Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Fístula biliar é uma complicação grave e que necessita de avaliação rigorosa para determinação objetiva e segura do procedimento terapêutico de escolha. As principais causas são os procedimentos cirúrgicos e trauma, com incidência estimada de 67% e 19%, respectivamente⁽¹⁾. Tradicionalmente, as fístulas biliares são tratadas cirurgicamente. Mais recentemente, o avanço da radiologia intervencionista tem oferecido uma opção segura à terapêutica cirúrgica das lesões das vias biliares, com procedimentos menos invasivos e apresentando alta eficácia^(2–5).

A reabordagem cirúrgica é muitas vezes difícil, devido principalmente às aderências. Outro fator relevante é o procedimento anestesiológico desses pacientes, muitas vezes clinicamente instáveis. Portanto, muitos autores sugerem a necessidade de uma abordagem terapêutica alternativa^(6,7). O tratamento trans-hepático percutâneo, guiado por fluoroscopia e realizado com sedação consciente e anestesia local, pode ser uma opção de baixo risco para evitar cirurgias desnecessárias, além de ser mais bem tolerado pela maioria dos pacientes⁽³⁾. Na última década, foram descritas várias técnicas radiológicas de intervenção para fístulas biliares, como embolização com agentes líquidos^(8,9). A injeção de cola cirúrgica de n-butil cianoacrilato é um procedimento seguro e com excelentes resultados, principalmente em pacientes com complicações de ductos biliares segmentares isolados⁽⁸⁾.

As fístulas biliares frequentemente são associadas a ductos biliares extra-hepáticos não dilatados e a realização do procedimento pode ser tecnicamente difícil, tornando mandatório que a abordagem seja realizada preferencialmente por radiologistas intervencionistas experientes⁽¹⁰⁾.


PROCEDIMENTO

Em geral, a via biliar apresenta-se não dilatada nos casos de fístulas extra-hepáticas, dificultando tecnicamente o procedimento⁽¹⁰⁾. Inicialmente, realiza-se a punção da via biliar com agulha Chiba 22G, com base em exames por imagem prévios e utilizando a técnica classicamente descrita⁽⁸⁾. Procede-se a colangiografia com o objetivo de visualizar o trajeto fistuloso (Figura 1A). Segue-se com a passagem do dreno biliar (pigtail) com calibre de no mínimo 12F (Figura 1B), com o objetivo de oclusão completa do hepatocolédoco, evitando extravasamento da cola cirúrgica para o interior da via biliar intra-hepática, com extremidade na alça entérica.




Utilizando os orifícios proximais do dreno, realiza-se a cateterização superseletiva da fístula com microcateter de 2,9F, confirmando sua correta posição com infusão de meio de contraste. O microcateter é então irrigado com solução glicosada 5% antes do procedimento, permitindo que a solução embolizante não se aglutine no seu interior. Realiza-se a embolização com uma solução composta de 2 mL de n-butil cianoacrilato diluído em 10 mL de lipiodol (1:5) (Figura 2A). Neste caso específico, optamos por uma maior diluição, com o objetivo de ocluir o mais distal possível, com isso favorecendo a administração de maior volume da solução embolizante e com baixo risco de migração desse material para o interior da via biliar. Após a embolização, realiza-se a infusão de 5 mL de soro glicosado pelo microcateter e em seguida este é removido lenta e cuidadosamente ao longo do dreno biliar. Ao final de 30 dias, realiza-se uma nova colangiografia de controle, para confirmar o fechamento da fístula (Figura 2B) e retira-se o dreno biliar.




REFERÊNCIAS

1. Jabłońska B, Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiology, diagnosis and management. World J Gastroenterol. 2009;15:4097–104.

2. Nasser F, Rocha RD, Falsarella PM, et al. Percutaneous treatment of intrahepatic biliary leak: a modified occlusion balloon technique. Cardiovasc Intervent Radiol. 2016;39:773–7.

3. Righi D, Franchello A, Ricchiuti A, et al. Safety and efficacy of the percutaneous treatment of bile leaks in hepaticojejunostomy or split-liver transplantation without dilatation of the biliary tree. Liver Transpl. 2008;14:611–5.

4. Zurstrassen CE, Bitencourt AGV, Guimaraes MD, et al. Percutaneous stent placement for the treatment of malignant biliary obstruction: nitinol versus elgiloy stents. Radiol Bras. 2017;50:97–102.

5. Cardarelli-Leite L, Fornazari VAV, Peres RR, et al. The value of percutaneous transhepatic treatment of biliary strictures following pediatric liver transplantation. Radiol Bras. 2017;50:308–13.

6. Ng S, Tan KA, Anil G. The role of interventional radiology in complications associated with liver transplantation. Clin Radiol. 2015;70:
1323–35.

7. Civelli EM, Meroni R, Cozzi G, et al. The role of interventional radiology in biliary complications after orthotopic liver transplantation: a single-center experience. Eur Radiol. 2004;14:579–82.

8. Vu DN, Strub WM, Nguyen PM. Biliary duct ablation with N-butyl cyanoacrylate. J Vasc Interv Radiol. 2006;17:63–9.

9. Park JH, Oh JH, Yoon Y, et al. Acetic acid sclerotherapy for treatment of a biliary leak from an isolated bile duct after hepatic surgery. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:885–8.

10. Kühn JP, Busemann A, Lerch MM, et al. Percutaneous biliary drainage in patients with nondilated intrahepatic bile ducts compared with patients with dilated intrahepatic bile ducts. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:851–7.










1. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0003-0006-3725
2. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0001-5930-1383
3. Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil; https://orcid.org/0000-0002-0345-9699
4. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil; https://orcid.org/0000-0001-8797-7380

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Recebido para publicação em 15/1/2018.
Aceito, após revisão, em 9/4/2018.