Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

As intervenções realizadas por radiologistas intervencionistas, guiadas por imagem, mudaram o manejo de várias condições abdominais, particularmente as urológicas^(1–5). Suas aplicações estão crescendo por conta da natureza minimamente invasiva, menor morbidade relacionada ao procedimento e menor tempo de internação hospitalar. Nota-se a crescente evolução de alguns procedimentos de diagnóstico tradicionais, para técnicas terapêuticas de estado da arte atuais, que incluem ampla gama de aplicações, tanto vasculares quanto não vasculares. Atualmente, continuam a desempenhar papel importante nos procedimentos de drenagem, no manejo da urolitíase, dilatação do sistema pielocalicinal, ablação tumoral e doenças renovasculares. Múltiplas modalidades de imagem são empregadas para esses propósitos, sendo a fluoroscopia, a ultrassonografia, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a angiografia com subtração digital as principais. É importante uma estreita colaboração multidisciplinar entre urologistas, nefrologistas e radiologistas intervencionistas⁽⁶⁾. Este ensaio analisa vários aspectos da urorradiologia intervencionista.


UROPATIA OBSTRUTIVA

A interrupção do fluxo normal de urina é uma das mais frequentes causas de insuficiência renal aguda e crônica (Figura 1) e requer algum procedimento com o objetivo de restaurar o fluxo urinário fisiológico. A drenagem das vias urinárias pode ser realizada por uma série de técnicas e dispositivos, entre elas a inserção percutânea retrógrada ou anterógrada do cateter duplo J, a nefrostomia percutânea e, mais recentemente, a utilização de próteses ureterais. A inserção de um cateter duplo J restaura a drenagem urinária fisiológica sem necessidade de um cateter externo (Figura 2). Apresentam alta taxa de sucesso, entretanto, são técnicas pouco difundidas⁽⁷⁾.




Com o desenvolvimento de próteses de malha metálica, estudos têm relatado seu uso em várias condições, incluindo o tratamento de estenoses ureterais, benignas e malignas, utilizando próteses de balão expansíveis, autoexpansíveis, termoexpansíveis e stents revestidos⁽⁸⁾.

As vantagens desses procedimentos intervencionistas incluem menor potencial de complicações, além de serem realizados sob anestesia local e sedação, minimizando os riscos de adversidades pós-anestesia geral, principalmente em pacientes graves.


HEMATÚRIA MACROSCÓPICA

A hematúria, que pode ser microscópica ou macroscópica, é um problema médico comum, ocorrendo em até 18% de indivíduos assintomáticos em testes de rastreamento. Vários processos patológicos vasculares renais têm sido associados a hematúria, incluindo aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria renal, displasia fibromuscular, síndrome do quebra-nozes, malformação arteriovenosa, vasculites, trombose da artéria ou veia renal, além de causas neoplásicas⁽⁹⁾.

A embolização é um procedimento minimamente invasivo em que o lúmen de um vaso é ocluído por material embolizante, com taxa de sucesso de até 90%⁽⁶⁾. As indicações incluem, entre outras, hematúria persistente resultante de pseudoaneurisma (Figura 3), fístula arteriovenosa pós-biópsia, tumores renais (Figura 4) ou recidiva de neoplasia de próstata (Figura 5), malformações vasculares e trauma cirúrgico ou acidental. A esponja hemostática de colágeno e as bobinas vasculares são os materiais usualmente utilizados para este fim⁽⁶⁾.




A síndrome do quebra-nozes é caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas secundários ao pinçamento da veia renal esquerda (Figura 6). O ponto de compressão ocorre mais comumente entre a artéria mesentérica superior e a aorta, e o tratamento, que até em passado recente era restrito a cirurgia aberta convencional, pode agora ser realizado por meio de métodos endovasculares menos invasivos⁽¹⁰⁾ (Figura 7).




HEMATOMA RETROPERITONIAL

As rupturas espontâneas do parênquima renal estão associadas a tumores em 50% a 60% dos casos. O angiomiolipoma e o adenocarcinoma renal correspondem a dois terços dos casos. Além da rica vascularização desses tumores, existem alterações estruturais nas paredes dos vasos que os predispõem à ruptura. A abordagem engloba embolização arterial superseletiva, enucleação do tumor e, em alguns casos, nefrectomia. Embolização deve ser considerada o tratamento inicial de escolha em pacientes sintomáticos⁽¹¹⁾.


TRATAMENTO DE TUMORES

Das múltiplas opções de tratamento, a ablação percutânea guiada por imagem é cada vez mais aceita para o tratamento de tumores benignos e malignos⁽⁴⁾ de múltiplos órgãos, principalmente em pacientes com risco cirúrgico elevado (Figura 8). Estão disponíveis inúmeras modalidades de ablação térmica e não térmica, incluindo ablação por radiofrequência, ablação por micro-ondas, crioablação, ultrassonografia focalizada de alta intensidade, ablação por laser, eletroporação irreversível, ablação química (com etanol e ácido acético) e braquiterapia⁽⁹⁾ (Figura 9).




Em pacientes portadores de tumores recidivantes da próstata, que normalmente se apresentam com hematúrias, a embolização seletiva é segura e deve ser considerada como o tratamento de escolha, uma vez que, geralmente, evita a necessidade de cirurgia de emergência nesses pacientes gravemente doentes⁽¹²⁾.


TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA

A hipertensão arterial secundária tem prevalência que varia de 3% a 5%. Dentre as várias causas, estão as renovasculares e o hiperaldosteronismo primário consequente a adenoma unilateral produtor de aldosterona (Figura 10).




