Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Trabalhos recentes publicados no Brasil têm ressaltado a importância da radiologia intervencionista para o diagnóstico e tratamento de diversas enfermidades^(1–5). Dispositivos intrabiliares, incluindo drenagem biliar trans-hepática percutânea, endopróteses biliares plásticas (EBPs) e stents metálicos, são amplamente utilizados para aliviar a obstrução biliar em pacientes com tumores inoperáveis e estenoses benignas, pós-inflamatórias ou iatrogênicas. Esses dispositivos são inseridos no local da estenose usando procedimentos minimamente invasivos via colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou via percutânea trans-hepática guiada por ultrassonografia e fluoroscopia⁽⁶⁾.

A disfunção dos dispositivos implantados decorrente da oclusão, migração ou mau posicionamento é ocasionalmente encontrada, na qual várias complicações podem ocorrer se o dispositivo disfuncional ou a drenagem biliar não forem recuperados^(6,7). Complicações relacionadas à drenagem incluem oclusão, migração, mau posicionamento e, raramente, ruptura do cateter⁽⁸⁾.

Intervenção com CPRE minimamente invasiva ou abordagem percutânea são as opções iniciais, enquanto a cirurgia aberta é realizada apenas quando esses procedimentos falham. Em casos extremamente raros de fratura de cateteres rígidos de drenagem biliar trans-hepática percutânea, o método percutâneo pode ser a solução ideal para recuperar o fragmento e evitar outras complicações⁽⁶⁾.

A abordagem trans-hepática percutânea pode ser uma opção quando a intervenção endoscópica ou a reintervenção falham. O primeiro passo é realizar a drenagem biliar percutânea e em seguida avaliar os passos para desalojamento ou remoção do stent com defeito antes da inserção de um stent metálico. A técnica percutânea pode ser um procedimento que reduz significativamente a morbimortalidade no manejo de endopróteses biliares endoscópicas disfuncionais. Técnicas diferentes foram descritas na literatura a respeito do manejo dos stents disfuncionais^(6–10). Não existem dados claros sobre a superioridade de uma dessas técnicas em relação às outras. Nosso estudo apresenta técnicas diferentes na abordagem dessa população de pacientes. Embora muitas complicações tenham sido descritas na literatura^(6–8), não observamos nenhuma complicação importante com as técnicas por nós realizadas.


SOLUÇÕES PERCUTÂNEAS

Próteses plásticas disfuncionantes

A abordagem percutânea utilizando acesso trans-hepático, já estabelecido, é uma opção segura que também evita o desconforto dos procedimentos endoscópicos⁽⁶⁾. Relatos de técnicas percutâneas focaram principalmente em EBPs, descrevendo várias técnicas para desalojar e empurrar o fragmento para o interior das alças intestinais^(6–10) (Figura 1). Durante a abordagem percutânea, recomenda-se a utilização de uma bainha para proteção do parênquima hepático contra trauma de bordas afiadas do cateter fraturado. Além disso, uma via pérvia é necessária para restabelecer a drenagem biliar após a remoção do fragmento^(6,7).




Em caso de utilização de cateter-laço (Figura 2), a extremidade livre periférica do fragmento do cateter fraturado é capturada com o laço circular completo, seguramente agarrado com tração contínua, e removido^(1,2). Ao usar cateter balão, um fio-guia é introduzido no trato trans-hepático percutâneo e posicionado no interior do fragmento. Em seguida, o balão pode ser completamente ou parcialmente insuflado e tracionado através do trato. Entretanto, esta técnica é altamente dependente do operador e de sua habilidade e consome um tempo relativamente maior, com aumento da exposição à radiação tanto para o operador quanto para o paciente⁽⁶⁾.




