Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Inicialmente relatada como “pneumonia de etiologia desconhecida” em dezembro de 2019 na cidade de Wuhan (província de Hubei, China), a infecção respiratória por uma nova cepa de coronavírus (SARS-CoV-2) recebeu o nome de doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19) e logo se espalhou pelo restante da China, demais países asiáticos e, posteriormente, pelos países ocidentais, sendo declarada pandemia em 11 de março de 2020 pela Organização Mundial da Saúde^(1,2).

Os achados tomográficos da pneumonia pela COVID-19 são inespecíficos e semelhantes aos provocados por outras infecções virais (como a influenza) e pneumonias em organização, pneumonite medicamentosa e doenças do tecido conjuntivo⁽³⁾. A tomografia computadorizada (TC), apesar de reconhecida como método bastante sensível, não é indicada como primeiro método diagnóstico pelas diversas sociedades de radiologia, que sugerem seu uso para casos específicos, como, por exemplo, pacientes internados, sintomáticos ou em situações clínicas específicas^(3–6). O diagnóstico de referência baseia-se na reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR), e a dissociação entre achados laboratoriais e tomográficos pode estar presente, inclusive nos pacientes sintomáticos iniciais^(3,7,8).

A radiografia de tórax apresenta desempenho limitado, em razão da sua baixa sensibilidade e especificidade, mostrando achados normais ou ambíguos na maioria dos casos com apresentação inicial (Figura 1), devendo o clínico e o médio radiologista, estar cientes da sua limitação^(4,9), mas tem a vantagem de poder ser realizada no leito e utilizada em hospitais de campanha. Já a ultrassonografia pode ser utilizada no seguimento de pacientes, principalmente nos internados em unidades de terapia intensiva, por ser capaz de identificar alterações na periferia dos pulmões, regiões mais acometidas pelo vírus⁽¹⁰⁾.




O objetivo deste estudo é demonstrar os principais achados de imagem, pela TC de multidetectores (TCMD), de pacientes sintomáticos respiratórios infectados pela COVID-19. Os achados de imagem foram descritos de acordo com o consenso brasileiro sobre a terminologia dos descritores e padrões fundamentais⁽¹¹⁾.


MANIFESTAÇÕES PULMONARES

Acredita-se que as alterações parenquimatosas provocadas pelo novo coronavírus estejam relacionadas à sua afinidade pela enzima conversora de angiotensina II⁽¹²⁾, que é altamente expressa nos pulmões e no coração, permitindo que o vírus invada as células epiteliais alveolares, resultando em dano celular e resposta inflamatória local, culminando em sintomas respiratórios⁽¹³⁾. As avaliações histopatológicas de autópsias nos primeiros pacientes com a COVID-19 demonstraram dano alveolar difuso com exsudato fibromixoide, caracterizado por edema pulmonar com formação de membrana hialina associada à descamação de pneumócitos, indicando fase precoce do desconforto respiratório agudo, sugerindo ser este o processo patológico subjacente na identificação tomográfica do dano alveolar, intersticial e alterações parenquimatosas⁽¹⁴⁾.

Inicialmente, as tomografias podem não apresentar alterações ou revelar apenas diminutas áreas de vidro fosco, estas às vezes isoladas. Com o passar dos dias, é descrito aumento em número e extensão dos achados pulmonares, principalmente com consolidações e áreas de pavimentação em mosaico. Tais achados costumam alcançar o ápice por volta do 10º dia e regridem lentamente. Nas fases tardias, mais comumente, são observadas opacidades lineares e retráteis, podendo persistir opacidades em vidro fosco e consolidações⁽¹⁵⁾.

Padrão em vidro fosco

Definido como aumento da densidade do parênquima pulmonar que não obscurece as estruturas brônquicas e vasculares no interior da área acometida pelo processo patológico, pode estar relacionado a espessamento do interstício, preenchimento parcial do espaço aéreo, colapso parcial dos alvéolos, aumento do volume sanguíneo capilar, ou associação de qualquer um desses⁽¹¹⁾. As opacidades em vidro fosco nos pacientes com pneumonia pela COVID-19 costumam ser multilobares e bilaterais, predominantemente periféricas, principalmente posteriores e com discreto predomínio nos campos pulmonares médios e inferiores (Figuras 1 e 2), sendo a manifestação inicial mais frequente na maioria dos casos^(7,15–17). Apresenta incidência variável na literatura, porém, representa achado substancial, configurando de 86% a 100% em alguns estudos^(15,18,19).




