Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Lesões focais são achados fortuitos comuns na prática da radiologia musculoesquelética. Dessa forma, é primordial que o radiologista consiga diferenciar as lesões com potencial maligno ou agressivo, ou seja, que necessitam conduta específica, de outras que não oferecem risco imediato, podendo ser acompanhadas. Este último grupo de lesões foi consagrado por Helms no seu texto clássico como "don''t touch" lesions^(1-5) - lesões do tipo "não toque". Essas lesões são definidas como lesões que possuem aspectos de imagem característicos, tornando testes diagnósticos adicionais ou mesmo biópsias desnecessárias, evitando, assim, cirurgias sem adequada indicação.

O presente estudo buscou revisar de forma ilustrativa as principais lesões do tipo "não toque", que devem ser de conhecimento geral do radiologista, evitando procedimentos invasivos desnecessários e muitas vezes danosos aos pacientes.


LESÕES REAIS OBVIAMENTE BENIGNAS

Desmoide cortical

É uma lesão benigna composta de tecido fibroso reacional, mais frequente em adolescentes e que tende a regredir. Sua localização típica é o aspecto posteromedial da metáfise distal do fêmur, podendo ser bilateral em até um terço dos casos. Na radiologia convencional aparece como área de irregularidade/erosão da cortical com base esclerótica. Nessa localização típica e em contexto clínico adequado, esses achados são diagnósticos e não é necessário nenhum outro procedimento, estando a biópsia contraindicada, devido a possível fator confusional com neoplasia maligna^(1,2,6) (Figura 1).



Cistos subcondrais

Alterações clássicas da osteoartrite, os cistos subcondrais são também conhecidos como geodos. Sua apresentação típica na radiografia simples é a de lesões radiolucentes, arredondadas e com margens bem delimitadas que podem aparecer escleróticas na tomografia computadorizada (TC). No seu processo de formação, podem apresentar edema ósseo na ressonância magnética (RM) e um pequeno halo de realce após administração de gadolínio. Raramente, pode haver realce central, denotando presença de tecido sinovial no seu interior. Quando grandes, podem simular lesões líticas da epífise. A chave para o diagnóstico diferencial está no contexto de alterações degenerativas que fazem parte do espectro da osteoartrite^(2,6) (Figura 2).




Costocondrite (síndrome de Tietze)

É uma condição inflamatória que cursa com hipertrofia condral da interface costoesternal, com aumento da margem costal, muitas vezes dolorosa. Mais frequentemente acomete um nível único. A RM demonstra espessamento das cartilagens no ponto doloroso apontado pelo paciente. As imagens ponderadas em T2 mostram alto sinal e nelas pode ser visto edema ósseo subcondral. Esta condição pode ainda apresentar realce intenso pelo meio de contraste paramagnético⁽⁷⁾ (Figura 3).




Ilhotas ósseas

As ilhotas ósseas (enostoses) são achados incidentais habituais nos exames de imagem. Podem ser encontradas nas diversas faixas etárias e em diversos sítios do corpo, aparecendo mais frequentemente na pelve, fêmur e esqueleto axial. São focos escleróticos que se estendem até o trabeculado ósseo, o que lhes confere margens de aspecto espiculado. Apresentam marcado hipossinal em todas as sequências de RM, em razão do seu alto conteúdo cálcico. Não devem ser confundidas com lesões escleróticas malignas, mas merecem investigação invasiva se houver crescimento acelerado - aumento de seu diâmetro em pelo menos 50% no intervalo de um ano^(1,2,6) (Figura 4). Há também a osteopoiquilose, entidade na qual as ilhotas ocorrem de forma agrupada ao redor de várias articulações, predominando nos ossos longos, ossos do tarso e do carpo, e de caráter hereditário^(1,2,6).




Displasia fibrosa

São alterações do desenvolvimento ósseo caracterizadas por matriz fibrosa e tecido ósseo localizados mais frequentemente na medular óssea das regiões metafisárias de crianças e adultos jovens. A aparência nos exames de imagem depende da proporção entre a matriz fibrosa e o tecido ósseo, sendo sua descrição típica o chamado aspecto em vidro despolido, que decorre da perda da trabeculação habitual do osso. Devido à perda da arquitetura óssea habitual, trazem risco de fraturas^(1,2,6) (Figura 5).




