Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Em março de 2009, um grande surto de doença respiratória foi relatado pelas autoridades de saúde no México. Após 30 dias, uma nova infecção por vírus influenza H1N1 de origem suína foi detectada nos EUA. No período de algumas semanas, o vírus se espalhou globalmente e, em junho de 2009, a Organização Mundial da Saúde declarou a infecção por influenza H1N1 como uma pandemia global^(1,2).

No Brasil, o Ministério da Saúde dividiu a pandemia em duas fases para um melhor manejo: fases de contenção e mitigação⁽³⁾. Os casos da primeira fase foram atribuídos a viagens internacionais ou contato com pessoas doentes que viajaram para o exterior. Na fase de mitigação, o Ministério da Saúde reconheceu a ocorrência da transmissão sustentada, de pessoa a pessoa, no país – um reconhecimento tardio, uma vez que já havia óbitos não relacionados às cadeias de transmissão envolvendo viajantes⁽⁴⁾. Na Região Centro-Oeste, em especial no Estado de Mato Grosso do Sul, Campo Grande e cidades vizinhas, observou-se um crescimento expressivo do número de casos pediátricos a partir de 2012, ano em que iniciamos a coleta de dados dos pacientes com infecção confirmada por H1N1.

Embora artigos tenham descrito, recentemente, as características da infecção pelo H1N1 na tomografia computadorizada (TC) em adultos^(1,5), há poucas séries populacionais pediátricas que descrevem sinais iniciais na radiografia de tórax como preditores de um pior desfecho clínico. Também não encontramos estudos que compararam as alterações observadas em pacientes que não necessitaram de ventilação invasiva e pacientes que evoluíram com essa demanda. O objetivo principal deste estudo foi caracterizar a frequência dos padrões radiográficos iniciais de pacientes pediátricos portadores de pneumonia pelo vírus H1N1 e o objetivo secundário foi avaliar possíveis sinais radiológicos preditores de um pior desfecho clínico.


MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da nossa instituição. Os consentimentos informados dos pacientes foram dispensados, em razão da natureza observacional do estudo.

População estudada

Os dados foram coletados dos prontuários médicos dos pacientes. A análise das imagens foi realizada no sistema PACS do serviço de radiodiagnóstico da nossa instituição. Foram incluídos todos os pacientes admitidos no departamento de pediatria entre os anos de 2012 e 2016 que preencheram os critérios clinicolaboratoriais e tiveram infecção confirmada de vírus H1N1. Esses critérios incluíram sintomas semelhantes aos da gripe, temperatura corporal de 37,8°C ou superior, tosse ou dor de garganta, evolução rápida e teste de reação em cadeia da polimerase de transcriptase reversa em tempo real com resultados positivos para o vírus H1N1⁽⁶⁾.

Foram incluídos todos os pacientes submetidos a radiografia de tórax em até 24 horas após a abertura do quadro clínico e com diagnóstico confirmado de H1N1. Depois de revisar os prontuários e registros dos pacientes para sinais e sintomas, resultados laboratoriais, de imagem, culturas de sangue, urina e escarro (quando disponíveis), os pacientes com doença aguda simultânea adicional comprovada (por exemplo, bacteremia observada na admissão) foram excluídos. Inicialmente, a população selecionada foi de 25 pacientes, e destes, 5 foram excluídos por falta de informações e exames nos prontuários médicos e 3 por não confirmação do diagnóstico de H1N1. Dessa forma, a amostra final totalizou 17 casos.

Foram coletados dados dos pacientes selecionados em relação a idade, sexo, procedência, etnia, histórico de vacinação contra H1N1, comorbidades e fatores de risco, sintomas, dados do exame físico de entrada, exames laboratoriais, exames de imagem, tratamento instituído, admissão na unidade de terapia intensiva, início de ventilação mecânica, tempo de hospitalização e óbito. Os detalhes do tempo transcorrido desde o primeiro sintoma até a admissão ao hospital foram registrados.

Avaliação das radiografias de tórax

Todas as radiografias foram adquiridas em aparelho digital modelo Digital Diagnostic TH/VR (Siemens Axiom MDF, Erlangen, Alemanha). As imagens foram revisadas em consenso por dois radiologistas (um com 8 anos e outro com 20 anos de experiência em imagens torácicas) e dois residentes de radiologia do segundo e terceiro anos. Em nossa instituição, para a faixa etária pediátrica, a radiografia foi obtida rotineiramente na incidência anteroposterior, e caso necessário, uma incidência lateral foi adicionada. Os dois revisores desconheciam os dados clínicos e o desfecho clínico dos pacientes. Dos 17 pacientes com radiografia de tórax obtida na admissão, nenhuma imagem anterior estava disponível para comparação. A revisão foi realizada em uma estação de trabalho do sistema de arquivamento e comunicação de imagens (Dicom Viewer; Medical Connections Ltd., UK).

