Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

O relatório de radiologia é vital para o gerenciamento de pacientes. Os radiologistas desempenham um papel importante no cuidado do paciente com a interpretação precisa dos estudos de imagem e a comunicação adequada de achados de imagem para médicos assistentes. Embora alguns médicos assistentes possam interpretar os estudos de imagem sozinhos, os relatórios dos médicos radiologistas mostraram ser mais precisos e abrangentes, resultando em melhor atendimento ao paciente^(1–5).

Para melhorar o atendimento ao paciente, é imperativo que os relatórios sejam oportunos e precisos e que respondam principalmente a questão clínica. Para um sistema de cuidados de saúde, essas podem ser as métricas mais importantes e facilmente disponíveis, pelo que o valor do serviço de radiologia pode ser medido. Embora aprender a confeccionar relatórios de exames de imagem seja um componente essencial dos programas de residência médica em radiologia e diagnóstico por imagem, o treinamento formal sobre como enquadrar um relatório de radiologia geralmente recebe menos de 1 hora/ano⁽⁶⁾. Em vez disso, a maioria dos estagiários e residentes aprendem a arte de relatar observando professores, residentes sêniores e colegas de residência.

Tradicionalmente, os relatórios de radiologia foram criados usando texto livre, linguagem narrativa. Estudos mostram que o uso de relatórios não estruturados empregando linguagem narrativa pode ser um obstáculo para o ótimo atendimento ao paciente. A variabilidade excessiva na linguagem, no comprimento e no estilo pode minimizar a clareza do relatório, dificultando a consulta dos médicos para identificar a informação chave necessária para o atendimento ao paciente^(7–10).

O relatório estruturado tem sido defendido como uma solução potencial para melhorar a qualidade dos laudos de radiologia. Cada vez mais os centros acadêmicos têm utilizado as formas estruturadas em radiologia. Dessa forma, o objetivo principal deste estudo foi melhorar a comunicação entre médicos radiologistas e médicos assistentes, definindo qual formato de laudo seria o preferido pelos médicos assistentes de um hospital universitário, e o objetivo secundário foi avaliar o nível da aceitação de relatórios estruturados para os exames de ultrassonografia (US) e tomografia computadorizada (TC).


MATERIAIS E MÉTODOS

Um questionário eletrônico foi enviado para 260 médicos de um hospital universitário no período de dezembro de 2017 a de fevereiro de 2018, totalizando 85 respostas enviadas por meio de aplicativo eletrônico (Survey Monkey enviado via WhatsApp) e 14 questionários de forma presencial. Os entrevistados foram subdivididos em três grupos: professores da faculdade de medicina, médicos preceptores e médicos residentes.

O corpo principal do questionário foi dividido em três seções. Na primeira seção (Tabela 1) havia itens relativos a qual grupo o entrevistado pertencia (professor, preceptor ou residente), especialidade (clínica, cirúrgica, pediatria, ginecologia e obstetrícia, ortopedia, patologia e diagnóstico por imagem) e o tempo de graduação em medicina. Em seguida, a quantidade de laudos de exames de imagem que o entrevistado recebia por semana. A segunda seção (Tabela 2) continha características comumente incluídas nos relatórios de exames de imagem, e os participantes foram convidados a decidir se cada item era apropriado para inclusão ou não. Foram oferecidas opções (sim/não) como resposta. A terceira e última seção (Apêndice) forneceu vários relatórios, com diferentes formatos e níveis de detalhes. Os entrevistados foram convidados a classificá-los de acordo com sua ordem de preferência.




Dois cenários hipotéticos foram selecionados para exames de US de abdome superior e um para TC de abdome total. Para os exames de US, o primeiro cenário foi um paciente com história de perda de peso (15 kg em dois meses) e suspeita clínica de malignidade. O segundo cenário foi um paciente com quadro de dor abdominal localizada no quadrante superior direito e suspeita clínica de litíase biliar. As estruturas dos laudos para os casos de US foram semelhantes. Para o exame de TC, o cenário foi uma paciente com dor na fossa ilíaca direita há dois dias e suspeita clínica de apendicite aguda. Para cada cenário, quatro opções de relatório estavam disponíveis, sendo todos idênticos em termos de conteúdo de informações. Nos dois primeiros relatórios havia poucas informações, o terceiro consistia em um laudo mais detalhado e com impressão diagnóstica no final, e o último, um modelo de relatório estruturado proposto pelo Colégio Americano de Radiologia⁽¹¹⁾.

Para atribuir a ordem absoluta de preferência para os diferentes relatórios, foi utilizado o método Kemeny-Young^(6,7).