Desalojamento para a luz duodenal

Técnicas opcionais foram descritas para o deslocamento do stent plástico disfuncional para o intestino (Figura 2). O deslocamento pela insuflação de um cateter de balão é uma técnica bem conhecida⁽⁷⁾. Cateteres de diagnóstico ou cateteres de drenagem biliar também podem ser usados para o deslocamento^(6,11). O procedimento pode ser feito com segurança sobre um fio rígido e o stent pode ser deixado no intestino. A endoprótese geralmente passa pelo intestino sem repercussões, embora algumas complicações tenham sido descritas⁽¹²⁾. Gümüs⁽⁷⁾ não observou complicações decorrentes do procedimento em seus pacientes.

Cateteres angiográficos de diagnóstico e cateteres de drenagem biliar podem ser usados em alguns casos, sem necessidade de insuflação de balão, sendo também um método eficaz de deslocamento econômico ou o uso adicional de um balão de cateter.

Remoção com acesso trans-hepático percutâneo

A remoção trans-hepática percutânea do stent plástico pode ser aplicada utilizando cateter-laço⁽¹¹⁾ ou técnica modificada descrita por Gümüs⁽⁷⁾ (Figura 2). A intervenção pode ser realizada no interior da árvore biliar ou no duodeno após o deslocamento do stent, utilizando uma bainha introdutora longa ou um cateter-guia⁽⁷⁾. Alguns estudos concluíram que realizar as manipulações no duodeno após o deslocamento é relativamente mais seguro do que realizá-las na árvore biliar^(7,13).

Próteses metálicas disfuncionantes

Próteses metálicas podem ocluir por causa, principalmente, da deposição de lodo ou crescimento de tecido tumoral intraluminal. O lodo pode ser removido com um balão Fogarty, enquanto o crescimento interno tumoral pode ser resolvido pela inserção de uma segunda prótese metálica ou de um stent plástico, de acordo com a expectativa de vida do paciente.

Quebra ou fratura de stents muitas vezes resultam em retenção intra-hepática de fragmentos do cateter e requerem manejo imediato. Nesses casos, as técnicas de CPRE comumente utilizadas para o manejo das EBPs são geralmente inaplicáveis, uma vez que os fragmentos de cateteres de drenagem são rígidos, volumosos e com bordas afiadas, impedindo sua passagem segura pelo trato gastrointestinal. Se um fragmento for empurrado para o interior de alças intestinais, como ocorre com as próteses plásticas, as taxas de complicações, como obstrução intestinal, perfuração ou formação de fístula⁽⁶⁾, podem ser muito maiores.

Nas obstruções biliares periampulares, a drenagem percutânea por via CPRE é a primeira opção de acesso para implante de stents para desobstrução biliar⁽¹⁴⁾. É fundamental estar atento à técnica utilizada, ao arsenal de materiais e à aparelhagem adequada no momento do procedimento. Uma boa avaliação pré-procedimento dos exames de imagem do paciente, identificando extensão da lesão, envolvimento ou não de estruturas vasculares pela lesão e grau de necrose tumoral podem colaborar com o sucesso do exame. Importante lembrar que na colangiografia de via biliar obstruída há estase do contraste no interior da via biliar, mantendo por bom tempo a via biliar opacificada na radioscopia. De forma diferente, nas arteriografias e venografias, pelo alto fluxo sanguíneo, não há estase do contraste e identificam-se aparecimento e desaparecimento rápidos do meio de contraste delineando os vasos sanguíneos sob radioscopia. Tumores periampulares localmente extensos geralmente envolvem também a veia porta, e nesses casos o cateterismo por CPRE pode levar ao acesso à veia porta e não necessariamente à via biliar intra-hepática, criando uma fístula da veia porta para o duodeno, que provoca um cenário grave de choque hemorrágico e colangite.

Colocação de stent em paralelo

Colocação de prótese metálica em paralelo (Figura 3) nos casos de oclusão prévia pode ser feita com inserção “lado a lado” ou “stent-in-stent” – esta última configuração é complexa, a colocação de mais de dois stents raramente é relatada e o retratamento é desafiador e nem sempre é possível⁽¹⁵⁾. Colocação de prótese “lado a lado” é a configuração preferida, uma vez que os casos de possíveis reoclusões seriam mais fáceis de serem corrigidos, especialmente se a prótese for colocada transpapilar⁽¹⁶⁾.