Cada radiografia foi primeiramente caracterizada como normal ou anormal. As radiografias alteradas (100% dos casos) foram então analisadas quanto ao padrão radiológico. Os achados que provavelmente estavam relacionados com a infecção atual por influenza foram então descritos de acordo com o padrão de envolvimento radiológico: marcas peribroncovasculares, consolidação, opacidades alveolares inespecíficas, marcas peribroncovasculares associadas a consolidação, marcas peribroncovasculares associadas a opacidades alveolares inespecíficas, consolidação associada a opacidades alveolares inespecíficas, e marcas peribroncovasculares com consolidação e opacidades alveolares inespecíficas. A consolidação foi definida como um aumento homogêneo da atenuação do parênquima pulmonar obscurecendo as margens dos vasos e vias aéreas. Opacidades alveolares inespecíficas foram definidas como uma área de opacidade pulmonar aumentada, nebulosa, dentro da qual a definição das estruturas pulmonares geralmente é preservada. Essa opacidade é menos opaca que a consolidação e se assemelha ao padrão em vidro fosco descrito em TCs. As imagens foram interpretadas utilizando a descrição do glossário da Sociedade Fleischner⁽⁷⁾.

A distribuição dos achados radiográficos foi caracterizada como unilateral ou bilateral. A simetria dos achados também foi avaliada como achados simétricos e assimétricos. Em relação à distância do hilo, os achados foram categorizados como central (4 cm do hilo), periférico ou ainda peribroncovascular. A extensão dos achados foi considerada menor que 25% ou maior que 25%⁽⁸⁾. Além disso, os pulmões foram segmentados em zonas superiores, médias e inferiores usando linhas horizontais imaginárias que dividiam os pulmões nesses três níveis, cada zona sendo representada por um terço do eixo longo de cada pulmão. A presença e o tamanho do derrame pleural foram registrados, assim como outros achados, incluindo dispositivos de suporte vital, aumento da área cardíaca, edema pulmonar, pneumotórax ou pneumomediastino.

Análise estatística

A análise dos dados foi feita com o pacote estatístico SPSS versão 20.0 (IBM Corp.; Armonk, NY, EUA) e com a planilha eletrônica Microsoft Excel 2010. Foram digitados os dados no programa Excel e posteriormente exportados para o programa SPSS para análise estatística. Foram descritas as variáveis categóricas por frequências e percentuais. As variáveis quantitativas com distribuição simétrica foram descritas pela média e desvio-padrão, e as com distribuição assimétrica pela mediana e intervalo interquartil (percentis 25 e 75). Foram associadas as variáveis categóricas pelo teste exato de Fisher. As variáveis quantitativas com distribuição simétrica foram comparadas pelo teste t de Student para amostras independentes. As variáveis com distribuição assimétrica foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney. Foi considerado nível de significância de 5% para as comparações estabelecidas.


RESULTADOS

A idade média dos pacientes (10 do sexo feminino e 7 do sexo masculino) foi de 45,5 meses. A duração dos sinais e sintomas variou de 1 a 15 dias. Oito (47,1%) pacientes se apresentaram sem necessidade de suporte respiratório e nove (52,9%) necessitaram desse suporte após a avaliação inicial no departamento de medicina de emergência, tendo dois casos evoluído para óbito. Numa pesquisa sobre a situação vacinal, localizamos 4 (23,5%) não vacinados, 2 (11,8%) vacinados e 11(64,7%) sem registro ou não informados. Todos os pacientes (100%) apresentaram febre e tosse. Coriza estava presente em sete (41,2%) pacientes, vômitos em seis (35,3%), diarreia em dois (11,8%) e dor de garganta em dois (11,8%) pacientes. A média da saturação de oxigênio foi de 93,5% e a frequência respiratória foi de 50,9 incursões por minuto (Tabela 1).




