Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Os aneurismas de aorta abdominal (AAAs) são geralmente assintomáticos e usualmente diagnosticados incidentalmente em exames de imagem realizados para outras indicações.

A história natural dos AAAs consiste no aumento contínuo do seu diâmetro e possível ruptura, emergência médica de altíssima mortalidade e que exige tratamento cirúrgico imediato⁽¹⁾. A identificação precoce dos achados de imagem que indicam risco iminente de ruptura ou ruptura franca dos AAAs pode mudar o prognóstico do paciente e assegurar melhor opção terapêutica, tornando o reconhecimento dessas alterações fundamental para o médico radiologista^(1,2). A angiotomografia computadorizada é o exame de escolha nesses casos, em razão da sua maior disponibilidade e rapidez^(1,3,4).

Este ensaio consiste de imagens do nosso serviço e tem o objetivo de familiarizar o radiologista sobre tais achados. Os exames foram realizados em aparelho de tomografia computadorizada com múltiplos detectores Aquilion Prime de 160 canais (Toshiba Medical Systems; Otawara, Japão) ou Optima de 128 canais (GE Healthcare; Milwaukee, WI, EUA). Todos os pacientes eram adultos e realizaram o exame com injeção intravenosa de contraste iodado hipo-osmolar, fluxo entre 4,0 e 4,5 mL/s e dose aproximada de 1,5 mg/kg. Foram realizadas aquisições volumétricas em axial e reconstruções multiplanares, antes e após a injeção do contraste, com ênfase em estudo arterial e venoso.


ACHADOS QUE INDICAM RUPTURA DO AAA

O achado de imagem mais comumente relacionado a ruptura do AAA é o hematoma retroperitonial adjacente ao segmento aórtico afetado⁽⁵⁾. Tal achado traduz a perda da integridade da parede aneurismática, visto na tomografia computadorizada como uma área focal periaórtica com densidade de partes moles. O hematoma pode estender-se para os espaços pararrenal e perirrenal (Figura 1), para o músculo psoas (Figura 1) e espaço intraperitonial. Nos exames contrastados pode ser identificado o extravasamento ativo do produto de contraste utilizado por via intravenosa.




No caso de um aneurisma roto contido, estruturas vizinhas como os corpos vertebrais ou tecidos retroperitoniais adjacentes tamponam a hemorragia e o paciente pode manter-se estável hemodinamicamente⁽¹⁾. O sinal da aorta drapeada ou coberta, em que não se distinguem a parede posterior da aorta ou o plano de gordura periaórtico, pode ser identificado na imagem tomográfica de uma ruptura contida^(1,5) (Figura 2).




ACHADOS QUE INDICAM IMINÊNCIA DE RUPTURA DO AAA

O diâmetro máximo e a taxa de crescimento aneurismático consistem no achado preditivo mais comum de ruptura, ressaltando a importância das imagens seriadas no seguimento dos pacientes com AAA^(5,6). Normalmente, no caso dos aneurismas fusiformes típicos, a abordagem cirúrgica é indicada para aqueles com diâmetro maior do que 5,4 cm⁽⁶⁾ e/ou com taxa de crescimento que exceda 5 mm dentro de seis meses^(6,7) (Figura 3).




O sinal do crescente hiperatenuante (Figura 4) traduz-se por uma área periférica hiperatenuante dentro da parede da aorta ou do trombo mural, indicando infiltração do sangue do lúmen nessas estruturas e consequente enfraquecimento da parede aneurismática^(1,5). Tal achado é mais bem visualizado na tomografia não contrastada e tem maior atenuação do que o sangue intraluminal.




Uma descontinuidade focal da calcificação circunferencial parietal da aorta abdominal, notadamente quando o achado for novo em relação a estudo prévio, pode corresponder a sinal de instabilidade do aneurisma, bem como o aparecimento de novas saculações^(1,5).

Embora menos frequente nos AAAs quando comparados aos torácicos, o desenvolvimento de úlceras ateroscleróticas penetrantes (Figura 5) também indica instabilidade aneurismática, pelo risco de expansão da úlcera, formação de aneurisma sacular e ruptura⁽¹⁾.




CONCLUSÃO

A ruptura do AAA é considerada uma emergência cirúrgica de altíssimo risco, em razão das consequências catastróficas e do alto índice de mortalidade. O diagnóstico clínico da iminência de ruptura do AAA pode ser difícil, visto que os pacientes são normalmente assintomáticos ou apresentam queixas álgicas inespecíficas. Como a tomografia computadorizada é a modalidade de escolha para o controle evolutivo dos AAAs e avaliação da dor abdominal no cenário da emergência, torna-se imprescindível o reconhecimento precoce pelo radiologista dos achados de imagem que indiquem aneurismas rotos ou com risco iminente de ruptura.


REFERÊNCIAS

1. Rakita D, Newatia A, Hines JJ, et al. Spectrum of CT findings in rupture and impending rupture of abdominal aortic aneurysms. Radiographics. 2007;27:497-507.

2. Wadgaonkar AD, Black JH 3rd, Weihe EK, et al. Abdominal aortic aneurysms revisited: MDCT with multiplanar reconstructions for identifying indicators of instability in the pre- and postoperative patient. Radiographics. 2015;35:254-68.

3. Agarwal PP, Chughtai A, Matzinger FRK, et al. Multidetector CT of thoracic aortic aneurysms. Radiographics. 2009;29:537-52.

4. Brown PM, Zelt DT, Sobolev B. The risk of rupture in untreated aneurysms: the impact of size, gender, and expansion rate. J Vasc Surg. 2003;37:280-4.

5. Gadowski GR, Pilcher DB, Ricci MA. Abdominal aortic aneurysm expansion rate: effect of size and beta-adrenergic blockade. J Vasc Surg. 1994;19:727-31.

6. Haug ES, Romundstad P, Aadahl P, et al. Emergency non-ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;28:612-8.

7. Savarese LG, Trad HS, Joviliano EE, et al. Fistula between the abdominal aorta and a retroaortic left renal vein: a rare complication of abdominal aortic aneurysm. Radiol Bras. 2017;50:407-8.










1. Hospital Mater Dei - Radiologia, Belo Horizonte, MG, Brasil; https://orcid.org/0000-0003-3391-2017
2. Hospital Mater Dei - Radiologia, Belo Horizonte, MG, Brasil; https://orcid.org/0000-0002-1816-2927
3. Hospital Mater Dei - Radiologia, Belo Horizonte, MG, Brasil; https://orcid.org/0000-0003-1877-1041
4. Hospital Mater Dei - Radiologia, Belo Horizonte, MG, Brasil; https://orcid.org/0000-0003-4201-0525
5. Hospital Mater Dei - Radiologia, Belo Horizonte, MG, Brasil; https://orcid.org/0000-0002-7008-8066
6. Hospital Mater Dei - Radiologia, Belo Horizonte, MG, Brasil; https://orcid.org/0000-0002-8431-0481

Correspondência:
Dra. Ingrid Braga Corrêa
Hospital Mater Dei - Radiologia
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Recebido para publicação em 06/June/2017
Aceito, após revisão, em 11/August/2017