a ultrassonografia. A cintilografia planar e a TC de emissão de fóton único/TC (SPECT/CT) são realizadas com sestamibi, um derivado da isonitrila primeiramente utilizado para imagem do miocárdio e atualmente também para a paratireoide (Figura 5). As imagens da cintilografia planar são obtidas 15 a 30 minutos e 2 a 4 horas após a administração do composto⁽⁹⁾. A identificação do adenoma é decorrente da alta atividade metabólica do tumor. A acurácia varia entre 80% e 95%⁽¹⁰⁾.




A ultrassonografia foi um dos primeiros métodos para avaliação das paratireoides. Apesar de muito utilizada, por ser um método de fácil disponibilidade e sem uso de radiação ou contraste, a ultrassonografia é operador dependente, e afecções da tireoide, como bócio multinodular, podem prejudicar a avaliação, além de ser um método insuficiente para a caracterização de paratireoides ectópicas, em especial as que acometem o mediastino. Quando aumentada, geralmente a paratireoide é vista adjacente à glândula tireoide, com aspecto hipoecoico em relação a ela. Nos casos de adenoma, pode ser observado vaso polar nutridor⁽¹⁰⁾ (Figura 6).




Outros métodos que vêm sendo discutidos na avaliação dos adenomas da paratireoide são a TC com dupla energia e a ressonância magnética com protocolo 4D. A TC com dupla energia é um método que quantifica a decomposição material por meio de algoritmos e que pode estimar a composição química de um objeto. É um método novo, que ajuda na localização dos adenomas de paratireoide, pela caracterização da diferença de atenuação entre os tecidos adjacentes. Por exemplo, em alguns casos é difícil a discriminação de adenomas do tecido tireoidiano, nas fases arterial e venosa, e a quantificação da atenuação na fase pré-contraste é diferente entre essas duas estruturas, o que pode ajudar a diferenciá-las, principalmente nos casos de adenomas intratireoidianos⁽⁶⁾. A ressonância magnética com protocolo 4D é uma alternativa ao uso da TC 4D, por não utilizar radiação, porém, é um método novo e não tão disponível. Assim como na TC 4D, o objetivo é explorar a natureza hipervascular das lesões paratireoidianas, com sensibilidade alta tanto para a identificação quanto para a localização dos adenomas, chegando a 92% nas lesões únicas e 77% nas lesões múltiplas⁽⁸⁾.


CONCLUSÃO

Na avaliação das paratireoides, a cintilografia e a ultrassonografia possuem papel bem estabelecido, ambas com boa sensibilidade. No entanto, a TC 4D é um método ainda pouco conhecido, apesar de alta sensibilidade, que além de estabelecer o diagnóstico e a avaliação com estruturas adjacentes é boa para avaliação do diagnóstico diferencial com outras afecções. Sendo assim, é importante o radiologista estar familiarizado com o método.


REFERÊNCIAS

1.Gonçalves MDC, Rodrigues AS. Cirurgia do hiperparatireoidismo. Rev Col Bras Cir. 2002;29:166–76.

2.Toneto MG, Prill S, Debon LM, et al. A história da cirurgia das paratireoides. Rev Col Bras Cir. 2016;43:214–22.

3.Wojtczak B, Syrycka J, Kaliszewski K, et al. Surgical implications of recent modalities for parathyroid imaging. Gland Surg. 2020;
9(Suppl 2):S86–S94.

4.Hoang JK, Sung W, Bahl M, et al. How to perform parathyroid 4D CT: tips and traps for technique and interpretation. Radiology. 2014;270:15–24.

5.Bahl M, Sepahdari AR, Sosa JA, et al. Parathyroid adenomas and hyperplasia on four-dimensional CT scans: three patterns of enhancement relative to the thyroid gland justify a three-phase protocol. Radiology. 2015;277:454–62.

6.Woisetschläger M, Gimm O, Johansson K, et al. Dual energy 4D-CT of parathyroid adenomas not clearly localized by sestamibi scintigraphy and ultrasonography – a retrospective study. Eur J Radiol. 2020;124:108821.

7.Hunter GJ, Ginat DT, Kelly HR, et al. Discriminating parathyroid adenoma from local mimics by using inherent tissue attenuation and vascular information obtained with four-dimensional CT: formulation of a multinomial logistic regression model. Radiology. 2014;270:168–75.

8.Becker JL, Patel V, Johnson KJ, et al. 4D-dynamic contrast-enhanced MRI for preoperative localization in patients with primary hyperparathroidism. AJNR Am J Neuroradiol. 2020;41:522–8.

9.Eslamy HK, Ziessman HA. Parathyroid scintigraphy in patients with primary hyperparathyroidism: 99mTc sestamibi SPECT and SPECT/CT. Radiographics. 2008;28:1461–76.

10.Scattergood S, Marsden M, Kyrimi E, et al. Combined ultrasound and sestamibi scintigraphy provides accurate preoperative localisation for patients with primary hyperparathyroidism. Ann R Coll Surg Engl. 2019;101:97–102.










1. Departamento de Imagem – A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil

a. https://orcid.org/0000-0001-8918-4907
b. https://orcid.org/0000-0003-0192-9885
c. https://orcid.org/0000-0002-4712-5500
d. https://orcid.org/0000-0001-7892-1983


Correspondência:

Dra. Stephanie Yuka Matwijszyn Nagano
Departamento de Imagem – A.C.Camargo Cancer Center
Rua Professor Antônio Prudente, 211, Liberdade. São Paulo, SP, Brasil, 09015-010
E-mail: ste1994@gmail.com


Recebido para publicação em 9/5/2020
Aceito, após revisão, em 18/6/2020