Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Hemorragia adrenal é um diagnóstico raro, mas potencialmente fatal. As glândulas adrenais são particularmente propensas a hemorragias, em função do seu abundante suprimento sanguíneo proveniente de três artérias, que drenam para uma única veia, que está sujeita a vasoconstrição das catecolaminas excretadas pela medula adrenal⁽¹⁾. Pode ocorrer em uma variedade de condições, incluindo trauma, coagulopatias, infecção, estresse e sangramento de tumor adrenal adjacente^(2,3).

Historicamente, por não ter apresentação clínica específica, o diagnóstico de hemorragia adrenal era sugerido muitas vezes somente na autópsia. Com os avanços nas técnicas dos exames de imagem, o diagnóstico pode ser feito mais precocemente, podendo se apresentar em estágios agudos ou crônicos^(4,5). O diagnóstico precoce é importante, visto que até 50% dos pacientes com hemorragia adrenal bilateral, eventualmente, apresentam insuficiência adrenal com risco de morte^(6,7). O reconhecimento de hemorragia secundária a tumores adjacentes também é importante, para que pacientes que apresentem massas, como o feocromocitoma, não fiquem sem tratamento. Apesar da importância da hemorragia adrenal e do papel fundamental dos exames imagem, há relativamente poucas publicações sobre esse assunto na literatura radiológica⁽⁸⁾.

Analisamos as imagens de pacientes que realizaram tomografia computadorizada (TC), por suspeita de hemorragia adrenal aguda unilateral, admitidos em três serviços de urgência e emergência. Avaliamos a etiologia de cada caso e as diversas características das lesões na TC.


MATERIAIS E MÉTODOS

Avaliamos, retrospectivamente, dados de três serviços de radiologia de emergência no período de janeiro/2015 a janeiro/2018 e selecionamos pacientes que realizaram TC por suspeita de hemorragia adrenal unilateral. Foram excluídos do estudo pacientes com ruptura aórtica e hemorragia retroperitonial traumática ou iatrogênica, sendo então incluídos seis pacientes (três do sexo feminino e três do sexo masculino). O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição (CAAE: 014830018.2.0000.0021).

Todos os pacientes realizaram exames em aparelhos multidetectores Aquilion 64 (Toshiba Medical Systems; Otawara, Japão), Lightspeed 64 (GE Healthcare; Chicago, IL, EUA) e Somatom (Siemens Healthcare; Erlangen, Alemanha), com aquisições na fase pré-contraste, seguidas de estudo multifásico após infusão de meio de contraste intravenoso (4–5 mL/s). O estudo multifásico incluiu uma fase arterial, utilizando a técnica de “rastreamento em bolus”, seguida de uma fase portal (70 segundos após o início da injeção do meio de contraste). Uma fase tardia (180–300 segundos) foi realizada em quatro dos seis pacientes, para caracterização de lesões vasculares ou diferenciação entre lesões vasculares e alterações urinárias. As técnicas de pós-processamento foram realizadas com reconstruções multiplanares e projeção de intensidade máxima.

Um radiologista com sete anos de experiência em diagnóstico por imagem abdominal e dois residentes de radiologia analisaram os estudos por imagem e verificaram a lateralidade e a configuração das lesões adrenais, o tamanho no maior eixo, o volume estimado, a densidade nas aquisições pré-contraste, o padrão de realce, a presença ou ausência de calcificações e a característica dos contornos e margens. Adicionalmente, foram analisados registros clínicos e desfecho. Todos os dados foram tabulados em planilha eletrônica no Microsoft Excel 2016. Definimos hemorragia adrenal como uma formação sólida, apresentando na fase pré-contraste densidade maior ou igual a 40 UH e/ou ausência de realce nas fases pós-contraste⁽⁸⁾.


RESULTADOS

Achados na tomografia computadorizada

Os exames revelaram massa adrenal, de modo que a anatomia habitual da glândula não pôde ser identificada. A lesão era arredondada, com margens parcialmente definidas em um caso (Figura 1), contornos regulares e bem delimitados em três casos e irregulares em dois casos. A adrenal esquerda estava envolvida em três casos (tamanho médio de 6 cm, intervalo de 3 a 12,5 cm) e a adrenal direita, em três casos (tamanho médio de 7,8 cm, intervalo de 6 a 12,2 cm). Os valores de atenuação das massas adrenais variaram de 45 a 70 UH nas fases sem contraste, não sendo observado realce nas fases seguintes, nos casos em que a injeção do meio de contraste iodado não iônico foi utilizada. Não foram observadas calcificações em nenhum dos casos (Tabela 1).






