Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A torção anexial é caracterizada por rotação parcial ou completa do ligamento suspensor do ovário e seu pedículo vascular correspondente, acompanhada de rotação do ovário, da tuba uterina, ou de ambos, resultando em comprometimento vascular que pode culminar em necrose tecidual dessas estruturas⁽¹⁾. É considerada a quinta emergência ginecológica mais comumente encontrada em mulheres adultas⁽²⁾, porém, não raro, seu diagnóstico é dificultado por uma apresentação clínica considerada inespecífica e muitas vezes mascarada por outras causas concomitantes de dor pélvica aguda.

Embora a ultrassonografia tenha se mostrado um método de triagem consagrado na propedêutica das emergências ginecológicas, frequentemente se requer análise complementar, por limitações técnicas e de resolução tecidual, para o diagnóstico de torção anexial, destacando-se nesse contexto o papel da ressonância magnética (RM). É de fundamental importância, portanto, que o radiologista esteja familiarizado com as diferentes formas de apresentação dessa condição ginecológica.

O objetivo deste ensaio é ilustrar e revisar os diferentes achados de torção ovariana detectados pela RM por meio de imagens de casos selecionados do arquivo de ensino do nosso serviço.


ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA

O ovário é conectado à parede pélvica pelo ligamento infundibulopélvico (ligamento suspensor do ovário), que o situa lateral ou superiormente ao útero. Os vasos ovarianos, por sua vez, acompanham o ligamento suspensor. Já o aspecto medial do ovário se conecta ao útero pelo ligamento útero-ovárico, composto de tecido muscular e fibroso e que ainda fornece vascularização proveniente da artéria uterina⁽³⁾.

Quando um cisto ou massa ovarianos rotacionam ambos os ligamentos suspensor e uterino, ocorre torção, que usualmente envolve tanto o ovário quanto a tuba uterina⁽³⁾. Assim que ocorre a torção do ligamento suspensor, há comprometimento dos fluxos venoso e linfático do ovário correspondente, porém, o influxo arterial se encontra, a princípio, preservado, porque as artérias têm paredes musculares espessas e são menos propensas a sofrerem colapso. Consequentemente, ocorrem edema e aumento do volume ovariano, que com o tempo, após progressivo aumento de pressão, são sucedidos por trombose arterial e, finalmente, isquemia e infarto. Caso a torção seja incompleta, ainda assim a pressão hidrostática capilar permanece aumentada e obstrui a drenagem linfática, cursando com edema ovariano maciço^(4–7).


QUADRO CLÍNICO

Os sintomas de torção ovariana são frequentemente inespecíficos, tornando difícil a sua diferenciação com outras causas de dor abdominal aguda. A apresentação clássica inclui dor pélvica unilateral, massa palpável e sinais de irritação peritonial. Sintomas inespecíficos, como náusea e vômito, podem estar presentes. Em alguns casos, as pacientes sentem dores intermitentes, dificultando ainda mais o diagnóstico, sendo relacionadas a episódios de torção e distorção com intervalos assintomáticos entre eles^(1,8).

O diagnóstico diferencial inclui apendicite, diverticulite, cólica nefrética, doença inflamatória pélvica, cisto de corpo lúteo e endometriose^(2,9–14), e o diagnóstico definitivo requer laparoscopia⁽⁸⁾.


ACHADOS DE IMAGEM NA RM

A presença de lesão anexial sólida ou cística é considerada o principal fator predisponente para a torção ovariana, observada em até 60% dos casos, sendo os cistos funcionais e o teratoma maduro cístico as lesões mais comuns, sobretudo se maiores que 5,0 cm^(1,15–18). Também são descritos casos de torção predispostos por cistos paraovarianos (Figura 1A), cistos ovarianos no contexto da síndrome de hiperestimulação ovariana⁽¹⁷⁾, bem como cistos de corpo lúteo durante o primeiro trimestre de gestação⁽⁴⁾. Dentre as massas sólidas, destacam-se as de natureza fibrosa, caracterizadas por seu aspecto heterogêneo e pelo marcado hipossinal nas sequências ponderadas em T2 (Figura 1B). No contexto de torção ovariana, comumente ocorre o desvio contralateral da lesão ovariana com insinuação para a linha média, como observado nas Figuras 2 e 3.