As características encontradas com maior frequência nas radiografias (Tabela 2) foram as marcas peribroncovasculares em cinco pacientes (29%) (Figura 1), com extensão abaixo de 25% em nove (52,9%). Consolidação foi relatada em três casos (17,6%) (Figura 2) e opacidades alveolares inespecíficas em dois (11,8%) (Figura 3). Anormalidades múltiplas ou concomitantes se mostraram em sete (41,2%) pacientes. Bilateralidade esteve presente em mais da metade dos exames (64,7%) e assimetria em 13 (76,5%). Acometimento de todo o parênquima pulmonar foi observado em nove pacientes (52,9%), do terço médio em 5 (29,4%) pacientes, e dos terços superior e inferior em um (5,9%) e dois (11,8%), respectivamente. Não detectamos acometimento peribroncovascular nos exames avaliados. Derrame pleural foi observado em quatro casos (23,5%), pneumotórax em dois (11,8%) e pneumomediastino em um paciente (5,9%).




Na comparação dos achados radiológicos entre pacientes com e sem suporte respiratório (Tabela 3), houve diferença estatisticamente significante na simetria entre os grupos: nos pacientes com suporte ventilatório houve preponderância de achados assimétricos, ao passo que os pacientes sem suporte ventilatório foram igualmente distribuídos em relação à frequência de achados simétricos e assimétricos (p = 0,029). Demais aspectos, como consolidações isoladas ou associadas a outros padrões, extensão das lesões, lateralidade, simetria, região envolvida e distribuição, não se mostraram estatisticamente significantes nesse contexto, bem como na comparação das características clínicas dos pacientes com e sem suporte ventilatório (Tabela 4).




DISCUSSÃO

A maior parte dos artigos recentes sobre radiologia torácica em infecções aborda aspectos de TC^(8–11). Contudo, especialmente em crianças, a radiografia de tórax continua exercendo importante papel⁽¹²⁾. Existem poucos trabalhos avaliando os achados iniciais na radiografia de tórax em populações pediátricas com suspeita de infecção pelo H1N1. São reconhecidas dificuldades para se diferenciar, radiologicamente, pneumonia viral de outros processos infecciosos, como bronquiolite, sobretudo até a faixa etária de dois anos. A causa da infecção (viral × bacteriana ou fúngica) não pode ser confiavelmente definida de acordo com as características por imagem⁽¹³⁾. Entretanto, há uma expectativa dos médicos pediatras em relação aos achados dos exames radiológicos para que possam nortear o manejo dos pacientes com H1N1, em conjunto com os dados clínicos e exames laboratoriais.

Em relação às características clínicas elencadas, nosso estudo demonstrou que não houve diferença estatística no estabelecimento de critérios clínicos que permitam distinguir grupos que não requerem suporte ventilatório daqueles que necessitaram, com pior desfecho. As marcas peribroncovasculares, associadas ou não a outros padrões, foram identificadas como achado radiológico mais prevalente na população estudada (64%). Em seguida, as opacidades alveolares inespecíficas foram o segundo achado mais comum. Tais prevalências de anormalidades foram semelhantes aos achados encontrados por outros autores⁽¹⁴⁾. Entretanto, a frequência de achados radiográficos anormais na nossa população foi diferente de estudos publicados em pacientes da população adulta, cuja taxa de anormalidades encontrada foi de apenas 27%⁽¹⁵⁾ versus 100% na nossa amostra.

O padrão radiológico de marcas peribroncovasculares foi semelhante ao observado em associação com o vírus respiratório sincicial e infecção do vírus parainfluenza, comumente visto em crianças⁽¹⁶⁾. O motivo da ausência desse achado entre pacientes adultos é incerto, porém, pode estar relacionado a diferenças imunológicas entre as populações pediátrica e adulta. Por exemplo, é possível que pacientes pediátricos que ainda não tenham desenvolvido imunidade substancial para vários vírus do trato respiratório inferior possam ter uma forma suave e autolimitada de infecção pelo H1N1 visível nas radiografias de tórax, semelhante à forma como eles respondem a outros tipos de vírus, como vírus respiratório sincicial ou vírus parainfluenza. Em contraste, pacientes adultos podem não ter tais anormalidades radiográficas porque provavelmente já foram expostos a vários vírus de trato respiratório quando crianças⁽¹⁶⁾. Como resultado, os pacientes adultos podem ter imunidade mais robusta a novas infecções virais.

Nossos resultados sugerem que a radiografia de tórax pode desempenhar um papel importante para ajudar a diagnosticar, tratar e realizar seguimento adequado do paciente com infecção por influenza H1N1 confirmada em laboratório, porque a assimetria do envolvimento pulmonar demonstrou significância estatística (p = 0,029) para separar o grupo que evoluiu com pior prognóstico, uma vez que os pacientes que necessitaram de ventilação mecânica ou foram a óbito ou tiveram preponderância de achado assimétrico.