RESULTADOS

Perfil dos entrevistados

Dos 260 questionários enviados aos médicos, 99 respostas foram obtidas de 40 médicos residentes (40,4%), 31 preceptores dos programas de residência (31,3%) e 28 médicos professores da faculdade de medicina (28,3%). Uma grande variedade de especialidades foi representada, incluindo clínica médica (37,4%), cirurgia geral (28,3%), ginecologia e obstetrícia (11,1%), diagnóstico por imagem (9,1%), pediatria (7,1%), ortopedia (5%) e patologia (2%). Dos 99 entrevistados, 26,3% têm contato ou recebem de 10 a 20 laudos radiológicos por semana, 24,3% recebem até 10 laudos, 22,1% recebem de 20 a 30 laudos, 18,2% recebem um número maior que 40 relatórios e 9,1% têm contato com 30 a 40 laudos por semana. O tempo de graduação em medicina foi 5 a 10 anos em 29,2% das respostas, tempo menor que 5 anos em 26,3%, graduados há mais de 20 anos totalizaram 23,2% e entre 10 e 15 anos e 15 e 20 anos, 13,1% e 9,1%, respectivamente.

Característica dos relatórios

Vários componentes geralmente incluídos em um relatório radiológico foram listados e os participantes responderam se sua inclusão foi ou não adequada. A Tabela 3 resume os resultados. Houve preferência para inclusão de detalhes do cenário clínico, técnica de exame e qualidade, detalhes sobre utilização de meios de contraste, recomendações para novas imagens ou acompanhamento, além de recomendações para continuar investigação com métodos não radiológicos e impressão diagnóstica ao final do laudo. Notamos equilíbrio quanto à inclusão de referências bibliográficas em situações especiais.




Preferências por tipo de relatório

Relatório de US alterada

A Figura 1 mostra a frequência de cada estilo de relatório classificado como melhor opção para um relatório de US alterada. O relatório D foi preferido por 59,8% dos médicos. A ordem de preferência (preferido para menos favorecido) de estilos de relatório de US foi o D, seguido pelo C, com A e B sendo preferidos cada um por 4,1% dos participantes, pelo método Kemeny-Young.




Relatório de US normal

A Figura 2 mostra a frequência de cada estilo de relatório classificado como melhor opção para um relatório normal. O relatório D (estruturado, detalhado e com impressão diagnóstica) foi preferido por 54,2% dos participantes. A ordem de preferência (preferido para menos favorecido) de estilos de relatório de US foi D-C-A-B, pelo método Kemeny-Young.




Relatório de TC

A Figura 3 mostra a frequência de cada estilo de relatório classificado como melhor opção para um relatório de TC. O estilo preferido foi o D com 53,5% das avaliações, seguido pelo C com 31,3% e A e B com 8,1% e 7,1% respectivamente, pelo método de Kemeny-Young.




DISCUSSÃO

Não há, até o momento, um consenso sobre a quantidade de informações que deveria conter um relatório de exames de imagem, bem como qual seria o melhor formato de laudo, do ponto de vista dos médicos solicitantes. Relatórios muito detalhados são de extrema valia para um bom atendimento ao paciente, para servir como registro médico-legal e auxiliar na interpretação retrospectiva de imagens ou em reuniões de equipe multidisciplinar. No entanto, informações supérfluas podem prejudicar a mensagem principal de um relatório radiológico e dispersar o solicitante das principais informações de um exame específico. É crucial que o relatório seja estruturado para maximizar e otimizar a transferência de informações para o médico assistente. Determinar as preferências do destinatário de tais relatórios é muito relevante, de modo que uma comunicação efetiva possa ser concretizada entre radiologistas e solicitantes.

Em nosso estudo, alguns detalhes sobre técnica de exame e qualidade foram considerados apropriados para serem incluídos no corpo do laudo radiológico. Da mesma forma, recomendações para exames adicionais e impressão diagnóstica ao final do relatório foram consideradas componentes de grande importância.

Sugestões para seguimento, tratamento ou encaminhamento não se mostraram necessários em estudos anteriores, sugerindo que a inclusão desses dados pudesse ser deixada a critério do médico radiologista. Nessas análises, quando um exame adicional foi recomendado pelo radiologista no laudo, mais de um terço preferiu que a solicitação de outros exames fosse realizada sem a sugestão de outro profissional (ou seja, preferiram que não fosse sugerida conduta adicional ao final do laudo). O motivo se deveria ao fato de que os radiologistas poderiam não estar cientes do estado clínico do paciente e, portanto, a indicação naquele momento poderia não ser adequada⁽¹²⁾.