O achado radiológico mais comum na torção ovariana, embora inespecífico, é o de ovário aumentado de volume (maior que 4,0 cm no maior diâmetro), com sinais de edema e/ou hemorragia estromais caracterizados por elevado sinal nas sequências ponderadas em T2 em sua porção central, com distribuição periférica de seus folículos⁽¹⁹⁾ (Figura 4).




O sinal considerado patognomônico para torção ovariana, embora muitas vezes de difícil caracterização, é a rotação do pedículo vascular ovariano – “sinal do redemoinho” –, identificado em menos de um terço das pacientes submetidas a tomografia computadorizada ou RM^(20,21). As imagens obtidas nos planos coronal e sagital após a administração de contraste facilitam a sua detecção⁽⁸⁾, sendo também útil a pesquisa de flow voids no interior da estrutura anexial para definição do trajeto vascular (Figura 5). Nas Figuras 6 e 7 é possível caracterizar melhor, em diferentes planos de RM, o pedículo vascular torcido, com imagens do tipo flow void nas ponderações em T2.




O espessamento da trompa é uma característica comum e relevante para o diagnóstico de torção, caracterizado na imagem por uma massa heterogênea de sinal intermediário nas sequências ponderadas em T2 às vezes assumindo aspecto “em alvo”, em íntimo contato com uma massa anexial (Figura 8). Em uma série de casos incluindo 25 pacientes, foi demonstrada prevalência de 84% desse achado no contexto de torção ovariana, sendo a apresentação mais comum a de uma estrutura tubular espessada (60%), e o aspecto “em alvo” observado em 8% dos casos, mais comumente localizado entre a massa anexial e o útero⁽¹⁸⁾.




Outra característica que, quando presente, fortalece o diagnóstico, é a detecção de hemorragia ovariana, seja na forma de hematoma intraovariano, hematossalpinge ou hemoperitônio. A extensão da hemorragia depende do grau e da duração da torção, com o infarto hemorrágico ocorrendo num estágio mais tardio. Nos exames de RM, o halo de hipersinal T1 intraovariano, embora não seja exclusivo dessa entidade, deve levantar a suspeita de evolução para infarto hemorrágico, a depender do contexto clínico(8). Da mesma forma, o padrão de realce do parênquima ovariano deve ser cautelosamente estudado. Embora um realce preservado e homogêneo não exclua o diagnóstico de torção – atribuível aos casos de torção intermitente ou muito recente –, um realce mínimo heterogêneo ou mesmo ausente devem levantar a suspeita de isquemia crítica em instalação⁽⁸⁾.


CONCLUSÃO

O radiologista deve estar familiarizado com a anatomia da pelve normal e também na vigência de lesões anexiais, diante da desafiadora e comum necessidade de distinguir uma torção ovariana em paciente portadora de lesão anexial evoluindo com dor pélvica aguda de causa indeterminada.


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1. Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife, PE, Brasil
2. Hospital das Clínicas de Pernambuco da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil
3. Hospital da Mulher do Recife, Recife, PE, Brasil
4. Clínica Lucilo Ávila Jr., Maximagem, Recife, PE, Brasil

a. https://orcid.org/0000-0003-1983-4649
b. https://orcid.org/0000-0002-4846-5865
c. https://orcid.org/0000-0002-0737-6401
d. https://orcid.org/0000-0002-0596-5827
e. https://orcid.org/0000-0003-1784-9433
f. https://orcid.org/0000-0003-0044-7278

Correspondência:
Dra. Andréa Farias de Melo-Leite
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira – Radiologia
Rua dos Coelhos, 300, Boa Vista
Recife, PE, Brasil, 50070-550
E-mail: andreafariasdemelo@hotmail.com

Recebido para publicação em 12/7/2018
Aceito, após revisão, em 6/8/2018