Com base nos achados descritos nas pandemias anteriores de gripe, manifestações radiológicas da infecção por influenza incluem ainda consolidação segmentar, que pode ser homogênea ou irregular e unilateral ou bilateral. Nosso relatório corrobora esses achados, já que a consolidação foi um achado frequente, encontrado em 35% dos pacientes, de maneira isolada ou associada a outros padrões. As radiografias em série podem mostrar áreas de consolidação irregulares de 1–2 cm de diâmetro que rapidamente se tornam confluentes^(17,18). Em uma série na literatura, a doença era unilateral e bilateral em aproximadamente o mesmo número de casos e amplamente disseminada em aproximadamente um quarto dos pacientes com opacidades bilaterais, enquanto o derrame pleural era raro⁽¹⁹⁾.

Resultados de estudos histopatológicos⁽²⁰⁾ revelaram que o estágio agudo da doença caracteriza-se por destruição multifocal e descamação do epitélio traqueal e brônquico, com edema marcado e congestionamento da submucosa. Pode ocorrer necrose nos pequenos brônquios, juntamente com hemorragia peribronquial e pneumonia peribronquial. A infecção grave é caracterizada por bronquite necrosante, trombose capilar e de pequenos vasos, edema intersticial e infiltrados inflamatórios, formação de membranas hialinas, hemorragia e edema em alvéolos, bem como danos alveolares difusos⁽²⁰⁾. Outros autores correlacionaram os achados tomográficos de consolidação com alvéolos preenchidos com fluido, exsudato inflamatório ou hemorrágico. O padrão de vidro fosco refletiu a presença de espessamento de septos interlobulares devido a inflamação ou edema e/ou espaço aéreo parcialmente preenchido⁽²¹⁾. Ainda assim, estudos adicionais são necessários para entender melhor a base fisiopatológica dos achados e a interação entre o vírus H1N1 e endotélio pulmonar e epitélio das vias aéreas. Do ponto de vista prático, radiologistas e clínicos devem estar cientes de que as marcas peribronquiovasculares proeminentes possam estar associadas à infecção por vírus influenza em crianças.

Este estudo teve várias limitações. Nossa casuística envolveu uma amostra pequena, de 17 pacientes. A avaliação foi realizada apenas com achados radiográficos e um único paciente realizou TC de tórax, cujas imagens não estavam disponíveis no momento da avaliação radiográfica. Acreditamos que, por se tratar de um hospital de referência, possa haver um viés de seleção (amostra) dos pacientes, já que os casos referenciados para a nossa instituição são os que apresentam fator de risco para pior prognóstico ou, ainda, quadro clínico moderado a grave. Utilizamos uma leitura de consenso em vez de realizar uma avaliação do acordo interobservador, o que poderia ser considerado uma desvantagem na interpretação das radiografias de tórax⁽²²⁾. Outra limitação foi que os achados radiográficos não foram confirmados por TC de tórax, que pode mostrar alterações sutis do pulmão não detectadas pela radiografia simples⁽²³⁾.


CONCLUSÃO

Os achados na radiografia de tórax em pacientes pediátricos com infecção por H1N1 incluem marcas peribroncovasculares, opacidades alveolares inespecíficas e consolidação pulmonar, entre outros padrões. A assimetria do envolvimento pulmonar demonstrou significância estatística para separar o grupo que evoluiu com pior prognóstico, uma vez que os pacientes que necessitaram de ventilação mecânica ou foram a óbito ou tiveram preponderância de achado assimétrico. O diagnóstico definitivo é baseado na correlação dos achados na radiografia com os sintomas clínicos e resultados de testes laboratoriais.


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1. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; a. https://orcid.org/0000-0002-2106-1211
2. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; b. https://orcid.org/0000-0001-5930-1383
3. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; c. https://orcid.org/0000-0002-8679-7369
4. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; d. https://orcid.org/0000-0002-0153-777X
5. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; e. https://orcid.org/0000-0001-7597-1547
6. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; f. https://orcid.org/0000-0003-1115-3312
7. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; g. https://orcid.org/0000-0002-5806-9954
8. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; h. https://orcid.org/0000-0003-0006-3725

Correspondência:
Dr. Thiago Franchi Nunes
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Campo Grande, MS, Brasil, 79080-190
E-mail: thiagofranchinunes@gmail.com

Recebido para publicação em 6/3/2018
Aceito, após revisão, em 16/5/2018