Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

As lesões iatrogênicas das vias biliares resultantes da manipulação cirúrgica são relativamente comuns e aumentam as taxas de morbimortalidade⁽¹⁾. As complicações biliares, entre as quais a fístula e a estenose, podem ocorrer após colecistectomia em até 0,6% dos casos⁽²⁾. Além disso, o paciente submetido a anastomose biliodigestiva apresenta maior incidência de complicações (por exemplo: colangites e cálculos), que são estimadas entre 10% e 30% dos pacientes(^3,4).

Exames laboratoriais ou de imagem podem ser utilizados para avaliar o paciente com suspeita de lesão iatrogênica da via biliar. Os estudos laboratoriais, notadamente a quantificação de fosfatase alcalina e da gama-glutamil transferase, são sensíveis, porém pouco específicos, na caracterização das complicações⁽⁵⁾.

A ultrassonografia (US) e a tomografia computadorizada (TC), como regra, são limitadas em fornecer o detalhamento necessário para definir a terapêutica adequada, restringindo-se à detecção de dilatações das vias biliares e coleções peri-hepáticas⁽¹⁾.

A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) e a colangiografia intraoperatória possuem como principais desvantagens a invasividade, a dificuldade em acessar a via biliar na presença de derivação biliodigestiva pela da CPRE e o elevado risco de complicações, tais como sangramento endoluminal e sepse, além da própria dificuldade de realizar o acompanhamento evolutivo⁽⁵⁾. Por essas razões, a colangiografia por ressonância magnética (CRM) se estabeleceu como um método não invasivo e eficaz na detecção de complicações pós-cirúrgicas. Por meio da CRM ponderada em T2 (CRM-T2) é possível caracterizar estenoses e dilatações das vias biliares, porém, informações funcionais relacionadas a excreção e fluxo biliar não podem ser avaliadas, limitando a diferenciação da dilatação leve não obstrutiva da obstrutiva, e caracterização de lesões nos casos sem dilatação^(6,7). A CRM ponderada em T1 com contraste hepato-específico (Gd-EOB-DTPA ou ácido gadoxético), também conhecida como CRM funcional (CRM-F), é uma técnica emergente que já se mostrou útil em delinear a anatomia da árvore biliar préoperatória e pós-operatória, bem como em detectar e caracterizar doenças biliares e complicações cirúrgicas, entre elas: cálculos intraductais, estenoses, fístulas e cistos biliares^(8,9). Além disso, é capaz de fornecer informação funcional, cuja utilidade reside em graduar as estenoses biliares, avaliar a dinâmica do fluxo biliar e estimar a função hepática segmentar⁽¹⁰⁾. Vários estudos já demonstraram a utilidade da CRM-F baseada nas informações da dinâmica do fluxo biliar, alguns inclusive com maiores taxas de acurácia na detecção das lesões pós-cirúrgicas quando comparados à CRM-T2⁽¹⁾.

O objetivo deste ensaio é apresentar a nossa experiência com a CRM-F no contexto do paciente com suspeita de complicações pós-cirúrgicas das vias biliares.


FARMACOCINÉTICA E PROTOCOLO DE EXAME

O ácido gadoxético, ou contraste hepatoespecífico, é um contraste iônico utilizado em RM, composto por gadolínio e etoxibenzil-dietilenotriamina-pentacético (Gd- EOB-DTPA) (Primovist; Bayer Schering Pharma, Berlim, Alemanha). Além das propriedades extracelulares próprias do componente DTPA (que permitem obter fases arterial, portal e de transição), esse meio de contraste possui propriedades lipofílicas fornecidas pelo componente EOB, que permitem a captação progressiva do ácido gadoxético pelos hepatócitos normofuncionantes em até 50% da dose injetada. Durante a fase hepatobiliar, que ocorre em média entre 10 e 20 minutos após a injeção em indivíduos saudáveis, observa-se a excreção do meio de contraste nos ductos biliares, que se traduz em contrastação da árvore biliar nas sequências ponderadas em T1^(10,11).

A meia-vida do ácido gadoxético é em torno de 2 horas, o pico de acúmulo no hepatócito ocorre entre 20 e 40 minutos e o início da concentração hepatocítica e a excreção biliar ocorrem após 3 minutos e 10 minutos, respectivamente (Figura 1). Níveis elevados de bilirrubina (> 3 mg/dL) e ferritina ou disfunção hepática podem reduzir a captação do meio de contraste no fígado e, consequentemente, retardar ou reduzir a excreção biliar (Figura 2). Dessa forma, podem ser necessárias aquisições tardias (20 a 180 minutos, na nossa experiência) ou dose dupla do meio de contraste para se conseguir a adequada contrastação da árvore biliar^(10,11).




A CRM-F consiste em sequências ponderadas em T1 tridimensionais, com saturação de gordura, e aquisições na fase hepatobiliar adquiridas com 10, 20 e 40 minutos após a injeção do meio de contraste, nos planos axial e coronal. Eventualmente, podem ser necessárias aquisições até 8–24 horas. Os exames no nosso serviço têm sido realizados em aparelhos de RM operando em campo de 3T (Achieva 3.0 T TX; Philips Health Care System, Best, Holanda / Skyra 3.0 T; Siemens Healthcare, Erlangen, Alemanha), com os respectivos parâmetros técnicos na fase hepatobiliar: TR: 1.83/6.0 ms; TE: 3.89/2.46 ms; espessura: 3/3mm; flip angle: 30°/30°; duração: 18/18 s; matriz: 256 × 134/256 × 128. Os exames de CRM-F normalmente são complementados com as sequências tradicionais de abdome superior e CRM-T2.