Consolidação

É a substituição do ar do espaço alveolar por células, tecidos ou fluidos patológicos, que obscurecem os vasos locais e as margens dos brônquios, às vezes configurando broncogramas aéreos⁽¹¹⁾. Na infecção pela COVID-19, as consolidações acompanham, comumente, as opacidades com atenuação em vidro fosco, apresentando padrão semelhante de distribuição^(16,17,20) (Figura 2). As consolidações tendem a ser mais tardias, sugerindo o processo fisiopatológico da doença em organização, sendo frequentes após o surgimento de opacidades reticulares e do padrão de pavimentação em mosaico^(15,17). Podem ser encontradas em 31,8% a 41% dos casos^(16,17), porém, esta incidência varia, principalmente quando avaliada em conjunto ao vidro fosco e/ou às opacidades reticulares^(15,18).

Padrão reticular

Geralmente associado às doenças intersticiais, referese ao espessamento dos septos interlobulares e intralobulares, manifestando-se como opacidades lineares na tomografia⁽¹¹⁾. Não constitui achado comum nas apresentações iniciais na infecção pela COVID-19, sendo observado em menos de 22% dos casos^(15,19), geralmente mais tardios, com preferência pela periferia dos pulmões^(7,17,20) (Figura 3A). Já as linhas subpleurais, relatadas em 20% das pneumonias pelo novo coronavírus, são indicadoras inespecíficas de atelectasia, edema, fibrose ou inflamação, caracterizando-se por opacidades curvilíneas subpleurais, com distribuição paralela à sua superfície^(11,18) (Figura 3B).




Pavimentação em mosaico

Refere-se à superposição das opacidades em vidro fosco e o espessamento dos septos interlobulares e intralobulares, com sua interface bem delimitada com o parênquima pulmonar normal adjacente, refletindo o acometimento alveolar e intersticial⁽¹¹⁾. Sua identificação na tomografia é sugestiva de progressão da doença ou mesmo estágio de pico, observados em 53% dos casos⁽¹⁵⁾, porém, não são comuns nas fases de resolução^(15,17) (Figura 4).




Sinal do halo invertido

Opacidade em vidro fosco circundada, parcial ou completamente, por um anel de consolidação⁽¹¹⁾, podendo representar os estágios de evolução da doença, com padrão de pneumonia em organização^(9,17,21), é visualizado em até 8% dos casos⁽¹⁹⁾ (Figura 5).




Nódulo

É definido como uma opacidade focal arredondada, menor que 3 cm, calcificada ou não, podendo ser sólida, parcialmente sólida ou com atenuação puramente em vidro fosco⁽¹¹⁾. Pode ser encontrado nas pneumonias virais, sendo relatado em 3% a 13% dos casos de pneumonia pela COVID-19^(8,18,22), alguns com zona em vidro fosco circunjacente, configurando o sinal do halo^(8,23,24).

Banda parenquimatosa

É caracterizada como opacidade linear periférica, perpendicular ou oblíqua à superfície pleural, que pode estar espessada ou retraída no local de contato, geralmente associada a fibrose pleuroparenquimatosa⁽¹¹⁾, sendo apresentação mais frequente nas fases mais avançadas da doença em comparação às fases iniciais⁽⁷⁾(Figura 6). Alguns estudos sugerem que as estrias fibróticas podem surgir no processo de resolução da agressão parenquimatosa, com substituição do componente celular inflamatório por tecido fibroso, enquanto outros defendem ser indício de mau prognóstico, com progressão para doença intersticial fibrosante^(8,15,22).




Pseudocavidade

Representa área menor que 1 cm de diâmetro e com baixo coeficiente de atenuação no interior de nódulos/massas pulmonares ou de consolidações⁽¹¹⁾. Na pneumonia pelo novo coronavírus, a pseudocavidade pode representar dilatação patológica do espaço aéreo, secção transversal de bronquiolectasia ou área de consolidação em processo de reabsorção⁽²¹⁾ (Figura 7). Ressalta-se a importância de estabelecer o conceito diferencial com as lesões escavadas (cavidades/escavações), que são lesões atípicas e infrequentes na pneumonia pela COVID-19, devendo-se pensar em complicações associadas, como infecções secundárias sobrepostas, ou diagnósticos alternativos^(3,16,17,25).




Ectasia vascular

Geralmente representada pela dilatação de vasos pulmonar no interior ou adjacente a uma lesão, que pode ser atribuída ao dano e edema capilar causado pela atividade de fatores inflamatórios locais⁽¹⁸⁾ (Figura 8).




