Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A cirurgia endoscópica sinusal funcional, introduzida na década de 80, implicou uma mudança drástica no tratamento de pacientes com rinossinusite recorrente/refratária, proporcionando alívio dos sintomas e melhora da qualidade de vida em mais de 75% dos pacientes^(1,2). O objetivo é retirar processos patológicos ou variações anatômicas que causam obstrução nas vias de drenagem dos seios paranasais, tendo como principais alvos o complexo ostiomeatal e o recesso frontal, frequentemente incluindo uncinectomia e antrostomia maxilar, podendo também incluir turbinectomia/turbinoplastia, etmoidectomia e sinusotomia frontal⁽¹⁾.

O risco de complicações na cirurgia endoscópica sinusal funcional é raro, ocorrendo em apenas 0,36-1,3%, sendo mais frequente em pacientes com histórico prévio desse procedimento e quanto mais extensa é a intervenção cirúrgica^(1,3,4). As complicações mais graves são as lesões da artéria etmoidal anterior, do nervo óptico, do ducto do nasolacrimal e a formação de fístula liquórica^(1,3,4).

Com os avanços observados recentemente nas técnicas de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética, os estudos de imagem ganharam grande importância na avaliação das doenças que acometem a cabeça e o pescoço^(5-10). Apesar do uso rotineiro da TC na avaliação anatômica dos seios paranasais, um recente estudo demonstrou que 75% dos laudos radiológicos acrescentam poucas informações em termos de decisões terapêuticas^(1,11). O objetivo deste ensaio é demonstrar, por meio da TC, as principais variações anatômicas dos seios da face, relacionadas ao planejamento cirúrgico.


AVALIAÇÃO DO PROCESSO UNCINADO

O processo uncinado é uma extensão superior da parede lateral do nariz e importante estrutura anatômica para o recesso frontal, orientando a sua drenagem. Variações da sua inserção são classificadas por Landsberg- Friedman⁽¹²⁾ em:

• Tipo I - Inserção na lâmina papirácea (Figura 1).

Figura 1. TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando a inserção dos processos uncinados nas lâminas papiráceas (setas), configurando tipo I da classificação de Landsberg-Friedman.

• Tipo II - Inserção na parede posterior da célula de agger nasi.

• Tipo III - Inserção na lâmina papirácea e na junção do corneto médio com a placa cribriforme (Figura 2).

Figura 2. TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando a inserção do processo uncinado direito na lâmina papirácea (cabeça de seta preta) e na junção do corneto médio com a placa cribriforme (cabeça de seta branca), configurando tipo III da classificação de Landsberg-Friedman; processo uncinado à esquerda com inserção na base do crânio (seta branca), configurando tipo V da classificação de Landsberg-Friedman.

• Tipo IV - Inserção na junção do corneto médio com a placa cribriforme (Figura 3).

Figura 3. TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando a inserção dos processos uncinados na junção dos cornetos nasais médios com as placas cribriformes (setas), configurando tipo IV da classificação de Landsberg-Friedman.

• Tipo V - Inserção na base do crânio (Figura 2).

• Tipo VI - Inserção no corneto médio (Figura 4).

Figura 4. TC, janela óssea, corte coronal, demonstrando a inserção do processo uncinado direito no corneto nasal médio (seta), configurando tipo VI da classificação de Landsberg-Friedman.

Manipulação inadvertida em inserções dos tipos I ou III pode provocar lesão da lâmina papirácea, com herniação do conteúdo orbitário e hematoma orbitário; já a manipulação inadvertida de inserções na base do crânio (tipos III, IV e V) pode provocar fístulas liquóricas⁽¹⁾.

É importante ainda citar quando há hipopneumatização ou atelectasia do seio maxilar, uma vez que pode provocar desvio lateral do processo uncinado e aposição com a parede medial da órbita (Figura 5)⁽¹⁾.




PROFUNDIDADE DA FOSSA OLFATÓRIA

A classificação de Keros utiliza a reformatação coronal na TC para avaliar a profundidade da fossa olfatória em relação ao teto do etmoide, tomando como referência o comprimento da lamela lateral da placa cribriforme (Figura 6). Quanto maior a profundidade, maior a chance de lesão da fossa olfatória durante o procedimento cirúrgico, principalmente quando realizada turbinectomia e etmoidectomia, com consequente risco de fístula liquórica e prejuízo do olfato^(1,12,13).

• Tipo I - Profundidade máxima da fossa olfatória até 3 mm.

• Tipo II - Profundidade máxima da fossa olfatória maior que 3 mm e até 7 mm; mais comum.

• Tipo III - Profundidade máxima da fossa olfatória maior que 7 mm.

É importante ainda relatar a presença de assimetrias na inclinação das fossas olfatórias (Figura 7)^(1,12,13).




ARTÉRIA ETMOIDAL ANTERIOR

A artéria etmoidal anterior é responsável pela irrigação das células etmoidais anteriores, do seio frontal, do terço anterior do septo nasal e da parede lateral do nariz, penetrando na fossa olfatória através da lamela lateral da lâmina crivosa pelo chamado sulco etmoidal anterior, local de maior fragilidade de toda a base anterior do crânio.

Mais bem avaliada no plano coronal na TC, os principais reparos anatômicos para a sua localização são o entalhe medial da órbita (forame etmoidal anterior) e o sulco etmoidal anterior na parede lateral das fossas olfatórias (Figura 8)^(1,14). O conhecimento da sua localização evita possíveis hemorragias durante o ato operatório, que ocorre mais frequentemente quando há células etmoidais supraorbitárias, estando a artéria etmoidal anterior mais exposta^(1,14).