Informações clínicas, etiologia e desfecho

A etiologia englobou hemofilia (Figura 2), hipertensão arterial com pico hipertensivo (Figura 3), sepse, metástase de carcinoma hepatocelular e pós-cateterismo cardíaco. Os sinais e sintomas incluíram hipotensão arterial severa em paciente com história clínica de choque por insuficiência adrenal, anemia crônica em paciente com massa abdominal palpável, lombalgia à esquerda em paciente com hipertensão arterial, choque séptico associado em paciente com escara infectada e pneumonia bacteriana, dor abdominal em paciente portador de carcinoma hepatocelular e lombar em paciente dialítico e história prévia de transplante renal (Figura 4). O acesso aos exames laboratoriais revelou que cinco pacientes apresentaram cortisol dentro da normalidade e um paciente apresentou alterações características de insuficiência adrenal. Não foram realizadas biópsia ou ressecção cirúrgica em nenhum dos casos. Três pacientes receberam conduta expectante, um foi submetido a corticoterapia intravenosa, um foi submetido a ressecção cirúrgica e um evoluiu para óbito (Tabela 2).




DISCUSSÃO

A hemorragia adrenal unilateral espontânea é uma emergência cirúrgica incomum que pode apresentar hemorragia retroperitonial maciça e potencialmente fatal⁽⁹⁾. As causas incluem estresse físico severo, infecção, coagulopatias, uso de anticoagulantes, procedimentos e sangramento intratumoral^(2,3,8,10). Dois mecanismos são propostos na patogênese das hemorragias idiopáticas: o estresse e a trombose venosa medular adrenal⁽¹¹⁾. O estresse inclui procedimento cirúrgico recente, insuficiência orgânica, sepse e gravidez. Essas causas não são exclusivas e podem coexistir. O reconhecimento da hemorragia adrenal é particularmente importante, devido ao uso comum da anticoagulação e introdução de agentes como o dabigatrano. Os procedimentos que podem ser complicados pela hemorragia adrenal incluem cateterização da veia adrenal e biópsia. A hemorragia adrenal intratumoral aguda é mais comumente observada no feocromocitoma, mas também foi descrita em mielolipomas, lesões metastáticas, carcinomas adrenocorticais, adenomas e hemangiomas^(8,12). Calcificação sugestiva de hemorragia anterior foi observada em 26% dos mielolipomas em um estudo anterior⁽¹³⁾, mas esses tumores raramente apresentam hemorragia clinicamente evidente⁽⁸⁾.

As características clínicas não são específicas e incluem dor abdominal, náuseas, vômitos, hipotensão ou hipertensão, febre baixa, agitação e diminuição do hematócrito⁽¹⁴⁾. Exames laboratoriais são de utilidade limitada na avaliação das hemorragias adrenais, uma vez que apenas sangramentos de grande volume poderão causar queda no nível de hemoglobina/hematócrito e somente grandes hemorragias bilaterais irão comprometer a função adrenal de modo a evoluir para insuficiência da glândula. Dessa forma, os exames de imagem exercem papel fundamental no diagnóstico e, consequentemente, no manejo adequado dos pacientes⁽¹⁵⁾.

Atualmente, com o aumento da utilização dos métodos seccionais de imagem, a maioria das massas adrenais é detectada incidentalmente em exames realizados por outras indicações. Os adenomas não funcionantes constituem a maioria das formações adrenais descobertas incidentalmente. Porém, a glândula suprarrenal é também sede comum de metástases e, menos frequentemente, de tumores primários⁽¹⁶⁾, além das hemorragias. A diferenciação entre lesões potencialmente malignas e benignas é de fundamental importância, uma vez que metástases para as glândulas suprarrenais são comuns⁽¹⁷⁾, e vários estudos estão sendo desenvolvidos nesse sentido^(18–21). A hemorragia adrenal é rara, porém, apresenta consequências potencialmente fatais, principalmente se não for diagnosticada rapidamente. Portanto, o radiologista precisa estar familiarizado com as principais características dos exames de imagem.