Perfuração do stent recoberto

Colocação de prótese metálica nos casos de oclusão prévia de prótese totalmente recoberta pode ser bastante desafiadora, pela dificuldade na passagem de um segundo stent em paralelo “lado a lado”, e principalmente “stent-in-stent”, pela dificuldade em transpassar o fio-guia pela malha recoberta. Nesses casos, uma opção seria a inserção “stent-in-stent” usando kit de acesso ao fígado transjugular (RUPS-100; Cook Medical Inc., Bloomington, IN, EUA) para perfurar a malha da prótese biliar recoberta (Figura 4).




Retirada da prótese e inserção de nova prótese com técnica combinada (rendez-vous like)

A retirada de prótese biliar metálica inserida inadvertidamente entre o duodeno e a veia porta é desafiador e requer um trabalho multidisciplinar, com acesso com técnica combinada rendez-vous like⁽¹⁷⁾. Os avanços tecnológicos e, principalmente, os avanços técnicos da radiologia intervencionista permitiram o sucesso do procedimento de remoção da prótese portoduodenal e inserções de novas próteses na veia porta para oclusão da fístula e no colédoco para drenagem de fato da via biliar.

É importante lembrar sobre o preparo adequado do paciente com monitoração invasiva, acesso venoso jugular e anestesia geral, uma vez que qualquer deslize durante o procedimento pode ser fatal. É fundamental, também, deixar acessadas previamente, por via transparieto-hepática, a veia porta e a via biliar com introdutores compatíveis com os stents a serem inseridos, e com fios-guias devidamente posicionados, além dos stents recobertos e cateteres-balões já na mesa de procedimento. Feito isso, autoriza-se ao endoscopista a retirada da prótese portoduodenal e procede-se imediatamente a portografia para visualização do local e grau da fístula e de localização dos ramos portais intra-hepáticos. Sendo assim, implanta-se imediatamente a prótese recoberta na veia porta seguido de sua dilatação, permitindo a oclusão da volumosa fístula. A técnica utilizada é a mesma quando se implanta stent na veia porta por trombose ou estenoses graves decorrentes de processos inflamatórios benignos ou de doença maligna⁽¹⁸⁾.

Deve-se ter atenção para o adequado posicionamento da prótese na veia porta, evitando-se a oclusão de ramos portais intra-hepáticos (Figura 5). Após controlada a fístula portoduodenal, procede-se ao implante de nova prótese na via biliar.




CONCLUSÃO

A abordagem percutânea deve ser considerada nos casos em que há falha da intervenção endoscópica ou reintervenção. Observar que existem muitas opções diferentes para o gerenciamento das endopróteses plásticas ou metálicas disfuncionais. O radiologista intervencionista deve estar familiarizado com as diferentes técnicas, sabendo que podem ser realizadas com sucesso e baixas taxas de complicações.


REFERÊNCIAS

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1. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil
2. Hospital da Restauração, Recife, PE, Brasil
3. Radiologia Intervencionista Vascular e Oncológica (RIVOA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
4. Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

a. https://orcid.org/0000-0003-0006-3725
b. https://orcid.org/0000-0001-5930-1383
c. https://orcid.org/0000-0002-9119-1492
d. https://orcid.org/0000-0002-7216-5256
e. https://orcid.org/0000-0002-0839-1312
f. https://orcid.org/0000-0001-8482-5955

Correspondência:
Dr. Thiago Franchi Nunes
Avenida Senador Filinto Müller, 355, Vila Ipiranga
Campo Grande, MS, Brasil, 79080-190
E-mail: thiagofranchinunes@gmail.com

Recebido para publicação em 18/12/2019
Aceito, após revisão, em 5/2/2020