Fibroma não ossificante

São lesões fibrosas muito comuns que ocorrem predominantemente em faixas etárias jovens, tendendo a involuir com o tempo. São lesões radiolucentes de localização tipicamente excêntrica e com borda esclerótica. Esses fibromas são localizados excentricamente na metáfise, adjacentes à fise, e comumente aparecem multiloculados (Figura 6). O defeito fibroso cortical também é um tipo de lesão óssea benigna, histologicamente idêntica ao fibroma não ossificante, mas geralmente é menor que 3,0 cm, e aparecem como lesões lucentes na cortical óssea e que se tornam escleróticas à medida que progridem para a cicatrização^(1,2,6).




Cisto ósseo simples

São alterações ósseas que mais comumente ocorrem até a terceira década de vida, de localização preferencial intramedular, principalmente no fêmur e úmero proximais. São lesões líticas, bem delimitadas por margens escleróticas, de localização central, tipicamente sem reação periosteal, exceto quando associadas a fraturas. Nos casos de fraturas associadas, um achado tipicamente descrito é o sinal do fragmento caído^(1,2,6) (Figura 7).




Cisto ósseo aneurismático

São lesões encontradas mais em adultos jovens de até 30 anos de idade. Podem ocorrer também em associação a outras lesões ósseas, quando são denominados secundários. Sua apresentação típica é de lesão excêntrica, insuflativa, de aparência multicística e que pode apresentar reação periosteal adjacente. Na RM observa-se lesão de contornos lobulados com finas septações no seu interior, representando cavidades multicísticas. É comum haver margens com hipossinal e níveis líquido-líquido no interior dos cistos (Figura 8). Apesar de serem incluídos no grupo de lesões císticas benignas, até um terço deles pode ser secundário a outras doenças subjacentes e assim exigir intervenções, como curetagem e enxerto ósseo^(1,2,6).




Infarto ósseo

Os achados precoces na radiologia convencional podem variar desde lesões líticas até focos de esclerose óssea. Com a maturação, há delimitação da lesão, que se torna mais esclerótica e passa a apresentar bordas de padrão serpiginoso ou geográfico, com periferia radiolucente. Na RM, os achados na fase mais aguda incluem lesões circunscritas com edema ósseo, com margens serpiginosas ou geográficas de baixo sinal. O uso de contraste pode revelar realce das margens e centro com baixo sinal, seguindo a fisiopatologia da doença, na qual a região central representa justamente área de infarto em que não há suprimento sanguíneo adequado^(2,6) (Figura 9).




Cisto de herniação sinovial

São focos radiolucentes localizados na porção anterossuperior do colo femoral. Acredita-se que sejam consequência de herniação da sinóvia para defeitos corticais e que podem ter relação com impacto femoroacetabular^(1,2,6) (Figura 10).




Melorreostose

É uma displasia mesenquimal incomum, manifestando-se como regiões de osso esclerótico com aparência de cera de vela derretida^(1,2,6) (Figura 11).




Hemangiomas vertebrais

São as neoplasias vertebrais benignas mais comuns da coluna vertebral. Ao estudo radiográfico aparecem como trabeculações espessadas com orientação vertical. Ao corte axial da TC, esse padrão de trabeculado espesso assume aspecto "canelado"^(1,2,6).


Esclerose vertebral discogênica

São lesões focais geralmente escleróticas adjacentes ao platô vertebral, com estreitamento do espaço discal subjacente e eventualmente acompanhadas de osteófitos^(1,2,6).


LESÕES PÓS-TRAUMÁTICAS

Miosite ossificante

É uma afecção benigna composta por massa de partes moles com focos de ossificação que mais frequentemente ocorre dentro dos grandes grupos musculares das extremidades. Mais comumente acomete adultos jovens e tem relação com trauma. Nas primeiras duas semanas se apresenta como massa de partes moles e edema. A deposição óssea na lesão começa na terceira à quarta semana, delimitando uma borda de osso periférico com uma área lucente central. Até o sexto mês, o osso mais periférico tende a amadurecer, enquanto a zona central apresenta matriz imatura, o chamado fenômeno zonal, que pode ser bem caracterizado na imagem. A partir daí, a lesão tende a involuir^(5,8). A RM mostra as diversas fases da lesão. A radiologia convencional e a TC caracterizam bem a formação óssea e o fenômeno de zona. O radiologista tem papel central nessa lesão, uma vez que, na realização de biópsia nas fases precoces, será indistinta de lesão neoplásica sarcomatosa, cabendo, portanto, ao radiologista, o diagnóstico correto^(5,8-10) (Figura 12).




