Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

O lobo temporal pode ser dividido em neocórtex e lobo temporal mesial. O primeiro corresponde à superfície lateral e inferior e está relacionado aos processos de visão, audição e fala. O segundo, situado medialmente, é parte do sistema límbico exercendo papel no controle das emoções, comportamento e memória, além de função neuroendócrina e autonômica (Figura 1). Estruturas como a comissura anterior, o corpo caloso e a comissura hipocampal são responsáveis por interligarem os lobos temporais, favorecendo envolvimento bilateral em diversos contextos clínicos⁽¹⁾.




Os pacientes com lesões no lobo temporal podem apresentar confusão mental/rebaixamento do nível de consciência, sendo os exames de imagem fundamentais para adequada avaliação e diagnóstico etiológico precoce. O uso de sequências avançadas de ressonância magnética (RM), como a espectroscopia de prótons de hidrogênio, e de perfusão, permite contribuir no diagnóstico diferencial das lesões mencionadas (Tabela 1)^(2–12). Algumas das doenças que acometem os lobos temporais serão detalhadas a seguir, com ênfase nos achados neurorradiológicos, a fim de enfatizar a importância da neuroimagem no diagnóstico diferencial.




ETIOLOGIA INFECCIOSA

A encefalite infecciosa aguda é condição grave causada por inúmeros patógenos, sendo a encefalite herpética a etiologia mais comum. Os vírus herpes simples tipo 2 e citomegalovírus são classicamente associados a encefalite neonatal. Após esse período, a maioria dos casos decorre de reativação do herpes simples tipo 1⁽¹³⁾. O herpes simples tipo 8 pode ter apresentação semelhante ao herpes simples tipo 1 em paciente imunossuprimido.

A tomografia computadorizada (TC) do crânio possui baixa sensibilidade nos estádios iniciais e quando alterada está associada a dano cerebral grave e pior prognóstico. A RM é o método de escolha. O hipersinal em T2/FLAIR corticossubcortical dos lobos temporais é achado característico da encefalite herpética. Inicialmente, pode ser unilateral, mas evolui para acometimento bilateral assimétrico (Figura 2). O envolvimento isolado do hipocampo não é achado habitual, devendo-se suspeitar de diagnósticos diferenciais, como encefalite límbica e status pós-convulsivo. Focos de sangramento cortical, áreas de restrição à difusão e realce giriforme podem ser observados^(1,13,14).




A tuberculose também pode envolver o sistema nervoso central por disseminação hematogênica, o que é visto em até 5% dos pacientes, com incidência maior em imunossuprimidos. A leptomeningite tuberculosa é a apresentação mais frequente, contudo, pode haver também envolvimento parenquimatoso concomitante (meningoencefalite) ou isolado (tuberculoma, abscesso cerebral e encefalite)⁽¹⁵⁾. A paquimeningite tuberculosa também pode ocorrer, observando-se baixo sinal em T2 e realce difuso da paquimeninge⁽⁴⁾ (Figura 3).




ETIOLOGIA IMUNOMEDIADA

As encefalites autoimunes ou encefalites límbicas são condições inflamatórias raras, com características clinicorradiológicas semelhantes, diferenciando-se pelo subtipo específico de anticorpo envolvido na lesão neuronal. Podem ser classificadas em paraneoplásica e não paraneoplásica. No caso de neoplasia oculta, é recomendado manter rastreamento por até quatro anos após o diagnóstico da encefalite autoimune.

Independentemente da etiologia, o acometimento do sistema límbico é o achado mais característico, com hipersinal corticossubcortical em T2/FLAIR, bilateral e assimétrico na maioria dos casos (Figura 4). Diferentemente da encefalite herpética, os núcleos da base são frequentemente envolvidos, enquanto o lobo temporal lateral e a ínsula geralmente são poupados. Restrição à difusão e hemorragia não são achados frequentes. Pode evoluir com atrofia temporal mesial, sendo associada a epilepsia do lobo temporal^(1,16).




ETIOLOGIA NEURODEGENERATIVA

A doença de Alzheimer é o subtipo mais comum de demência, responsável por dois terços dos casos. O comprometimento da memória é o sintoma inicial mais comum, associado ou não a disfunção executiva e visuoespacial. Os depósitos de peptídio beta-amiloide e proteína tau resultam em perda neuronal seletiva nos hipocampos e giros para-hipocampais. Como consequência, há redução volumétrica do lobo temporal mesial desproporcional à atrofia do restante do parênquima cerebral, sendo este o achado mais característico da doença de Alzheimer (Figura 5). O escore MTA, uma escala visual capaz de quantificar o grau de atrofia hipocampal, possui alta sensibilidade para o diagnóstico da demência de Alzheimer, porém, não é específico⁽¹⁷⁾.




A demência frontotemporal é uma das causas mais comuns de demência pré-senil. Caracteriza-se por distúrbio de comportamento, personalidade e linguagem, com degeneração seletiva dos lobos frontal e/ou temporal. Duas variantes principais foram descritas: a comportamental e a afasia progressiva primária. A atrofia preferencial e geralmente assimétrica do lobo temporal esquerdo (bem como da porção posterior do lobo frontal e ínsula à esquerda) é observada na variante semântica da afasia progressiva primária⁽¹⁾ (Figura 6).