Nossa análise mostrou que as recomendações para acompanhamento e continuação da investigação foram particularmente consideradas necessárias, evidenciando a importância do médico radiologista no manejo dos pacientes, fato este interessante, em vista da expectativa aparentemente crescente de que os radiologistas ultrapassem a barreira dos exames e relatórios e adotem uma maior apropriação dos problemas clínicos dos pacientes⁽¹³⁾.

Observamos uma tendência de que os relatórios mais detalhados são preferidos em relação aos mais simples. A presença de uma impressão diagnóstica também demonstrou ser característica muito valiosa em um relatório. Embora pequenos os números de cada especialidade individual, não houve diferenças entre as especialidades nem preferência por detalhes. A preferência por relatórios detalhados está em conformidade com estudos anteriores^(9,14), porém, observa-se que as preferências mudam dependendo do cenário clínico⁽¹⁴⁾. Uma pequena quantidade de entrevistados afirmou que mais importante do que os relatórios bem estruturados são as discussões multidisciplinares com médicos radiologistas no ambiente hospitalar, em especial dos casos realizados em situação de urgência.

Instituir uma base de relatórios que permita a geração de laudos estruturados com comentários do radiologista depende crucialmente da adequação do serviço e da capacidade e desejo em utilizá-los. Radiologistas mais atualizados são cada vez mais alfabetizados por computador, uma tendência auxiliada pela disseminação do PACS⁽¹²⁾, o que torna a utilização dos relatórios estruturados mais palpável atualmente, uma vez que há a possibilidade de armazenar os modelos de laudos, de acordo com a preferência do serviço, formando uma base de dados com modelos predeterminados de relatórios estruturados.

Um tema recorrente neste e em outros estudos sugere que os médicos solicitantes muitas vezes não são claros nas informações clínicas, quando algum órgão específico foi examinado e considerado normal ou se não foi examinado, e esse problema pode ser contornado por relatórios estruturados^(9,12,14).

Acreditamos que relatórios estruturados levariam a um aumento significativo no tempo de confecção de tais laudos e, consequentemente, na carga de trabalho, porém, com o uso efetivo de modelos, pré-laudos nos serviços em que coexistem médicos e residentes, esse prejuízo seria minimizado. Embora possa haver um ligeiro aumento na quantidade de tempo necessário para produzir cada laudo, as vantagens de relatórios mais consistentes e menos fatores de confusão para os solicitantes devem ser consideradas. Além disso, relatórios estruturados, se apropriadamente armazenados, poderiam gerar um recurso significativo para futuras pesquisas nas bases de conhecimentos dos sistemas PACS⁽¹²⁾.

Na presente análise incluímos especialistas em diagnóstico por imagem, uma vez que, de modo geral, também se tratam de médicos solicitantes e recebem relatórios. Dentre as especialidades, participaram radiologia intervencionista e angiorradiologia, cardiologia intervencionista (hemodinamicista), cirurgia vascular e endovascular e ecocardiografia.

As limitações deste estudo incluem o número relativamente pequeno da população médica entrevistada de um único centro e o foco em apenas dois métodos (US e TC), não englobando outros métodos de imagem. Embora o estudo tenha sido realizado em um hospital público universitário, a grande maioria dos participantes atua também em rede privada, sugerindo que nossos resultados sejam transponíveis para esses serviços. Acreditamos que um questionário mais abrangente, abordando outros métodos de imagem usualmente utilizados na prática clínica, como ressonância magnética, radiografias convencionais e exames contrastados, possam receber taxas de resposta suficientes para formar resultados verdadeiramente representativos. Novos estudos multicêntricos e uma coorte mais expressiva são necessários para reforçar nossa hipótese.


CONCLUSÃO

Relatório estruturado que apresente conclusão ou comentário final se mostrou o estilo preferido pelos médicos assistentes e solicitantes, tanto para relatórios normais como para alterados. Foram valorizadas informações sobre qualidade de exame, meio de contraste utilizado, recomendações para testes adicionais e uma impressão diagnóstica, como características importantes de um relatório de radiologia.


REFERÊNCIAS

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1. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; a. https://orcid.org/0000-0002-9016-8610
2. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; b. https://orcid.org/0000-0001-5930-1383
3. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; c. https://orcid.org/0000-0002-2106-1211
4. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; d. https://orcid.org/0000-0002-8679-7369
5. Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal (Uniderp), Campo Grande, MS, Brasil; e. https://orcid.org/0000-0001-7106-1212
6. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; f. https://orcid.org/0000-0002-9798-221X
7. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil; g. https://orcid.org/0000-0001-8797-7380
8. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; h. https://orcid.org/0000-0003-0006-3725

Correspondência:
Dr. Thiago Franchi Nunes
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Recebido para publicação em 19/2/2018
Aceito, após revisão, em 27/4/2018