VARIANTES DA NORMALIDADE

Pseudocisto umeral

É uma área radiolucente localizada na tuberosidade maior do úmero, vista na radiologia convencional. É considerado uma variação anatômica da normalidade, porém, pode mimetizar uma lesão lítica^(1,2,6) (Figura 13).




CONCLUSÃO

É essencial que o radiologista conheça os aspectos diferenciais das lesões que imitam tumores ósseos com potencial maligno agressivo, de modo a evitar procedimentos invasivos desnecessários e a alta carga psicológica para os pacientes.

Esperamos que essa pequena revisão ilustrativa tenha informações que ajudem os colegas a serem precisos no diagnóstico dessas condições, nas quais o papel do radiologista é fundamental, evitando inclusive graves erros diagnósticos causados por biópsias desnecessárias e suas consequências catastróficas.


REFERÊNCIAS

1. Helms CA. "Don''t touch" lesions. In: Helms CA, editor. Fundamentals of skeletal radiology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 55-77.

2. Mhuircheartaigh JN, Lin YC, Wu JS. Bone tumor mimickers: a pictorial essay. Indian J Radiol Imaging. 2014;24:225-36.

3. Stevens MA, El-Khoury GY, Kathol MH, et al. Imaging features of avulsion injuries. Radiographics. 1999;19:655-72.

4. Andrade Neto F, Teixeira MJD, Araújo LHC, et al. Knee bone tumors: findings on conventional radiology. Radiol Bras. 2016;49:182-9.

5. Aihara AY. Imaging evaluation of bone tumors. Radiol Bras. 2016; 49(3):vii.

6. Gould CF, Ly JQ, Lattin GE, et al. Bone tumor mimics: avoiding misdiagnosis. Curr Probl Diagn Radiol. 2007;36:124-41.

7. Ontell FK, Moore EH, Shepard JA, et al. The costal cartilages in health and disease. Radiographics. 1997;17:571-7.

8. Kransdorf MJ, Meis JM. From the archives of the AFIP. Extraskeletal osseous and cartilaginous tumors of the extremities. Radiographics. 1993;13:853-84.

9. McCarthy EF, Sundaram M. Heterotopic ossification: a review. Skeletal Radiol. 2005;34:609-19.

10. Kransdorf MJ, Meis JM, Jelinek JS. Myositis ossificans: MR appearance with radiologic-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 1991;157:1243-8.










1. Hospital Israelita Albert Einstein - Departamento de Imagem, São Paulo, SP, Brasil; a. https://orcid.org/0000-0002-0233-0041
2. Hospital Israelita Albert Einstein - Departamento de Imagem, São Paulo, SP, Brasil; b. https://orcid.org/0000-0003-0649-3662
3. Hospital Israelita Albert Einstein - Departamento de Imagem, São Paulo, SP, Brasil; c. https://orcid.org/0000-0001-8815-3586
4. Hospital Israelita Albert Einstein - Departamento de Imagem, São Paulo, SP, Brasil; d. https://orcid.org/0000-0001-8822-5295
5. Hospital Israelita Albert Einstein - Departamento de Imagem, São Paulo, SP, Brasil; e. https://orcid.org/0000-0002-4655-2033
6. Hospital Israelita Albert Einstein - Departamento de Imagem, São Paulo, SP, Brasil; f. https://orcid.org/0000-0002-5210-3605
7. Hospital Israelita Albert Einstein - Departamento de Imagem, São Paulo, SP, Brasil; g. https://orcid.org/0000-0003-4395-1159

Correspondência:
Dr. Eduardo Kaiser Ururahy Nunes Fonseca
Hospital Israelita Albert Einstein - Departamento de Imagem
Avenida Albert Einstein, 627, Jardim Leonor
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E-mail: edukaiser.unf@gmail.com

Recebido para publicação em 10/12/2016
Aceito, após revisão, em 7/02/2017