DEISCÊNCIA DA LÂMINA PAPIRÁCEA

A lâmina papirácea é uma fina camada óssea do etmoide que forma a parede medial da órbita, sendo mais bem avaliada nos planos coronal e axial na TC. Quando ocorre deiscência, a margem óssea é deslocada medialmente para as células etmoidais, com insinuação de gordura orbitária e, ocasionalmente, até porções do músculo reto medial (Figura 9). Tal alteração pode ser confundida com septação etmoidal durante o ato cirúrgico e aumentar o risco de penetração intraoperatória⁽¹⁾.




CÉLULA ETMOIDAL INFRAORBITÁRIA (CÉLULA DE HALLER)

São células etmoidais que se pneumatizam inferiormente ao assoalho orbitário, estendendo-se do labirinto etmoidal para o interior do seio maxilar (Figura 10), podendo causar obstrução com consequente predisposição a sinusopatias^(1,12,15). Manipulação inadvertida pode lesar a lâmina papirácea⁽¹⁾.




CÉLULAS FRONTAIS (CÉLULAS DE KUHN)

São células etmoidais intimamente relacionadas às células de agger nasi, encontradas em 20-30% dos pacientes, sendo divididas em quatro tipos^(1,12,16):

• Tipo I - Célula única, localizada acima da célula do agger nasi e inferiormente ao assoalho do seio frontal.

• Tipo II - Duas ou mais células etmoidais anteriores que se pneumatizam acima da célula do agger nasi, podendo ter extensão até o interior do seio frontal.

• Tipo III - Célula etmoidal anterior única que, devido ao seu grande volume, se pneumatiza acima da célula do agger nasi, estendendo-se para o interior do seio frontal (Figura 11).

Figura 11. TC, janela óssea, corte sagital, demonstrando célula etmoidal anterior única de grande volume (setas), estendendo-se para o interior do seio frontal e localizada acima da célula de agger nasi (cabeça de seta).

• Tipo IV - Rara, vista apenas em 2,4% das pessoas⁽¹¹⁾, é uma célula isolada localizada no interior do seio frontal.

Sinusopatia frontal é mais prevalente em pacientes com células frontais dos tipos III e IV do que naqueles sem células frontais⁽¹⁾.


CÉLULA INTERSINUS FRONTAL

Pneumatização da lamela óssea (septo) entre os seios frontais (Figura 12), podendo ser equivocadamente confundida, durante o ato cirúrgico, com o seio frontal. Além disso, podem predispor à formação de mucoceles.




CÉLULAS ESFENOETMOIDAIS (CÉLULAS DE ONODI)

Constituem células etmoidais posteriores que migraram para o aspecto superolateral do seio esfenoide, mantendo íntima relação com o nervo óptico e sendo mais bem avaliadas no plano coronal na TC (Figura 13)^(1,16). Manipulação inadvertida, principalmente durante etmoidectomia posterior, pode provocar lesão do nervo óptico em correspondência^(1,12,16).




PNEUMATIZAÇÃO DOS SEIOS ESFENOIDAIS

Recessos pterigoides consistem na pneumatização dos recessos laterais dos seios esfenoidais (Figura 14), predispondo a lesões no forame redondo e no canal vidiano caso haja manipulação cirúrgica inadvertida⁽¹⁾. É importante ainda a avaliação da pneumatização dos seios esfenoidais com relação à sela turca e o clivo, por meio de reformatações no plano sagital da TC, com a variante selar (pneumatização estendendo-se inferior e posteriormente à sela turca) aumentando o risco de perfuração e acesso intracraniano inadvertido (Figura 15)⁽¹⁾.




É importante, ainda, a pesquisa de deiscência do canal carotídeo, assim como insinuação deste para o interior dos seios esfenoidais⁽¹⁾. A presença de septo intersinus esfenoidal aderido ao canal carotídeo deve ser reportada⁽¹⁾.


ALTERAÇÕES DOS CORNETOS NASAIS

Pneumatização dos cornetos nasais médios (Figura 16) e aspecto paradoxal (Figura 17) desses cornetos podem estreitar o meato médio e causar desvio lateral do processo uncinado, com consequente redução da amplitude do infundíbulo etmoidal⁽¹⁾.




CONCLUSÃO

A TC é uma ferramenta muito útil para avaliação dos seios da face e suas variações anatômicas, podendo acrescentar informações fundamentais para o diagnóstico e planejamento terapêutico. O radiologista deve estar atento às suas indicações, a fim de poder contribuir para a adequada decisão clínica.


REFERÊNCIAS

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16. Gonçalves FG, Jovem CL, Moura LO. Computed tomography of intra- and extramural ethmoid cells: iconographic essay. Radiol Bras. 2011;44:321-6.










1. Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer - Departamento de Radiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; a. https://orcid.org/0000-0002-1936-3026
2. Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer - Departamento de Radiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; b. https://orcid.org/0000-0003-1483-2759
3. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil; c. https://orcid.org/0000-0001-8797-7380

Correspondência:
Dr. Bruno Niemeyer de Freitas Ribeiro
Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer - Departamento de Radiologia
Rua do Resende, 156, Centro
Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 20231-092
E-mail: bruno.niemeyer@hotmail.com

Recebido para publicação em 18/5/2017
Aceito, após revisão, em 1/6/2017