INDICAÇÕES

Estenose

A CRM-T2 é limitada para diferenciar um leve afilamento patente e esperado no plano da anastomose biliar, sem significado patológico, de uma estenose clinicamente significativa. Na CRM-F, o ácido gadoxético proporciona informação funcional da excreção biliar, de tal forma que o retardo ou a ausência de progressão do meio de contraste no local suspeito são importantes marcadores de estenose significativa. Na nossa experiência, assim como em relatos da literatura, o tempo de enchimento da via biliar foi diretamente proporcional ao grau de estenose, sendo por vezes necessárias aquisições em até 180 minutos após a injeção do meio de contraste (Figura 3). O raciocínio oposto pode ser usado para afastar com segurança essa complicação, ou seja, a progressão do meio de contraste pelo afilamento em um tempo considerado fisiológico (< 20 min) sugere que o estreitamento seja mais provavelmente desprovido de significado clínico (Figuras 4 e 5)^(1,10).




Fístula biliar

Coleções fluidas próximas ao leito cirúrgico, principalmente no contexto de cirurgias de grande porte, são achados comuns e muitas vezes irrelevantes. Entretanto, em situações em que a via biliar tenha sido manipulada, a possibilidade de fístula biliar surge como uma alarmante preocupação. A CRM-T2 detecta com precisão as coleções no leito cirúrgico, sendo, porém, limitada para identificar comunicação com a árvore biliar, por apresentar o mesmo elevado sinal nas imagens ponderadas em T2. A CRM-F permite identificar não somente o local da fístula biliar, mas também caracterizar o extravasamento do meio de contraste para o interior da coleção, achados inequívocos para o diagnóstico dessa complicação (Figura 6). Dessa forma, a CRM-F fornece informações complementares à CRM-T2, melhorando a identificação e localização das fístulas biliares^(12,13).




CONCLUSÕES

A CRM-F vem se mostrando uma ferramenta promissora na caracterização das estenoses e fístulas biliares, e parte dessa habilidade se deve às informações da dinâmica do fluxo biliar. Como restrições podemos citar a excreção limitada ou insuficiente do meio de contraste hepatoespecífico em pacientes com disfunção hepática e o tempo mais prolongado do exame. Ainda assim, a CRM-F vem se estabelecendo como um importante complemento às sequências ponderadas em T2, ao aumentar a acurácia na detecção de complicações após a manipulação cirúrgica das vias biliares.


REFERÊNCIAS

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2. Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients. Ann Surg. 2005;241:786–92.

3. Nealon WH, Urrutia F. Long-term follow-up after bilioenteric anastomosis for benign bile duct stricture. Ann Surg. 1996;223:639–48.

4. Gruessner RWG, Benedetti E. Living donor organ transplantation. New York, NY: McGraw Hill; 2008.

5. Polistina FA, Frego M, Bisello M, et al. Accuracy of magnetic resonance cholangiography compared to operative endoscopy in detecting biliary stones, a single center experience and review of literature. World J Radiol. 2015;7:70–8.

6. Kandasamy D, Sharma R, Seith Bhalla A, et al. MR evaluation of biliary-enteric anastomotic stricture: does contrast-enhanced T1W MRC provide additional information? Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2011;35:563–71.

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9. Zattar-Ramos LC, Bezerra RO, Siqueira LTB, et al. Hepatocytespecific contrast agent-enhanced magnetic resonance cholangiography: perioperative evaluation of the biliary tree. Radiol Bras. 2017;50:389–94.

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11. D'Ippolito G. The role of MRI using liver-specific contrast agent in the assessment of focal liver lesion. Radiol Bras. 2014;47(5):vii–viii.

12. Kantarcı M, Pirimoglu B, Karabulut N, et al. Non-invasive detection of biliary leaks using Gd-EOB-DTPA-enhanced MR cholangiography: comparison with T2-weighted MR cholangiography. Eur Radiol. 2013;23:2713–22.

13. Ribeiro KCP, Guimarães JPO, Aidar LB, et al. Hemobilia in a patient with arteriobiliary fistula after liver contusion. Radiol Bras. 2018;51:413–4.










1. Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

a. https://orcid.org/0000-0002-6947-1375
b. https://orcid.org/0000-0001-7310-5709
c. https://orcid.org/0000-0003-0838-3731
d. https://orcid.org/0000-0002-2019-7918
e. https://orcid.org/0000-0002-2701-1928

Correspondência:
Dr. Bruno Jucá Ribeiro
EPM-Unifesp – Departamento de Diagnóstico por Imagem
Rua Napoleão de Barros, 800, Vila Clementino
São Paulo, SP, Brasil, 04024-002
E-mail: brunojucar123@gmail.com

Recebido para publicação em 6/8/2018.
Aceito, após revisão, em 13/9/2018.