Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Trombose da veia porta é a causa mais comum de hipertensão portal pré-hepática, definida classicamente como a obstrução parcial ou completa do lúmen da veia porta. Anatomicamente, pode ocorrer no trato venoso portal intra-hepático ou extra-hepático e/ou envolver a veia mesentérica superior e/ou a veia esplênica^(1,2). Resulta de fatores predisponentes que atuam na tríade de Virchow (hipercoagulabilidade, disfunção endotelial e estase), destacando-se a cirrose hepática e as condições neoplásicas, principalmente o carcinoma hepatocelular (CHC)^(1,3). Sua apresentação clínica é bastante variável, podendo inclusive ser assintomática, o que limita seu diagnóstico e classificação apenas clinicamente⁽³⁾.

A ultrassonografia (US), a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são os métodos de imagem utilizados para auxiliar no diagnóstico e classificação, com taxas de sensibilidade e especificidade de 80% a 100%^(4,5). Na suspeita de trombose da veia porta, a US é o método de primeira linha, com precisão estimada entre 88% e 98%, utilizando-se a TC ou a RM nos pacientes com janela acústica inadequada ou para melhor avaliação da extensão do trombo, das colaterais portossistêmicas e detecção de neoplasias abdominais^(2,5,6).

No presente artigo apresentamos uma abordagem sistemática usando um mnemônico (ABCD), visando a uma análise completa da trombose venosa portal por meio dos diferentes métodos de imagem.


ANATOMIA DO SISTEMA VENOSO PORTAL

A veia porta forma-se posteriormente ao colo do pâncreas, na união das veias esplênica e mesentérica superior^(7,8). No hilo hepático, divide-se nos ramos direito e esquerdo, os quais se ramificam no interior do fígado, projetando um ramo portal no centro de cada segmento hepático (Figura 1). A veia esplênica origina-se da junção de suas tributárias no hilo esplênico e recebe as veias gástricas curtas, gastroepiploica esquerda, mesentérica inferior e pancreáticas posteriores. A veia mesentérica superior é formada por tributárias que drenam os segmentos cólicos à direita, intestino delgado e cabeça do pâncreas. A veia gástrica esquerda une-se diretamente à veia porta em sua origem. Outras tributárias como as veias gástricas direitas, císticas, pancreáticas acessórias e pancreatoduodenais superiores também são recebidas pela veia porta^(7–9) (Figura 2).






ABORDAGEM RADIOLÓGICA SISTEMÁTICA DA TROMBOSE DA VEIA PORTA

A (age/idade)

A trombose da veia porta é classificada como aguda ou crônica de acordo com seu tempo de aparecimento. No entanto, a definição desse tempo por parâmetros clínicos é limitada. Além de ser eventualmente assintomática, já foi demonstrado que a duração dos sintomas não é suficiente nessa distinção⁽⁵⁾. Nesse contexto, a abordagem por métodos de imagem é factível e indispensável nessa diferenciação.

Na US, o trombo agudo geralmente aparece como material heterogêneo no lúmen do vaso, associado ao aumento do calibre da veia porta (acima de 13 mm). Ocasionalmente, pode apresentar-se hipoecoico ou isoecoico, e no Doppler colorido nota-se ausência de fluxo em parte ou todo o lúmen^(9,11) (Figura 3A). À medida que o trombo envelhece e se cronifica, seu conteúdo torna-se mais ecogênico, podendo apresentar calcificações e/ou transformação cavernomatosa, a qual é definida como formação de vasos colaterais que contornam a obstrução, exibindo múltiplas estruturas serpiginosas com fluxo no estudo Doppler na região periportal (Figuras 3B e 3C)^(9,11). Apesar de ser característica da fase crônica, já foi demonstrado seu aparecimento após 6 a 20 dias do evento agudo⁽¹¹⁾. Sinais maciços de hipertensão portal, tais como ascite, esplenomegalia e colaterais portossistêmicas, na ausência de cirrose ou outras causas concomitantes de hipertensão portal, também sugerem cronicidade.




Na TC, os achados da forma aguda incluem aumento da atenuação da veia porta na fase pré-contraste, ausência de realce após administração do meio de contraste intravenoso e aumento do calibre da veia porta⁽⁴⁾ (Figura 3D). Na forma crônica, o vaso trombosado pode apresentar-se hipodenso, com calcificações lineares em permeio, ou obliterado, com transformação cavernomatosa^(4,11). Em candidatos a transplante hepático, a presença de calcificações na veia porta deve ser investigada ativamente, pois indicam um vaso mais frágil e podem complicar o procedimento cirúrgico^(4,5).