SÍNDROME EPILÉPTICA

A esclerose temporal mesial é a causa mais comum das epilepsias do lobo temporal. A maior parte dos pacientes apresenta crises parciais complexas de difícil controle. Já foram descritas associações com fatores genéticos e antecedentes de convulsão febril, infecções do sistema nervoso central e encefalite límbica. Há perda neuronal e gliose envolvendo predominantemente as regiões hipocampais. Os achados de RM incluem perda volumétrica do hipocampo, com dilatação do corno temporal e aumento de sinal nas sequências T2/FLAIR. O acometimento bilateral ocorre em 10% dos casos (Figura 7).




Lesões associadas são descritas em até 20% dos pacientes, entre elas atrofia da amígdala, do fórnix, do corpo mamilar e do córtex entorrinal, além de perda da diferenciação corticossubcortical do polo temporal^(1,13,18).


ETIOLOGIA CEREBROVASCULAR

O suprimento arterial dos lobos temporais é dependente tanto da circulação anterior quanto da posterior. Oclusões do topo da artéria basilar ou das artérias cerebrais posteriores podem evoluir com isquemia dos lobos temporais mediais, lobos occipitais, mesencéfalo e tálamo. Na TC, nos quadros agudos pode-se observar o trombo intravascular (sinal da artéria hiperdensa), hipoatenuação com perda da diferenciação corticossubcortical no território vascular correspondente e edema citotóxico com efeito expansivo local (Figura 8)^(8,19).




A RM permite avaliar com maior precisão a temporalidade do insulto isquêmico. Há evidência de restrição à difusão em estádio bem precoce. O acometimento exclusivo do hipocampo é raro, devendo-se considerar diagnósticos diferenciais, como status pós-convulsivo.


ETIOLOGIA METABÓLICA

Kernicterus é uma condição rara em que há acometimento neurológico secundário a hiperbilirrubinemia (bilirrubina sérica acima de 20 mg/dL), com acúmulo de bilirrubina indireta nos globos pálidos, núcleos subtalâmicos, hipocampo, putâmen, tálamo e nervos cranianos (notadamente III, IV e V). Os achados de RM incluem hipersinal em sequências ponderadas em T1 nos globos pálidos e núcleos subtalâmicos, com progressão para hipersinal T2/FLAIR nessas estruturas e podendo evoluir com atrofia hipocampal (Figura 9)^(20–22).




LEUCOENCEFALOPATIA

A leucoencefalopatia megalencefálica com cistos subcorticais é doença de herança autossômica recessiva caracterizada por extensa vacuolização nas camadas externas da bainha de mielina. O quadro clínico geralmente se inicia na infância com macrocefalia associada a deterioração motora lenta e progressiva. O diagnóstico pode ser estabelecido em pacientes com quadro clínico e achados de imagens típicos (Figura 10). Na RM nota-se hipersinal difuso e confluente da substância branca afetada, poupando os núcleos da base e a substância branca cerebelar. Os cistos subcorticais são demonstrados inicialmente nos lobos temporais e depois nos lobos frontais e parietais^(13,23).




ETIOLOGIA NEOPLÁSICA

As neoplasias podem envolver os lobos temporais simultaneamente por disseminação via comissura anterior (mais comum), corpo caloso e comissura hipocampal. Esse padrão é mais frequente nos tumores gliais (Figura 11), contudo, pode ocorrer em outros contextos, como no caso do linfoma secundário (Figura 12). O astrocitoma difuso de baixo grau (grau 2) tem crescimento lento, a maioria é de localização supratentorial, com acometimento preferencial dos lobos frontal e temporal. Nos exames tomográficos apresenta-se como lesão hipodensa sem realce pelo meio de contraste. Nos estudos de RM são lesões hipointensas em T1 e hiperintensas em T2, com moderado efeito expansivo e sem realce. Não apresentam restrição à difusão e seu volume sanguíneo cerebral relativo é relativamente baixo na sequência de perfusão (não costuma ser maior do que 1,75 vez em relação ao parênquima contralateral)^(1,23).




Há evidências de que o linfoma apresenta baixo volume sanguíneo cerebral relativo em comparação com neoplasias gliais⁽²⁴⁾. Normalmente, as lesões de linfoma apresentam alta celularidade (com iso ou hipossinal em T2), restrição à difusão e realce intenso pelo meio de contraste^(12,25).


CONCLUSÃO

Diversas afecções podem acometer os lobos temporais bilateralmente. O conhecimento dessas doenças e dos principais aspectos de imagem, com ênfase em RM, auxilia no diagnóstico precoce, com possibilidade de melhor prognóstico.


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Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil

a. https://orcid.org/0000-0003-1191-4396
b. https://orcid.org/0000-0002-7391-1193
c. https://orcid.org/0000-0003-2256-4379

Correspondência:

Dr. Fabiano Reis
Universidade Estadual de Campinas – Radiologia e Diagnóstico por Imagem
Rua Vital Brasil, 241, Cidade Universitária
Campinas, SP, Brasil, 13083-872
E-mail: fabianoreis2@gmail.com

Recebido para publicação em 26/11/2019
Aceito, após revisão, em 18/3/2020