A estenose da artéria renal é encontrada em 2% e 40% das populações de risco cardiovascular geral e alto, respectivamente. A recanalização envolve angioplastia com balão e/ou stent de estenose hemodinamicamente significativa, definida por um gradiente de pressão transestenótica ≥ 20 mmHg. O sucesso técnico da angioplastia renal depende da estenose e do fator causal subjacente, variando de 40% na arteriosclerose a 90% na displasia fibromuscular. Angioplastia com stent tem uma maior taxa de sucesso⁽⁶⁾.

A prevalência de adenoma produtor de aldosterona em pacientes hipertensos com incidentalomas é estimada em 1,6% a 5%. A suspeita clínica de adenoma produtor de aldosterona em pacientes jovens com hipertensão envolve a presença de hipertensão refratária, hipopotassemia ou história familiar positiva. O tratamento convencional dos adenomas adrenais funcionais é a ressecção cirúrgica, porém, a ablação percutânea vem se mostrando uma boa opção ao tratamento videolaparoscópico^(13,14) (Figura 11).




EMBOLIZAÇÕES VASCULARES

Em pacientes com queixa de lombalgia e infertilidade que apresentam varicocele, a embolização vem se mostrando uma ótima forma de tratamento. A abordagem é realizada por via jugular ou femoral. Após a angiografia diagnóstica, as veias são embolizadas. Os resultados clínicos da embolização da veia espermática interna percutânea tecnicamente bem sucedida são semelhantes aos do tratamento cirúrgico⁽¹⁾.

O priapismo pode ser o resultado de uma variedade de causas e muitas vezes é uma condição tratável. Durante a avaliação inicial, é fundamental diferenciar as causas de alto fluxo e baixo fluxo, uma vez que a fisiopatologia e o tratamento são diferentes. A embolização seletiva da fístula arteriocavernosa com agentes absorvíveis ou não absorvíveis mostra-se eficaz, com melhores resultados em relação à ligadura cirúrgica e menor taxa de complicações⁽¹⁵⁾.


CONCLUSÃO

Procedimentos da radiologia intervencionista guiados por imagem fazem parte da prática urológica contemporânea. Contemplam estratégias de tratamento minimamente invasivas, na maioria das vezes com pequena morbidade relacionada aos procedimentos. A expectativa é de uma expansão ainda maior, com novas aplicações e técnicas de imagem. É importante que radiologistas não intervencionistas e urologistas se familiarizem com os potenciais procedimentos que podem ser realizados, para que cada vez mais pacientes possam ser beneficiados.


REFERÊNCIAS

1. Zurstrassen CE, Bitencourt AGV, Guimaraes MD, et al. Percutaneous stent placement for the treatment of malignant biliary obstruction: nitinol versus elgiloy stents. Radiol Bras. 2017;50:97–102.

2. Cardarelli-Leite L, Fornazari VAV, Peres RR, et al. The value of percutaneous transhepatic treatment of biliary strictures following pediatric liver transplantation. Radiol Bras. 2017;50:308–13.

3. Schiavon LHO, Tyng CJ, Travesso DJ, et al. Computed tomographyguided percutaneous biopsy of abdominal lesions: indications, techniques, results, and complications. Radiol Bras. 2018;51:141–6.

4. Nunes TF. Percutaneous biopsy of abdominal lesions: what is currently the best diagnostic strategy? Radiol Bras. 2018;51(3):v–vi.

5. Tyng CJ, Santos EFV, Guerra LFA, et al. Computed tomographyguided percutaneous gastrostomy: initial experience at a cancer center. Radiol Bras. 2017;50:109–14.

6. Das CJ, Baliyan V, Sharma S. Image-guided urological interventions: what the urologists must know. Indian J Urol. 2015;31:202–8.

7. Carrafiello G, Coppola A, De Marchi G, et al. Trans-urethral ureteral stent replacement technique (TRUST): 10-year experience in 1168 patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018;41:610–7.

8. Herr A, Malhotra A, White M, et al. Ureteral interventions. Tech Vasc Interv Radiol. 2016;19:182–93.

9. Dubel GJ, Soares GM. Interventional management of renal vascular origin hematuria. Semin Intervent Radiol. 2007;24:124–9.

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11. Peres LAB, Bader SL, Bueno AG; el al. Ruptura de angiomiolipoma renal gigante: relato de caso. J Bras Nefrol. 2008;30:225–9.

12. Delgal A, Cercueil JP, Koutlidis N, et al. Outcome of transcatheter arterial embolization for bladder and prostate hemorrhage. J Urol. 2010;183:1947–53.

13. Nunes TF, Szejnfeld D, Xavier ACW, et al. Percutaneous ablation of functioning adenoma in a patient with a single adrenal gland. BMJ Case Rep. 2013;2013. pii:bcr2013009692.

14. Nunes TF, Szejnfeld D, Xavier AC, et al. Percutaneous ablation of functioning adrenal adenoma: a report on 11 cases and a review of the literature. Abdom Imaging. 2013;38:1130–5.

15. Kim KR. Embolization treatment of high-flow priapism. Semin Intervent Radiol. 2016;33:177–81.










1. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0001-5930-1383
2. Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil; https://orcid.org/0000-0002-5880-1703
3. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0002-9798-221X
4. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil; https://orcid.org/0000-0001-8797-7380
5. Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil; https://orcid.org/0000-0001-8482-5955
6. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0003-0006-3725

Correspondência:
Dr. Thiago Franchi Nunes
Avenida Senador Filinto Müller, 355, Vila Ipiranga
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E-mail: thiagofranchinunes@gmail.com

Recebido para publicação em 10/3/2018
Aceito, após revisão, em 2/5/2018

Data de publicação: 15/08/2019