A RM detecta defeitos de enchimento total ou parcial no sistema venoso portal, especialmente na fase portal. Nas imagens ponderadas em T1, os trombos agudos podem ser isointensos ao tecido muscular ou hiperintensos quando recém-formados e, na ponderação em T2, continuam apresentando alto sinal (Figura 3E). Os trombos crônicos tendem a ser hipointensos ou aparecer como flow void (artefato de fluxo lento pode alterar sinal para iso/hiper)⁽⁶⁾ (Figuras 3F e 3G).

B (biologia)

Os trombos podem ser diferenciados, quanto a “biologia” ou natureza, entre hemático e tumoral. Os hemáticos geralmente são secundários a lentificação do fluxo em pacientes com cirrose, enquanto os tumorais estão relacionados a invasão de um ramo portal por alguma neoplasia. Apesar da fisiopatologia díspar, os dois tipos podem coexistir, principalmente em pacientes com CHC⁽⁵⁾. A trombose tumoral é uma complicação frequente e bem relatada do CHC, considerada uma das contraindicações ao transplante hepático, o que altera drasticamente as opções de tratamento e prognóstico^(2,4,5).

Trombos tumorais apresentam fluxo no Doppler em seu interior, com especificidade de 100% quando o fluxo encontrado é arterial (neovascularização), achado ausente nos trombos hemáticos⁽¹¹⁾. A neovascularização também é altamente específica na TC e amplamente descrita em estudos, com realce após administração do meio de contraste geralmente maior do que 20 UH^(12–14) (Figuras 4A e 4B). Trombos hemáticos possuem sinal variável de acordo com sua idade e não mostram realce após o contraste⁽⁷⁾ (Figuras 4C e 4D).




C (colaterais)

A ausência de colaterais portossistêmicas ou de esplenomegalia usualmente indica trombose aguda, porém, a presença desses sinais não indica automaticamente trombose crônica, uma vez que podem estar presentes em decorrência de hipertensão portal intra-hepática secundária a cirrose⁽⁵⁾.

A veia gástrica esquerda é responsável pelo shunt portossistêmico mais comum (Figura 5A), e quando seu calibre ultrapassa 6 mm representa um indicativo de hipertensão portal. Vasos dilatados na parede esofágica são denominados varizes esofágicas, enquanto os localizados de forma adjacente são chamados de varizes paraesofágicas⁽⁸⁾ (Figura 5B).




A veia umbilical recanalizada também pode aparecer no contexto da hipertensão portal (Figura 5C), assim como o shunt esplenorrenal⁽⁹⁾ (Figura 5D) e as varicosidades da parede da vesícula biliar, estas comumente identificadas em pacientes com transformação cavernomatosa (Figura 5E)⁽⁸⁾. Outros shunts menos comuns são o desvio da mesentérica superior para a veia renal direita, as varizes mesentéricas e as colaterais diafragmáticas.

D (difusão)

A RM com imagens ponderadas na sequência de difusão (DWI) pode auxiliar tanto de maneira qualitativa como quantitativa na avaliação da trombose da veia porta.

O papel da DWI na diferenciação dos trombos hemáticos e tumorais foi ressaltado por alguns autores⁽⁶⁾, que demonstraram que os trombos tumorais possuem intensidade de sinal e valores de coeficiente de difusão aparente (ADC) semelhantes ao tumor primário, sendo hiperintenso na DWI – com restrição – e hipointenso no mapa de ADC^(5,6) (Figuras 6A e 6B). Os trombos hemáticos não costumam apresentar restrição à difusão, exceto nos casos de hemorragia aguda, determinando um efeito shine through com diferentes produtos de degradação da hemoglobina, limitando e confundindo a análise precisa nesta sequência. Assim, a DWI é uma ferramenta adicional que, em conjunto com outras características, como o calibre da veia porta, a expansão tumoral, a presença de neovascularização, o sinal nas demais sequências (T1 e T2) e a presença de sinais de hipertensão portal, ajuda a diferenciar os trombos hemáticos e tumorais^(5,13,14).




CONCLUSÃO

A trombose da veia porta exige uma análise criteriosa pelos métodos de imagem, em razão da sua morbidade e limitação da avaliação clínica. Informações importantes devem ser extraídas pelos diferentes métodos de imagem e, ao adotar essa abordagem sistemática, tal interpretação pode ser realizada de forma mais criteriosa e completa.


REFERÊNCIAS

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1. Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil
2. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
3. Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil

a. https://orcid.org/0000-0002-9813-3076
b. https://orcid.org/0000-0002-3007-8402
c. https://orcid.org/0000-0001-5845-058X
d. https://orcid.org/0000-0002-4700-0599
e. https://orcid.org/0000-0002-1158-1045
f. https://orcid.org/0000-0003-0044-7278

Correspondência:
Dr. Alexandre Makoto Minoda
Rua do Futuro, 514, Graças
Recife, PE, Brasil, 52050-005
E-mail: alexandreminoda@hotmail.com

Recebido para publicação em 12/9/2019
Aceito, após revisão, em 14/1/2020