MANIFESTAÇÕES PLEURAIS

As alterações pleurais são menos frequentes^(17,25), principalmente nas manifestações iniciais, podendo surgir espessamento, derrame (Figura 9) e retração pleural durante a evolução da doença^(16,20). A presença de derrame pleural sugere infecção sobreposta ou diagnósticos alternativos⁽⁸⁾.




MANIFESTAÇÕES DE VIAS AÉREAS

As alterações de vias aéreas, como espessamento de paredes brônquicas e micronódulos centrolobulares e em árvore em brotamento, não são frequentes. O sinal mais observado é o do broncograma aéreo (Figura 10), identificado de permeio a opacidades em vidro fosco ou consolidações. Alterações inflamatórias peribrônquicas, representadas por espessamento parietal ou do interstício peribroncovascular, podem causar retração das suas paredes e consequente distorção e ectasia⁽²⁰⁾ (Figura 10).




MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCULARES E MEDIASTINAIS

Complicações cardiovasculares, incluindo miocardite, infarto agudo do miocárdio e exacerbação de insuficiência cardíaca, associadas a comorbidades e complicações, são bem reconhecidas nas epidemias virais históricas, como a influenza e os surtos anteriores de outros coronavírus^(13,26), tanto pelo mecanismo da enzima conversora de angiotensina II como pela intensa produção de citocinas produzidas pelos linfócitos auxiliares tipos 1 e 2⁽¹³⁾. As consequências das manifestações cardíacas podem ser potencializadas pela síndrome do desconforto respiratório agudo e pela ventilação mecânica com repercussões hemodinâmicas.

Na limitada disponibilidade ou aplicabilidade do ecocardiograma e/ou da ressonância magnética cardíaca, a TC de tórax contrastada, mesmo não acoplada ao eletrocardiograma, pode auxiliar ao fornecer informações sobre o diâmetro das câmaras cardíacas e alterações do pericárdio. Para estimar as dimensões das câmaras cardíacas sugerimos a avaliação feita por Hota et al.⁽²⁷⁾ (Figura 11), e para estimar o volume do derrame pericárdico recomendamos a avaliação feita por Ivens et al.⁽²⁸⁾(Figura 11), que também considera a espessura do pericárdio normal até 2 mm.




Derrame pericárdico e linfonodomegalias mediastinais (diâmetro maior que 1 cm no seu menor eixo) não são achados habituais nas manifestações iniciais da infecção pela COVID-19^(15,17,25), mas quando presentes, assim como o derrame pleural, sugerem maior gravidade da doença⁽²⁹⁾.


CONCLUSÃO

Estudos recentes sugerem que a TC de tórax tem maior sensibilidade, porém, baixa especificidade, em comparação com a RT-PCR para o diagnóstico das infecções pela COVID-19^(1,8,30,31), mas a confirmação diagnóstica com o teste viral é necessária para o diagnóstico etiológico, mesmo com os achados radiológicos típicos⁽⁴⁾. O emprego da TC para a avaliação de pacientes suspeitos de infecção pelo novo coronavírus tem aumentando bastante, apesar de a maioria das sociedades não a recomendarem com método de rastreio^(3–6).

Os principais achados radiológicos típicos constituem de opacidades em vidro fosco associadas ou não a consolidações ou espessamento septal, predominantemente periféricas e bilaterais, multilobar e bilaterais, opacidades com atenuação em vidro fosco de morfologia arredondada com ou sem focos de consolidação ou espessamento septal, ou, ainda, o sinal do halo invertido (ou outros achados de pneumonia em organização). Quando não apresentam alguns desses padrões de imagem, os exames tomográficos do tórax ainda podem ser categorizados em indeterminados, atípicos ou negativo para pneumonia, ressaltando-se que alguns exames não apresentam alterações radiológicas nos estágios mais precoce da doença⁽³⁾.


REFERÊNCIAS

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Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil

a. https://orcid.org/0000-0001-5195-9818
b. https://orcid.org/0000-0002-0526-5775
c. https://orcid.org/0000-0002-0233-0041
d. https://orcid.org/0000-0002-7270-2664
e. https://orcid.org/0000-0002-7131-6614
f. https://orcid.org/0000-0002-9424-9776

Correspondência:

Dr. Lucas de Pádua Gomes de Farias
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E-mail: lucas.padua@hc.fm.usp.br

Recebido para publicação em 31/3/2020
Aceito, após revisão, em 23/4/2020

Publicado em: 07/05/2020