Os achados de imagem das hemorragias adrenais são diversos⁽¹⁰⁾ e variam de acordo com o intervalo entre o sangramento e a realização do exame. Vários padrões foram descritos, incluindo massas sólidas homogêneas e heterogêneas, massas com densidade central de líquido e infiltração retroperitonial⁽²¹⁾. Embora alguns desses padrões sejam diagnósticos de hemorragia adrenal, a aparência de massa sólida pode ser confundida com uma neoplasia adrenal, particularmente num cenário em que exames prévios não estão disponíveis para comparação⁽¹⁵⁾. Uma massa sem realce, calcificada, um pseudocisto hemorrágico ou uma atrofia da glândula adrenal podem ser vistos na fase crônica da hemorragia, e a resolução completa não é incomum⁽¹⁰⁾.

A hemorragia aguda é caracterizada pela evolução de uma massa hipoatenuante ou de atenuação heterogênea, sem realce após infusão de contraste, em uma ou ambas as glândulas adrenais. A preservação do realce adrenal normal pode ser observada e frequentemente tem distribuição periférica^(9,22). Outras características que podem ser observadas na hemorragia adrenal aguda incluem infiltrado periadrenal, extravasamento ativo com sangramento retroperitonial e manutenção do formato adrenal normal⁽⁸⁾.

TC sem contraste pode ser realizada quando há suspeita clínica de hemorragia adrenal ou quando há alguma contraindicação à administração de contraste intravenoso, podendo mostrar aumento do volume adrenal com atenuação maior que a do líquido, além de infiltrado periadrenal⁽⁸⁾.

O sangramento frequentemente é contínuo até que a glândula se expanda além da sua configuração normal, formando um hematoma redondo ou oval ao redor da glândula. O tamanho dos hematomas varia de alguns centímetros a mais de 10 cm. Um hematoma é caracterizado na TC como uma massa circular sem realce, com atenuação maior do que os líquidos. Ocasionalmente, o extravasamento de contraste durante uma angiografia, cateterização venosa ou a infusão prévia para cistografia resulta em aparência parecida com hemorragia adrenal aguda, mas a correlação com dados clínicos pode ajudar na distinção. Doenças granulomatosas antigas, como tuberculose e histoplasmose, podem apresentar manifestações de imagem semelhantes às da hemorragia adrenal^(8,12).

Quando há suspeita de doença adrenal em paciente com hemorragia retroperitonial, deve ser realizado monitoramento hemodinâmico, preferencialmente em uma unidade de terapia intensiva⁽²³⁾. Em pacientes com sangramento ativo, a embolização angiográfica é uma ferramenta valiosa para se alcançar a hemostasia. Se após a embolização o paciente se mantiver hemodinamicamente estável e assintomático, a exploração cirúrgica imediata deve ser evitada. Todavia, caso ocorra deterioração do quadro, a exploração cirúrgica passa a ser uma opção⁽²³⁾.


CONCLUSÃO

A hemorragia adrenal é uma entidade clínica rara, com consequências potencialmente fatais devido a insuficiência adrenal aguda. O diagnóstico precoce da insuficiência adrenal aguda é crucial para permitir a terapia adequada em tempo hábil.

Pode ser útil reconhecer achados na TC como indicadores de hemorragia adrenal, entre eles, uma massa de atenuação variando de 45 a 65 UH, que altera a anatomia habitual da glândula, sem realce nas fases contrastadas. No entanto, dadas as limitações da nossa amostra de seis pacientes, outros estudos prospectivos seriam úteis para validar essas observações.


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1. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; a. https://orcid.org/0000-0002-2106-1211
2. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; b. https://orcid.org/0000-0001-5930-1383
3. Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil. 3. MS Diagnósticos Médicos, Campo Grande, MS, Brasil; c. https://orcid.org/0000-0002-6126-2309
4. MS Diagnósticos Médicos, Campo Grande, MS, Brasil; d. https://orcid.org/0000-0002-5475-8787
5. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; e. https://orcid.org/0000-0002-9798-221X
6. Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil; f. https://orcid.org/0000-0002-3596-3419
7. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HUMAP-UFMS), Campo Grande, MS, Brasil; g. https://orcid.org/0000-0003-0006-3725


Correspondência:
Dr. Thiago Franchi Nunes
Avenida Senador Filinto Muller, 355, Vila Ipiranga
Campo Grande, MS, Brasil, 79080-190
E-mail: thiagofranchinunes@gmail.com

Recebido para publicação em 16/3/2018
Aceito, após revisão, em 16/4/2018