Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

Sr. Editor,

Paciente feminina, 45 anos, procurou assistência médica em outra instituição com queixas de tosse seca e dispneia há 4 meses. Relatou piora progressiva dos sintomas respiratórios, com radiografias do tórax mostrando lesões nodulares escavadas de localização predominantemente periférica. Referiu diagnóstico prévio de artrite reumatoide, com tratamento irregular. A paciente foi submetida a broncoscopia, com baciloscopia, cultura e exame micológico direto negativos, optando-se por acompanhamento ambulatorial. Com a progressão do quadro, apesar de múltiplos esquemas antibióticos, foi prescrito tratamento empírico para tuberculose. A paciente evoluiu com hepatite medicamentosa, necessitando de nova internação hospitalar. Tomografia computadorizada do tórax mostrou múltiplas lesões nodulares em ambos os pulmões, várias delas escavadas (Figura 1). Investigação com ecocardiograma transesofágico afastou a hipótese de endocardite. A paciente foi então encaminhada para o nosso hospital, para definição diagnóstica. Dosagens de anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos negativas. Fator reumatoide positivo. Outros exames laboratoriais pouco expressivos. Broncoscopia com lavado broncoalveolar foi negativa para fungos nas colorações de PAS e para bacilos álcool-ácido resistentes na coloração de Ziehl-Neelsen. Culturas também foram negativas. Biópsia pulmonar a céu aberto mostrou formação nodular subpleural com extensa porção central necrótica e escavada, e porção periférica fibrótica de aspecto hialinizado, com histiócitos e fibroblastos de permeio, compatível com nódulo reumatoide pulmonar. O tecido pulmonar adjacente exibia moderado infiltrado inflamatório mononuclear intersticial, com hiperplasia de pneumócitos e discreta fibrose intersticial, compatível com pneumonia intersticial não específica. Durante hospitalização, a paciente apresentou quadro de insuficiência respiratória secundária a pneumonia bacteriana, vindo a falecer no centro de terapia intensiva.




A artrite reumatoide é uma doença autoimune inflamatória crônica sistêmica caracterizada por inflamação persistente das articulações diartrodiais com hiperplasia sinovial que, se contínua, resulta em destruição articular progressiva^(1,2). Cerca de 40% dos pacientes acometidos apresentam manifestações extra- articulares, sendo o acometimento pulmonar a segunda causa mais comum de morte nesses pacientes^(1-3).

Trabalhos recentes publicados no Brasil têm ressaltado a importância da radiologia para o diagnóstico das doenças torácicas^(4-8). Os nódulos reumatoides, geralmente subcutâneos, são a manifestação mais comum da artrite reumatoide. São mais frequentes em homens fumantes e ocorrem em cerca de um terço dos pacientes com doença soropositiva. Embora os nódulos sejam comumente encontrados em pontos de pressão, eles podem também envolver outros órgãos^(3,9). Os nódulos reumatoides pulmonares são idênticos aos nódulos encontrados no tecido subcutâneo. Eles usualmente medem entre 0,5 e 5,0 cm de diâmetro e se localizam nas zonas periféricas das regiões superiores e médias dos pulmões, podendo sofrer escavação, calcificação ou aumento de tamanho, ou mesmo podem involuir espontaneamente^(1,2). São em geral assintomáticos e não requerem, na maioria dos casos, tratamento específico^(3,9,10).

Histologicamente, os nódulos pulmonares são semelhantes aos nódulos extrapulmonares, com aspecto de necrose central, células epitelioides em paliçada, infiltrado de células mononucleares e vasculite associada^(2,9). Os nódulos reumatoides pulmonares devem ser diferenciados de processos malignos e infecciosos, particularmente quando apenas um único nódulo está presente. Portanto, o acompanhamento radiológico e, por vezes, biópsia, podem ser necessários para excluir malignidade^(2,9).


REFERÊNCIAS

1. Yuksekkaya R, Celikyay F, Yilmaz A, et al. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis: multidetector computed tomography findings. Acta Radiol. 2013;54:1138-49.

2. Anaya JM, Diethelm L, Ortiz LA, et al. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1995;24:242-54.

3. Sargin G, Senturk T. Multiple pulmonary rheumatoid nodules. Reumatologia. 2015;53:276-8.

4. von Ranke FM, Freitas HMP, Dinoá V, et al. Congenital lobar emphysema. Radiol Bras. 2018;51:205-6.

5. Oliveira DS, Araújo Filho JA, Paiva AFL, et al. Idiopathic interstitial pneumonias: review of the latest American Thoracic Society/European Respiratory Society classification. Radiol Bras. 2018;51:321-7.

6. Hochhegger B, Irion KL, Hochhegger D, et al. Pneumorrhachis as a complication of bronchial asthma: computed tomography findings. Radiol Bras. 2018;51:268.

7. Barbosa DL, Hochhegger B, Souza Jr AS, et al. High-resolution computed tomography findings in eight patients with hantavirus pulmonary syndrome. Radiol Bras. 2017;50:148-53.

8. Belém LC, Souza CA, Souza Jr AS, et al. Metastatic pulmonary calcification: high-resolution computed tomography findings in 23 cases. Radiol Bras. 2017;50:231-6.

9. Amital A, Shitrit D, Adir Y. The lung in rheumatoid arthritis. Presse Med. 2011;40(1 Pt 2):e31-48.

10. Herrero HG, Sarasa MA, Marco IR, et al. Nódulos pulmonares reumatoides: forma de presentación, métodos diagnósticos y evolución, a propósito de 5 casos. Reumatol Clin. 2012;8:212-5.










1. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil; https://orcid.org/0000-0002-4812-6839
2. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil; https://orcid.org/0000-0001-8797-7380

Correspondência:
Dra. Ana Clara da Costa Geraldino
Rua São Clemente, 114, ap. 608, bloco 02, Botafogo
Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 22260-002
E-mail: accgeraldino@gmail.com

Recebido para publicação em 10/October/2017
Aceito, após revisão, em 16/November/2017